成人心肺复苏研究进展

成人心肺复苏研究进展东莞市第五人民医院急诊科陈昌卫2015年3月22日内容一、院外心脏骤停（OHCA）患者：单纯胸外按压ｖｓ胸外按压＋通气二、院外心脏骤停（OHCA）患者：机械CPRｖｓ徒手CPR三、院外心脏骤停（OHCA）患者：高级气道ｖｓ面罩四、药物治疗进展五、轻度治疗性低温（ＭＴＨ）对ＣＡ的影响一、

院外心脏骤停(OHCA)患者：

单纯胸外按压

ｖｓ

胸外按压＋通气?

一项前瞻性的随机对照研究比较了非医疗人员对ＣＡ目击者进行电话指导下开展单纯按压CPR与按压＋通气CPR比较。结果发现两组30d的生存率相似，提示非医疗人员进行CPR，单纯按压与按压＋通气策略对患者预后影响差异无统计学意义。

院外心跳骤停采取单纯胸外按压复苏还是标准复苏？《新英格兰医学杂志》，2010年363期

一项来自美国亚利桑那州的前瞻性观察性队列研究:18岁以上OHCA患者4415例

研究发现：在出院生存率方面，与传统CPR比较，单纯按压CPR（COCPR)在出院生存率方面有显著优势.

旁观者单纯徒手胸外按压对院外心跳骤停生存率的影响。《美国医学会期刊》，2010年304期日本的一项注册研究:被目击的ＣＡ患者173565例发现：无论总体CPR的人群，还是心源性ＣＡ亚组，COCPR组的ＣＡ后30d的神经系统结局均显著优于传统CPR组。两个随机对照试验DART和TENGO的结果提示，电话指导非医疗人员行ＣＰＲ，单纯胸外按压较通气＋按压在患者长期存活率方面具有优势。

在采取按压通气比30:2的时期对旁观者实施单纯徒手心肺复苏的研究。《循环杂志》，2013年77期，

与标准心肺复苏比较，单纯胸外按压可提高长期生存率。《循环杂志》，2013年127期以上证据表明，单纯胸外按压在OHCA患者存活率优于传统ＣＰＲ，强烈提示对OHCA患者仅实施单纯按压。适用于非医疗专业人员，普及公众CPR培训可行。二、院外心脏骤停(OHCA)患者

机械ＣＰＲｖｓ徒手ＣＰＲ

?不间断地胸外按压是OHCA患者CPR能否成功的关键。机械按压设备能保证不间断胸外按压。以往针对机械按压CPR与徒手CPR比较的研究结果存在争议ＬＩＮＣ研究方法：将OHCA患者分为机械CPR组（LUCAS组）和传统徒手CPR组，允许LUCAS组患者在机械CPR设备按压过程中进行除颤，结果：两组在ROSC4h后生存率以及６个月时的神经系统结局差异均无统计学意义。LUCAS在OHCA患者抢救中相对徒手CPR并未显示出优势。

随机临床研究比较院外心跳骤停时机械按压联合自主除颤与传统复苏的效果。《美国医学会杂志》，2014年311期Rubertsson在欧洲多国对2008-2013年间院外CA采取LUCAS与传统CPR方法比较发现：4小时存活情况存活出ICU存活出院1、6个月神经功能完好存活情况机械CPR并不能明显改善复苏预后！RubertssonS,LindgrenE,SmekalD,etal.Mechanicalchestcompressionsandsimultaneousdefibrillationvsconventionalcardiopulmonaryresuscitationinout-of-hospitalcardiacarrest:theLINCrandomizedtrial.JAMA.2014Jan1;311(1):53-61.Jennings于2006-2010年间对66例使用AutoPluse及220例传统CPR的临床对比中发现：存活入院存活出院入院生存率、出院生存率均无统计学差异！JenningsPA,HarrissL,BernardS,etal.AnautomatedCPRdevicecomparedwithstandardchestcompressionsforout-of-hospitalresuscitation.BMCEmergMed.2012Jun26;12:8.目前，机械CPR设备在OHCA或IHCA患者的生存率和神经系统结局方面是否具有优势尚不明确

无证据支持或反对使用机械CPR装置取代徒手CPR！但一些特殊场合，如在救护车、楼道等转运途中、冠脉介入室、器官捐献手术前的维持阶段等，已被推荐使用！

三、院外心脏骤停(OHCA)患者

高级气道ｖｓ

面罩？2010版指南建议，IHCA患者建立安全气道后进行不间断按压。但高级气道建立过程中可能出现相关并发症及按压延迟，从而影响预后。一项小型前瞻性观察研究显示，建立高级气道（气管插管ＥＴ或喉罩ＬＭＡ）可改善血流，减少无血流时间，而单纯球囊面罩ＢＶＭ则不能

气道管理对复苏质量的影响：一项对心跳骤停患者的观察性研究。《复苏杂志》，2014年85期，设计：一项日本的大规模前瞻性研究:纳入649359例接受医疗人员治疗并送往医疗机构的OHCA患者.方法：分别接受单纯球囊面罩(BVM)或高级气道管理（ＥＴ或声门上气道）。结果：高级气道管理在神经系统结局方面显著劣于球囊面罩。气管插管和声门上气道均有可能降低较好神经系统结局，从而证实，高级气道管理在院前OHCA患者急救中的作用劣于球囊面罩。

院前心跳骤停患者实施高级气道管理对神经功能及生存预后的影响。《复苏杂志》2013年309期，一项纳入17项研究共388878例OHCA患者的mate分析也发现:

高级气道干预措施与较低的长期生存率相关，但并不影响短期生存率。而与基本气道干预措施比较，声门上气道和气管插管的短期和长期生存率均较低.

高级气道管理能否改善成人心跳骤停患者的预后？《急诊医学年刊》，2014年64期，目前，多数研究提示，院前气管插管与较差的神经系统结局相关，有的研究还发现院前气管插管与患者死亡风险增高相关。声门上气道亦未发现显著优势。提示院前建立任何形式的高级气道的均可能是有害的。四、药物治疗进展（一）、肾上腺素：用？不用？（二）、肾上腺素ｖｓ血管加压素糖皮质激素肾上腺素（ＶＳＥ）？（一）、肾上腺素：用？不用？肾上腺素一直是ＣＰＲ首选药物。近年来却受到质疑。有研究显示，肾上腺素应用本身就是预后较差的独立危险因素。

瑞典院外心跳骤停患者给予肾上腺素或气管插管会降低生存率。《复苏杂志》，2002年54期也有研究显示，ＣＡ后３０ｄ较好的神经系统结局方面，肾上腺素仅能改善短期生存率，不能改善出院生存率，远期生存率及ＣＰＲ质量院外心跳骤停患者静脉药物使用的一项随机临床研究。《美国医学会杂志》。2009年302期，Hagihara研究Hagihara进行的一项大型的非随机观察性倾向分析，共纳入４１７１８８例ＯＨＣＡ患者。主要终点包括：入院前ＲＯＳＣ，ＣＡ后１个月存活，ＣＰＣ１～２分存活，总体状态评分ＯＰＣ２分以下存活。结果发现：院前肾上腺素治疗可显著提高入院时ＲＯＳＣ率，但在ＣＡ后１个月存活率、ＣＰＣ１～２分存活、ＯＰＣ２分以下存活等方面劣于无肾上腺素组，提示：院前肾上腺素可以改善早期结局，却对长期预后有害

院外心跳骤停患者使用肾上腺素对存活影响的研究。《美国医学会杂志》，2012年307期Hagihara回顾分析日本2005-2008年间41.7万例院前使用肾上腺素的病例发现：ROSC1个月生存率神经功能完好院前使用肾上腺素可以提高ROSC比例，但会降低1月生存率及神经功能HagiharaA,HasegawaM,AbeT,etal.Prehospitalepinephrineuseandsurvivalamongpatientswithout-of-hospitalcardiacarrest.JAMA.2012Mar21;307(11):1161-8.另外一项来自日本的倾向性匹配对照的回顾性研究发现：1、院前肾上腺素与较高的总体存活率相关，2、VF/VT患者中是否给予肾上腺素对患者神经系统完整存活无显著影响；3、非VF/VT患者院前肾上腺素可显著提高总体存活率和神经系统完整存活率。

倾向性配对对照回顾性队列研究：评估日本院前心跳骤停患者使用肾上腺素的情况。《英国医学杂志》，2013年347期，Donnino等使用复苏指南数据库，对570家医院的119978例成年IHCA患者的资料进行分析发现:生存率、持续ROSC、24h存活率、出院时较好的神经系统状态等指标均随时间延长而逐步降低。提示：非除颤心律的IHCA患者，肾上腺素的给药时间可能是影响预后的关键因素，早期肾上腺素治疗可以改善患者的ROSC，生存率以及神经系统表现。

回顾性分析院内心跳骤停资料：对不可除颤心律患者给予肾上腺素时间及预后的影响。《英国医学杂志》，2014年348期（二）肾上腺素ｖｓ血管加压素糖皮质激素肾上腺素（ＶＳＥ）？联合用药是近年来ＣＰＲ药物治疗领域的重要进展layek等对１０项ＲＣＴ中的6120例CPR患者进行了mate分析显示:肾上腺素联合血管加压素治疗可显著改善ＩＨＣＡ患者预后。另一项单中心的ＲＣＴ研究显示,CPR期间肾上腺素联合血管升压素，ROSC后加用糖皮质激素治疗，患者的总体生存率和出院率高于单用肾上腺素的患者。血管加压素＋糖皮质激素＋肾上腺素（ＶＳＥ）联合治疗的ROSC比例和复苏后全身炎症反应综合征缓解率高于单纯肾上腺素组，器官损伤率则低于肾上腺素组

荟萃分析：成人心跳骤停患者使用血管加压素的效果。《复苏杂志》，2014年85期。

血管加压素、肾上腺素与皮质激素在心跳骤停中的应用。《内科学文献》，2009年169期，希腊雅典的多中心，随机双盲安慰剂平行对照研究:纳入268例经过筛选的根据指