NCCN2010年指南更新要点及用药选择

NCCN2010年指南更新要点及用药选择NCCN成人癌痛临床实践指南目录癌痛综合征的其他干预措施阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持阿片类药物副作用的处理神经病理性疼痛的辅助镇痛药物社会心理支持 患者与家属宣教 非药物治疗非甾体类抗炎药(NSAID)和对乙酰氨基酚改善疼痛处理的专科会诊介入治疗策略 全面筛查和评估未使用过阿片类药物患者的疼痛处理未使用过阿片类药物的患者初始应用短效阿片类药物阿片类药物耐受患者的疼痛处理阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗持续监护疼痛强度评分临床操作相关的疼痛与焦虑全面疼痛评估NCCN20102010

NCCN成人癌痛临床实践指南评估滴定给药途径快速止痛耐受治疗合理选药阿片转换特殊疼痛维持治疗癌痛的筛查和评估增写“无论患者疼痛程度如何，都应进行心理评估和患者及亲属宣教”强调心理支持、患者及亲属宣教在癌痛治疗中的重要性12评估不仅包括性质、程度，还包括患者对止痛治疗的预期和目标，对舒适度的要求和功能要求为全面掌握程度，评估时不仅要了解患者就诊时的疼痛程度，还应询问过疼痛去24小时中的一般疼痛程度以及最重程度

即使疼痛满意控制，治疗后疼痛程度降至0-3分，也要进行再评估，主要目的为减轻治疗相关副作用疼痛程度评估时要重视语言、文化对评估结果的影响，确保医患之间能有效沟通、确保准确掌握患者的疼痛程度345癌痛的评估更重视患者的感受与需求2010

NCCN指南更新：癌痛评估应按时、按需增加剂量，剂量增加的幅度与疼痛强度相关麻醉药品临床使用与规范化管理培训(卫生部培训教材)NCCN2007疼痛强度考虑剂量增加7-104-62-350-100%25-50%25%如何正确增加奥施康定剂量？(增加百分之几？)爆发痛的治疗应给予短效阿片药物治疗；剂量选择：一般为日剂量的10-20%或1/6;药物选择：常用口服即释吗啡

国内治疗爆发痛常见的问题：缺乏病因评估多采用有创途径剂量不合理药物、剂型单一短效阿片药物滴定RegularopioiddoseFrequencyofdoseBreakthroughdoseFrequencyofBTepisodesTotalopioidDosein24hrsNewtitrateddose10mgmorphine(immediaterelease)Fourhourly10mgmorphine3timesdaily10x6+10x3=90mg15mgq4h15mgforBT2005版NCCN指南阿片滴定方法SIGN2008版短效阿片药物滴定方法

我国适合的滴定方法和策略单一药物镇痛原则即释羟考酮(非复方制剂)作为一种高效阿片类镇痛药具有独特的药代动力学优点：口服生物利用度高、清除半衰期短滴定合适后，给予长效羟考酮制剂(奥施康定)维持控释吗啡滴定控释吗啡滴定适应症：非严重性疼痛依从性差或门诊患者剂量确定成人，规律口服弱阿片类药物疼痛不控：30mg老年人，虚弱患者：10mg《牛津临床姑息治疗手册》评估、滴定、再评估对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的2010

NCCN成人癌痛临床实践指南评估滴定给药途径快速止痛耐受治疗合理选药阿片转换特殊疼痛维持治疗关于给药途径的选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服奥施康定®2010

NCCN指南更新：给药途径原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径与口服或透皮贴剂相比，静脉或皮下持续给药能较快达到有效止痛所需的血药浓度1234口服途径仍是最常用的给药途径首选口服途径给药，除非需要采用更快起效的给药途径控制疼痛，或出现口服不能耐受的副作用静脉给药的达峰时间为15分钟，口服为60分钟坚持口服首选原则有效不换药坚持使用奥施康定®片，显著提高患者生存质量1823例患者应用奥施康定®片治疗中至重度癌痛不良反应小，且随时间减少(除便秘外)；无呼吸抑制及“成瘾”的发生YuSY,etal.Oncology.2008,74(suppl1):46-51.奥施康定®大剂量服用，耐受性依然良好FabioFerrarese,etal.TherapeuticsandClinicalRiskManagement.2008;4(4):665-71.一项持续3个月对意大利227例癌痛或非癌痛患者的前瞻性、多中心研究奥施康定®大剂量(平均221.84mg/天)可快速控制其它药物未能有效治疗的中重度疼痛；39.64%的患者发生便秘、恶心和呕吐不良反应，且在治疗1周后逐渐消失2010

NCCN成人癌痛临床实践指南评估滴定给药途径快速止痛耐受治疗合理选药阿片转换特殊疼痛维持治疗奥施康定®片——独特AcroContin®控释技术羟考酮ACROCONTIN®技术奥施康定®快速起效持续起效38%药物即释62%药物控释双相释放模拟图AcroContin®控释技术——

血药浓度特点及优势ACROCONTIN®技术使血药浓度独具优势：达峰迅速、药效持久即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度持续平稳

MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.即释型药物普通控释型药物奥施康定®(含ACROCONTIN®技术)血药浓度奥施康定®片——可满足快速与持续镇痛的双重需要2006年中国1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究2006年中国奥施康定上市后临床研究近89.1%的患者首次用药起效时间在1小时之内13.253.689.199.6020406080100120＜30分钟30～45分钟45～60分钟＞60分钟百分比(%)患者比例%2010

NCCN成人癌痛临床实践指南评估滴定给药途径快速止痛耐受治疗合理选药阿片转换特殊疼痛维持治疗慢性疼痛和不充分镇痛慢性疼痛是一种疾病，而不是急性疼痛的延续由慢性疼痛或者由于不充分镇痛造成的持续性的疼痛不仅可以导致抑郁或者精神障碍，甚至可以使人的躯体发生永久性的损毁由于重复性疼痛的刺激会造成神经系统的持续性重塑(Neuroplasticity)阿片类药物的维持治疗原则最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛短效更换为长效以控制慢性持续性疼痛给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗可增加缓释阿片类药物的剂量持续性疼痛持续使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束时无法缓解疼痛止痛剂量稳定时缓释阿片类药物无法缓解的疼痛控缓释阿片维持治疗一般原则增加按时及按需给药的剂量(爆发痛的剂量)，必要时停用复合剂型使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用药物的总剂量计算增量药物转换的原则：止痛效果差；不能耐受的副作用患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑减量25%，再评估止痛效果5个半衰期内达到稳态123456控缓释阿片维持治疗国内阿片药物维持治疗常见问题

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副作用及晚期患者合并症状控制经验不足

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药物转换比较随意，转换剂量不准确

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同时使用两类阿片药物

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剂量调整过于谨慎或盲目追求大剂量2010年NCCN指南更新：副作用和合并症的防治

新增肠梗阻的治疗原则，重视肠梗阻的诊治1234综合分析治疗期间出现的副作用甲基那曲酮适应证：进展期肿瘤患者如出现阿片治疗相关性便秘，常规治疗效果不佳时，可使用甲基那曲酮不能耐受外周给药的副作用时，可通过介入手段进行治疗(需在评估患者病情后才能选用)便秘晚期肿瘤患者便秘的特点：不可耐受积极防治药物与非药物治疗手段相结合掌握常用药物的特点治疗应有针对性

便秘的防治药物分类分类代表药物刺激性泻剂比沙可啶

蒽醌类酚酞矿物油大便软化剂多库酯钠聚乙二醇乳果糖氢氧化镁山梨醇甘露醇中药麻仁大黄芒硝芦荟蕃泻叶复合制剂ColoxylwithSenna多库酯钠丹蒽醌胶囊车前番泻颗粒关于甲基纳曲酮第一个阿片受体外周拮抗剂起效快，给药数分钟后起效疗效比刺激性泻剂和软化剂好多种剂型，多种给药途径，起效途径不唯一恶性肠梗阻的药物治疗首选给药途径给予恰当的镇痛治疗根据梗阻程度选择止吐药物抑制胃肠消化液分泌的药物使用糖皮质激素的作用及疗效避免使用的药物恶性肠梗阻治疗策略评估病因及预期生存，区别对待评估手术、支架或内镜下治疗的利弊合理选择药物治疗尽量避免胃肠减压关注药物副作用及相互作用呼吸抑制谨慎使用解救药物如果出现呼吸异常或急性意识障碍， 考虑给予纳洛酮奥施康定®不良反应的特点

可以预见

常见不良反应(>5%)

主要发生在用药初期：暂时性或可耐受在长期维持治疗时， 许多不良反应发生率随时间延长有降低或消失的趋势，或出现某种程度的耐受

便秘、恶心嗜睡、眩晕呕吐、瘙痒头痛、口干出汗和无力奥施康定®不良反应可耐受MartinE.Hale,etal.TheClinicalJournalofPain.1999;15(3):179-83.双盲、交叉、对照研究：奥施康定®治疗57例慢性中重度腰背痛患者的不良反应结果423234291538136360153045恶心嗜睡便秘滴定阶段(n=57)第一阶段(n=47)第二阶段(n