临床常见心脏疾病心电图诊断速成教程

陕西中医学院诊断学教研室探索发现2003.10.第一稿2004.08.第二稿2005.10.第三稿2006.09.第四稿心电图诊断(二)1常见异常心电图

心房与心室肥大

心肌梗死

冠状动脉供血不足

心律失常

21.心房肥大（AtrialHypertrophy）（1）右房肥大（2）左房肥大（3）双房肥大2.心室肥大（VentricularHypertrophy）（1）左室肥大（2）右室肥大（3）双室肥大一、心房与心室肥大3

1.心肌纤维增粗、截面积增大，由心肌除极所产生的心电电压升高。

2.心室壁增厚，心室腔扩张以及由心肌细胞变性所致传导功能低下，使心肌激动的总时程延长。

3.心肌增厚、劳损以及相对性供血不足所致心肌复极顺序发生改变。

诊断心房、心室肥大，需结合临床资料及其他检查结果综合分析。

41、心房肥大示意图5（1）右房肥大①P波电压≥0.25mV，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联清楚——高尖P——“肺型P波”②P波时间正常6*右房肥大*

7（2）左房肥大①P波增宽≥0.12秒，在Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL导联清楚。P波多呈双峰型，第2峰常较第1峰大，峰距＞0.04秒；——宽大P——“二尖瓣型P波”②V1导联呈双向波，终末负向部分明显增宽Ptfv1≥∣-0.04mm*s∣

8*左房肥大*9（3）双房肥大兼有左心房及右心房双房肥大的特点

即：P波振幅≥0.25mV，增宽≥0.12sV1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常10双心房肥大11麦氏指数

P波/P-R段1.0-1.6右心房扩大＜1.0左心房扩大＞1.612心

脏

的

传

导

系

统13142、心室肥大示意图15（1）左心室肥大－1QRS波群电压的改变

①RV5或RV6≥2.5mVRV5+SV1≥4.0mV(F≥3.5mV)②RⅠ≥1.5mVRⅠ+SⅢ≥2.5mVRaVL≥1.2mV③RaVF≥2.0mVRⅡ＋RⅢ≥4.0mVQRS间期及R峰时间的变化QRS间期＞0.10秒V5或V6的R峰时间（VAT）＞0.05秒16左心室肥大－2ST-T改变——继发改变，或劳损V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移≥0.05mVT波低平、双向或倒置TV5或TV6低于同导联中R波电压的1/10V1导联ST段上移，T波多高耸或直立电轴及转位常电轴左偏，大多在-10º以上逆钟转向1718*左心室肥大－1*19*左心室肥大－2*20（2）右室肥厚-1QRS波群电压的改变RV1≥1.0mV；RV1+SV5≥1.2mV；V1呈qR形RaVR≥0.5mV；aVR导联R/S＞1V1R/S＞1，V5R/S＜1显著顺钟向转位，V1至V4甚至V6均呈rS波形QRS间期及R峰时间的变化QRS间期多正常右室壁显著肥厚者，QRS间期＞0.10秒V1R峰时间（VAT）＞0.03秒21右室肥厚－2

ST-T改变V1～V3导联中ST段下移≥0.05mV，T波倒置Ⅱ、Ⅲ导联出现ST段下移及T波低平或倒置V5导联ST段上移及T波高耸直立

电轴偏转电轴右偏，大多在+90°以上顺钟转向2223*右室肥厚－1*24（3）双室肥大①相互抵消电压正常化仅有QRS稍宽，ST-T异常等非特异性改变②仅显示一侧心室肥大

多为左室肥大表现右室肥大很显著时也可仅示右室肥大③双室肥大同时显示既有左室高电压，又有右室高电压25

双心室肥大26二、心肌梗死典型临床表现持续胸痛＞30’大汗淋漓恶心呕吐面色苍白心律失常27心脏的血液供应：

冠状动脉分为左、右两支，分别起源于主动脉根部的左、右两侧。28右冠状动脉：发出后在肺动脉与右心耳之间延冠状沟右行→主要供应右房(窦房结、房室结)、右室，其后降支分布于后间壁心尖部。29左冠状动脉：发出后在肺动脉与左心耳之间延冠状沟走向前外方→分前降支和回旋支→前降支供血于前间隔、左心室前壁及心尖部。回旋支供应左心房、左室外下壁，其后又分出回旋下支供应左室后壁，其终末支与右冠脉的终未支相吻合。

左右冠状动脉有许多交通支。

30心肌梗死的ECG特征：坏死型改变－病理性Q波损伤型改变－ST段弓背上抬；缺血型改变－T波改变31心肌梗死的动物实验钳紧几分钟内，T波倒置。松钳后恢复直立。心肌无组织学改变。钳紧时间延长，ST抬高，呈单向曲线。松钳恢复。心肌仍无组织学改变。持续钳紧，R波变成QS形，松钳也不恢复。心肌有组织学坏死。32331.缺血型改变机理研究如缺血最早出现在心内膜下，相关导联上T波高尖

如缺血出现在心外膜下，相关导联上T波倒置另：缺血使心肌复极延长，QT间期延长34心肌梗死-缺血型ECG

352.损伤型改变的机理研究缺血时间延长，程度加重，相关导联出现ST段抬高36ST抬高机制的两种解释：A.损伤电流学说：B.除极受阻学说：373.坏死型改变的机理研究缺血近一步加重，心肌坏死，电活动丧失——异常Q波或QS波。（异常Q波：宽度＞0.04s，深度＞¼R)，38坏死型Q波或QS波发生机制A、正常心肌除极顺序B、心肌梗死除极顺序39心肌梗死的心电图基本图形40心肌梗死诊断要点：①确定有无心梗：症状、ECG、酶学检查②确定时期：病史、心电图波形特征③确定部位：特征性图形所在导联41心肌梗死分期1.早期（超急性期）：T波高耸，ST段上抬（数分钟～数小时）2.急性期：病理性Q波，ST段上抬，T波变化（数小时～数周）3.近期（亚急性期）：病理性Q波，ST段回到基线，T波变化（数周～数月）

4.陈旧期（愈合期）：病理性Q波，ST段回到基线，T波不再变化（3～6月后）

42急性心梗心电图演变143急性心梗心电图演变27：309：3012：0023：304d后44心肌梗死定位45心肌梗死的定位诊断前间壁：V1~V3前壁：V3~V5广泛前壁V1~V6后壁：V7~V9（V1~V2R波高耸）

下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF侧壁：Ⅰ、aVL、V5、V6高侧壁：Ⅰ、aVL

46例1：急性下壁心肌梗死

47例2：急性下壁

心梗48例3：陈旧性下壁心梗49例4：急性前间壁心肌梗死

50例5：广泛前壁及侧壁心肌梗死

51例6：广泛前壁、下壁心肌梗塞（近期）52例8：后壁心梗（V2V3高大T，V8V9ST段抬高）53注意力集中！54右心室梗死

多与左室下壁和后壁梗死合并存在。EKG：(1)V3R～V6R导联ST段升高及其特征演变，在V4R导联尤为重要。

(2)QRS波V1呈rS型，而V3R～V4R呈Q被或QS型，Q＞0.03秒，且Q≥1/3R。

(3)右束支传导阻滞、房性心律失常或伴有2度、3度房室传导阻滞、有10％～30％合并窦性心动过缓。55急性下壁和右室梗死56急性下壁和右室梗死57单纯右室梗死单纯右室梗死的发生率较低(2％～3％)。

原因：右室大部分接受右冠脉供血，但前壁一部分及前乳头肌接受左前降支供血；右室壁薄，心肌可从丰富的Thebsion静脉系统的氧合血中摄取氧；右室是一个低压系统，心肌耗氧量较低。心电图：

V3R～V6RST段抬高，出现病理性Q波。58心内膜下心肌梗死一、概述：含义：梗死部位仅在心内膜下1/2或1/3厚度的心肌，多不出现Q波。但相应导联R波振幅进行性降低或出现很小Q波。原因：由于内膜下梗死，该处心肌失去除极作用。心电图：较多导联（Ⅰ、Ⅱ、aVL、avF、V4～V6为主）ST段下移及T波改变。病变恢复较慢，ST-T变化持续时间较长。鉴别：心肌酶升高。59二、心内膜下心肌梗死举例

例1：Ⅰ、avF、V1～V5ST段下降、T波倒置60心内膜下心肌梗死

例2：61心肌梗死的不典型图形改变

和鉴别诊断62

1、心梗后未出现梗死图形（1）梗死部位局限，未形成Q波（2）多部位梗死，向量互相抵消（3）延迟出现（几小时～十几小时）（4）可能是特殊部位（如：高侧壁、后壁、右室等）

应从症状（疼痛时间等）、酶学、心电监测等与缺血鉴别。632、无Q波型心肌梗死：

（曾称为非透壁性心肌梗死、心内膜下心肌梗死）（1）为心内膜下心肌梗死

但内膜下心梗也可出现QS波（此时内膜处不除极，外膜向量被相对的心室壁的向量所超过）（2）多部位梗死，向量互相抵消（3）梗死部位局限，未形成Q波应从症状（疼痛时间等）、酶学、心电监测等与缺血鉴别。64急性无Q波心肌梗死ECG：多导联明显的ST段压低。如持续1~2天以上，高度怀疑心内膜下心肌梗死。结合临床及ECG动态演变考虑。653、仅有T波改变的心肌梗死

仅有T波改变而诊断心肌梗死必须符合下述条件：(1)临床表现：心绞痛病史、典型的胸痛症状。(2)实验室检查血沉增快，白细胞增多，血清酶升高。(3)心电图呈冠状T(尖锐而对称倒置)。66图示：冠状T67冠状T684、V1～V6R波逐渐降低的心肌梗死V2～V6R波逐渐降低伴急性前壁（V3~V5ST段上抬）、陈旧性下璧69V2～V5R波逐渐降低、Ⅰ、aVL病理性Q波705、V1～V2R波异常的心肌梗死

后壁心梗时，V1～V2R波增高、变宽（以变宽为主），常出现对称的高尖T（缺血冠状T的镜像）。716、心肌梗塞合并其他病变（1）心肌梗塞合并室壁瘤：

心肌梗死后，ST段抬高持续半年不降，考虑合并室壁瘤，心脏超声和心脏导管造影可确定诊断。72（2）合并右束支传导阻滞右束支阻滞主要是QRS终末0.04s向量发生变化，而心肌梗塞主要是QRS初始的0.04s发生背向梗死区的变化，故二者的诊断互不影响。起始向量显有梗塞特征，终末向量显有右束支阻滞特征。

前壁心肌梗塞合并右束支阻滞，V1~V6可见异常Q波。73广泛前壁心梗合并右束支传导阻滞74

下壁心肌梗塞合并右束支传导阻滞75（3）心肌梗塞合并左束支传导阻滞：诊断较为困难，原因：

①左束支传导阻滞影响QRS起始向量，故可掩盖心肌梗塞的异常Q波（70％掩盖）。

②左束支传导阻滞的继发性ST-T改变，可影响心肌梗塞的原发性ST-T改变。参考：新近Sgarbossa提出一诊断指标：1、QRS主波向下的导联ST段抬高＞5mm；2、QRS主波向上的导联ST段抬高＞1mm；3、V1～V3导联ST段压低＞1mm。76

左束支传导阻滞合并前壁心肌梗死：V1～V5呈QS型77急性广泛前壁心梗（未发生左束支阻滞）：782天后出现完全左束支阻滞：79急性前、侧壁心肌梗死合并左前分支传导阻滞807、心肌梗塞的鉴别诊断（1）单纯ST段抬高的其他原因：早期复极综合征、急性心包炎、变异心绞痛。——无异常Q波，无ST-T动态演变。（2）异常Q波或QS波的其他原因：右室肥大、心肌病、脑中风、心脏横位（QIII）。

顺钟向转位、左室肥大、左束支阻滞（QSV1、2）。预激综合征。——或短暂出现；均无ST-T动态演变规律。81（1）早期复极综合征伴“J”点上移的ST段抬高，见于V3~6。82早期复极综合征介绍：早期复极综合征主要表现为ST段抬高，