循环系统-学生用

循环系统疾病

患儿的护理

北京协和医学院护理学院

马伟光教学目标：叙述胎儿血液循环特点和出生后的改变；叙述正常各年龄小儿心脏、心率、血压的特点；列出先天性心脏病的分类；叙述室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症、肺动脉狭窄的病理生理、临床表现、治疗要点；叙述先天性心脏病患儿的护理措施；叙述病毒性心肌炎的病因、临床表现、治疗要点、护理措施；概述心脏正常解剖结构及循环特点胎儿时期心脏的血液循环特点先天性心脏病的定义、分类、临床表现心脏的正常解剖循环二尖瓣左心房左心室主动脉主动脉瓣全身体循环肺循环上下右心房

三尖瓣右心室肺动脉瓣肺动脉

腔静脉肺静脉胎儿血液循环特点不存在有效的呼吸,通过脐血管和胎盘与母体进行气体交换;左右心房间有卵圆孔;肺动脉干与主动脉间有动脉导管;肺循环血少,左右心的血都流到主动脉.

脐静脉（A）下腔静脉右心房…上腔静脉（v）

卵圆孔

左心房右心室

动脉导管左心室主动脉弓（心、脑、上肢）（腹腔、下肢）…→…→出生后血液循环改变脐血管剪断,胎盘血液循环终止;呼吸建立,肺脏进行气体交换;肺泡扩张,肺循环压力降低,进入右室的血液增多,左房压因而增高;当左房压高于右房压时,卵圆孔功能性关闭,生后5-7个月，卵圆孔大多解剖性闭合;肺循环降低，体循环压力增高,动脉导管闭锁功能性关闭,1岁时大多形成解剖闭合.小儿心脏、心率、血压的特点心脏大小与位置体积较大，后与体重比值逐渐下降；≤２岁的婴幼儿，心尖波动在胸骨左缘第４肋间锁骨中线外；３－７岁，心尖波动在胸骨左缘第５肋间锁骨中线处；＞７岁，心尖搏动在胸骨左缘第５肋间锁骨中线内０.５－１.０cm.心率新生儿１２０－１４０次／分，后随年龄增长逐渐减慢，８－１４岁７０－９０次／分；受进食、哭闹、活动等影响；血压偏低，新生儿６０－７０mmHg，后随年龄增长逐渐升高，２岁以后收缩压（mmHg）＝年龄＊２＋８０，收缩压的２／３为舒张压。先天性心脏病定义：指胚胎时期心脏血管发育异常导致的血管畸形，是小儿最常见的心脏病；由胎儿在母体内发育有缺陷或部分停顿造成；患儿出生后即有心脏血管病变，但其典型表现在数周、数月或数年后才充分显露。发病率居出生缺陷首位，每年新增病例20万。严重者2岁前夭折，成活者成晚末期重症病例不失时机及早行外科治疗，经过手术治疗可以从事日常的工作学习生活流行病学病因

多因素共同作用所致

遗传因素多因子遗传

环境因素孕早期宫内感染（２－８Ｗ）已知危险因素风疹病毒腮腺炎大动脉水平左向右分流性动脉导管未闭(PDA)房水平左向右分流性房间隔缺损(ASD)室水平左向右分流性室间隔缺损(VSD)左向右分流型（潜伏青紫型）分类右向左分流型（紫绀型）为先心病中最严重的一组；病理特点：肺动脉发育不良或右心系统阻塞，造成血氧含量低的血液自右向左分流或左右心腔血液混合，引起全身持续青紫。临床表现：发绀、乏力、蹲踞、杵状指（趾）常见病种：

法洛四联症、大动脉错位无分流型（无青紫型）没有异常分流或交通存在，只在心衰时发生青紫，如主动脉狭窄，肺动脉狭窄。室间隔缺损VSD室间隔缺损是胚胎心室间隔发育不全而形成的左右心室间的异常交通，在心室水平产生左向右分流的先心病。约占先心病的25%分类根据部位（1）膜部缺损：约占78%，最常见（2）漏斗部缺损：又称流出道型；（3）三尖瓣后方：又称流入道型；（４）肌部缺损：较少根据缺损大小：小型缺损（〈０.５cm）中型缺损（０.５－１.５cm）大型缺损（〉１.５cm）病理生理肺循环血量肺动脉压力肺血管组织改变肺血管梗阻性改变右心压>左心压右向左分流艾森曼格综合征艾森曼格综合征由于肺血管病变的进展，右室压终接近，以致超过左室压，此时左向右分流量更小，并出现双向分流，以至最终出现右向左分流表现为紫绀、咯血、杵状指（趾）等出现典型病症的病程长；手术方法为心肺移植临床表现—症状小型缺损者可无明显症状部分病人可以表现为咳嗽，呼吸困难，容易患感冒较大室缺者易合并肺炎，且可诱发心力衰竭大的室缺也可影响发育，并可导致胸廓畸形临床表现—体征胸骨左缘第3、4肋间有响亮而粗糙的全收缩期杂音，伴有震颤分流量较大者在肺动脉瓣听诊区可闻及第二心音增强或亢进随着病情的发展，肺血管阻力增高，左向右分流减少，收缩期杂音也随之减弱或消失而肺动脉区第二心间明显亢进辅助检查心电图胸部Ｘ线较小缺损的心电图大多正常；中等缺损的心电图示左心室肥厚，大缺损者表现为左、右心室肥厚；超声心动图心导管检查治疗先心病室缺的自然闭合率在21%--63%之间，小的闭合率高，大的闭合率低；5岁以内闭合率高，5岁以上闭合机会较少内科介入治疗外科手术治疗动脉导管未闭PDA胎儿时期的生理性血流通道，生后4周内形成组织学闭塞—动脉韧带各种原因造成婴儿时期的动脉导管未能正常闭塞，称为动脉导管未闭临床表现

动脉导管内径较小者，临床上可无主观症状，导管粗大者影响生长发育，易合并感染；突出的体征为胸骨左缘第二肋间及左锁骨下方可闻及连续性机械样杂音，可伴有震颤，脉压可轻度增大。房间隔缺损ASD在胚胎期由于房间隔的发育异常，左右心房间残留未闭的房间孔，造成心房之间左向右分流

病理生理

左房压高于右房压心房水平有左向右分流肺血流增加肺动脉压升高右向左分流（晚期）紫绀型先心病右向左分流性法洛四联症(TOF)大动脉错位

存活婴儿中最常见的复杂紫绀型先心病25%-50%患儿1岁以内死亡严重者可先行姑息手术，后再行根治术法洛四联症TOF症状及体征

发绀：多生后6个月出现蹲踞：F4特征性姿势乏力：不善活动好安静呼吸困难：缺氧发作昏厥死亡杵状指（趾）

X-ray：靴型心由四种不同病变组成

肺动脉狭窄室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥厚病理生理病理生理改变主要取决于肺动脉狭窄的程度。右室流出道愈窄，肺动脉发育越差，发绀越重主动脉骑跨室缺上，同时接受两心室排血，室间隔缺损越大，右移骑跨越多，接受右室排血越多，发绀越重手术方法法四根治术姑息手术缺氧发作时的处理：膝胸位；吸氧并保持患儿安静；皮下注射吗啡，消除呼吸急促；纠酸；静脉注射Ｂ受体激动剂以减慢心率，缓解发作。

先心病患儿的护理护理评估健康史；身体状况；辅助检查；心理社会评估常见护理问题活动无耐力与体循环血量减少有关；生长发育迟缓与体循环血量减少有关；有感染的危险与肺血增多有关；潜在并发症心力衰竭、感染性心内膜炎护理措施建立合理的生活制度给予充足营养预防感染病情观察，防止并发症心理护理健康教育如何防治先心病