二月份护理文件的书写规范

护理文件书写

程艳梅护理文件包括体温单医嘱单护理记录单

危重患者护理记录单

一般患者护理记录单手术护理单

手术护理记录单手术物品清点记录单

护理文件书写基本要求用笔颜色要求书写内容要求

使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文避免使用自编缩略语、俗语、习语等文字工整、字迹清晰、表达准确、语句顺畅、标点正确文字要求修改要求在书写过程中，出现错字时，用红色笔在错字上划双横直线，在其后或上方正确书写，并签修改者全名不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹体温单体温单为表格式主要由护士记录用于连续记录病人在住院期间的体温、脉搏、呼吸及其他情况体温单排列在病历的最前面楣栏病人姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号入院日期，格式为年－月－日，例如：2007-5-1要求：填写真实、完整、准确、不空项住院第一日填写格式为年－月－日(例如:2007-7-1)其余6天，只填写日期新加页填写月－日遇到新的年度,填写年－月－日日期栏手术后日数手术当日用红笔在相应时间内填写手术(不写时间),术后第一至十日有手术日数记录如在10天内又做手术,则第二次手术日数字在上,第一次手术日写在下。例：第一次手术7天又做第二次手术即写作：1/8、2/9、3/10、……直至第二次手术的第10天止T、P、R描记区42℃～40℃之间的填写内容（用红签字笔填写）在相应时间内,纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、生产、请假、呼吸心跳停止等除手术及请假不写时间，其他均应写出相应时间,竖波折号占两个小格体重、血压及身高写法体重及血压：入院时测量，转抄在当日格内。每周至少有一次血压及体重，并遵医嘱测试和填写。入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“平车”及“卧床”表示，单位用mmHg、kg身高根据病情需要时测量，cm患者请假后体温单的表示方法原则上患者住院后不得请假,特殊情况需患者本人写请假条，主管医生同意并签字，护士妥善保存护士在体温单相应的时间段注“请假”，如超过24小时未归，每日在2pm处注“请假”，直至返院，注“返院”于相应时间段内若返院在2pm以后，要测当日的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单上请假前，返院后所测的体温、脉搏、呼吸不必连线医嘱单书写要求护士准确记录处理医嘱的时间，精确到分钟处理医嘱护士在医嘱单规定位置签署全名患者出院、死亡、手术或转科时，医嘱全部停止护理记录

书写要求常见的问题影响记录真实性的问题：

编造数据、涂改内容或提前记录影响记录准确性的问题：

出入量记录及计算有误书写笔误医生护士记录不统一书写水平的问题：关键点反应不详细、不及时或无记录不使用医学用语，自造用语文字描述不准确记录流水帐记录内容与医嘱不一致

记录内容超出范围常见的问题书写不规范的问题：错字、别字、漏字字迹潦草、无法辨认或涂改不规范缩写：继观、慢扁、化扁替别人签名资料不完整的问题：

缺项记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人）常见的问题护理记录危重患者护理记录单一般患者护理记录单危重患者护理记录危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录者：

护士记录对象：危重患者记录时间：住院危重期间记录内容