冠心病合并急性心律失常的紧急处理

急性冠脉综合征合并

心律失常的处理邹蓉

中山大学附属博济医院急性冠脉综合征的概念

冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致一系列临床综合征

急性期发生率95~100%分类：缺血性心律失常&再灌注心律失常后果：增加心肌耗氧量，减少心搏出量，降低冠脉灌注，扩大梗死面积，诱发泵衰竭和猝死，院前死亡的主要原因严重心律失常症状出现最初4hGazmuriRJ,etal.Circulation.2007Nov20;116(21):2501-12

急性冠脉综合征心律失常急性冠脉综合征合并心律失常有研究表明:AMI在24小时内,大约90%有心律失常大约25%有传导障碍AMI在第一小时内,VF发生率为4.5%

EmergeMedClinNorthAm.2005;23(4)ACS心律失常机制自主神经影响急性缺血缺氧Arrhythmias代谢产物作用再灌注损伤心腔壁张力改变ACS心律失常类型

室性心律失常

室早、加速性室性自主心律、室速、室颤等

室上性心律失常

窦性心动过速、房颤/房扑、

阵发性室上性心动过速、加速性交界性心动过速等

缓慢性心律失常&传导障碍

窦性心动过缓、交界性心动过缓、房室传导阻滞、

室内传导阻滞等

ACS室性心律失常的治疗室性早搏

观察治疗:β受体阻滞剂频发多源 不推荐使用其他抗心律失常药物(总死亡率)加速性室性自主心率AMI前2天约20%患者出现常见于再灌注后治疗:仅在血流动力学不稳定情况下阿托品或临时心房起搏WilsonSR,SciricaBM,BraunwaldE,etal.JACC.2009;53(17):1510-6

ACS室性心律失常治疗非持续性室速

(NSVT)AMI前24h<24h:不增加死亡率;>24h:死亡率潜在诱因：低血钾治疗:纠正K+&Mg2+

不平衡室性心动过速

(VT)MI后48h内持续性VT：住院期间死亡率治疗:单形性VT:同步复律&多形性

VT：非同步复律需长期使用抗心律失常药物室颤:MI后早期约5%患者立即非同步电复律&β受体阻滞剂，胺碘酮等WilsonSR,SciricaBM,BraunwaldE,etal.JACC.2009;53(17):1510-6难治疗的多形性室速强化抗缺血、抗交感治疗，包括BB、IABP、急诊PCI补血钾超过4.0mmoL/L、血镁超过0.8mmoL/L如果有长QTc或心率低于60bpm，给予快速临时起搏尖端扭转型室速电复律伴QT间期延长异丙肾上腺素临时起搏。目标心率100bpm补钾、镁胺碘酮不伴QT间期延长室颤原发性室颤多发于心梗4小时内继发性室颤有严重心衰和心源性休克晚发室颤心梗48小时后的室颤室颤/无脉搏室速处理程序室颤/无脉搏室速处理程序心律失常风暴定义电风暴：24h内心律失常发作≥三次(室性心律失常风暴如室速或室颤)在二级预防试验中显示电风暴发生率10-20％

Europace2005:7:184-192HeartRhythm2007:4:1395-1402室性心律失常风暴可能原因心律失常基质(缺血、通道病、低K+、结构异常等)高交感活性(交感风暴)高交感活性在电风暴中作用不论何种心律失常基质，电风暴中都有高交感活性参与

高交感活性诱发AMI、HF

高交感活性诱发通道疾病、低血钾、Ⅲ类AAD所致电风暴，因此电风暴又称交感风暴高交感活性促发电风暴机制加重病态心肌复极离散加重细胞外钾转移，造成低钾反应，加重复极离散

增加ICa-L和细胞内钙超载,诱发触发活性ACS所致电风暴STEMIVT/VF发生率10％，NSTEMIVT/VF发生率2％，

电风暴发生在AMI48h内

急性心梗合并室性心律失常风暴20%的急性心肌梗死患者可能有室性心律失常，其死亡率很高，如同时合并有心功能不全，则死亡率更高。但近20年急性心肌梗死患者住院和远期生存率明显改善，死亡率大大地降低：

急性心梗合并室性心律失常风暴非持续性室性心动过速(nSVT)

AMI患者易发生nSVT(6-40%)，发病后24-48h内不增加猝死的死亡率，有报道3年的总死亡率在有nSVT患者和无nSVT患者中分别为33%和15%；前壁和下壁AMI的发生率相当

急性心梗合并室性心律失常风暴持续性室性心动过速

AMI后48h内发生率较低，多见于广泛前壁心梗单形性VT在AMI中发生率为0.3-2.8%,头48h内发生者在以后的随访中常有复发；在慢性CHD中十分常见，梗死后1年发生率可达3-5%伴心功能不全者(室壁瘤)发生率更高多形性VT多见于ACS和再灌注损伤，少数有报道可见于冠状动脉痉挛，有时可表现为TDP急性心梗合并室性心律失常风暴心室扑动和心室颤动(VF)CCU监护中4-8%的AMI患者可出现VF，在前壁和下壁AMI患者发生率相当，但在非Q波患者中罕见，60%发生在AMI4h内，80%发生在发病12h内；继发性VF多伴发在左心衰和心源性休克患者中A：心梗前心电图；B：心梗后两天心电图；C：心梗后第二天心电图显示RBBB；D：心梗后出现室性心律失常风暴冠脉痉挛致室性心律失常风暴发生在冠脉正常、轻度或重度狭窄的冠脉痉挛可致室性心律失常风暴：室性心律失常多数为VF室性心律失常少数为多形性室速或建立在AV-B基础上的TdP冠脉痉挛极少导致单形性室速冠脉痉挛致室性心律失常风暴

长间歇依赖性TDP室性心律失常风暴的治疗立即电复律或电除颤首选β阻滞剂只要没有β阻滞剂禁忌症，电风暴首选β阻滞剂治疗急性期静注艾司洛尔0.5mg/kg/1min静注，0.05-0.2mg/kg/min静滴，或美托洛尔2.5-5mg/2min静注β受体阻滞剂不能控制者加用胺碘酮静脉给BB是多形性室速风暴最有效的治疗次选胺碘酮，用于不能应用β受体阻滞剂者(如低排、心衰)，胺碘酮150mg静注，可重复多次，直到VT/VF控制室性心律失常风暴的治疗电风暴远期治疗无论ICD植入或未植入者，多数采用β阻滞剂与胺碘酮联合治疗也有试用消融治疗尽可能从病因着手电风暴者都应补钾、补镁

血钾应维持在4.5mM/L

血镁即使正常者，补镁也能获得好反应胸交感N截除重建冠脉血运室壁瘤切除室性心律失常风暴的治疗缺血性心脏病室速推荐使用的药物：胺碘酮

索他洛尔

-blocker联合治疗：amiodaron+

-blocker不推荐使用Ic类抗心律失常药ICD最为有效

冠脉痉挛致室性心律失常风暴治疗主要治疗是针对冠状动脉痉挛本身非二氢吡啶类钙拮抗剂：合心爽---最大耐受剂量硝酸脂类药物针对室性心律失常治疗电复律或抗心律失常药物针对冠状动脉病变的治疗心肺复苏时——对于快速心律失常性心脏猝死，在复苏的同时经静脉应用抗心律失常药，目前主张首选胺碘酮。利多卡因仍可使用，但效果不如胺碘酮确切。电复律虽然有效，但对屡除屡发者静脉用胺碘酮尤为重要。预防室颤再发BB，纠正低钾低镁血运重建的作用血运重建对于陈旧性心梗伴持续性单形性室速无效血运重建对心功能正常、无心梗史、由于心肌缺血导致室颤的存活患者有效由于急性心肌缺血导致的再发多形性室速，给予血运重建、BB、胺碘酮β-阻滞剂的使用方法静脉β受体阻滞剂的优势 －起效快 －疗效明确 －半衰期短 －获得较完全的β受体阻滞作用注意副作用β-阻滞剂的使用方法艾司洛尔负荷量给0.5mg/kg·min+5%GS静脉注射1分钟，然后0.05mg/kg·min静脉维持，5分钟以0.05mg/kg·min增加最大0.3mg/kg·min.半衰期9分钟。心律失常控制后可改为美托洛尔美托洛尔5mg葡萄糖稀释后注射5-10分钟，10分钟后再给5mg。6小时后口服维持。胺碘酮的药理与电生理作用抑制窦房结和房室结的自律性减慢房室结和旁路的传导，延长有效不应期延长QT间期，但很少引发TDP(＜1%)以钾通道阻滞为主的III类药物，同时具有弱的I、II、IV类药物的作用胺碘酮的用法与剂量个体差异大，没有明确统一的使用剂量静脉给药：选中心静脉、必须给负荷量、最好不超过3-4天。周围静脉给药浓度应＜2mg/ml心肺复苏：静脉注射300mg(5mg/kg)+5%GS10ml，10分钟后减半重复，然后静脉维持，＜2.2g/第一个24h持续性室速：150mg(5mg/kg)+5%GS10ml,静脉注射10分钟，10分钟后重复，然后静脉维持静脉维持：第一个24h给予1mg