乳腺科专科护理记录书写要求

乳腺科专科护理记录书写要求乳腺癌术后护理书写要求。生命体征、卧位。饮食患者血液循环情况引流量的性状肩关节功能锻炼患肢功能康复方法心里护理二护理要点1、 术后按麻醉要求测生命体征，病人血压平稳后改为半坐卧位，以利于呼吸。鼓励患者深呼吸，用力咳嗽，防止肺不张，如发现患者烦躁、憋气、胸痛等情况应及时报告医生。2、 术后6小时无恶心、呕吐等麻醉反应，可正常饮食，但要避开活血食物和滋补东西。3、 注意观察患者末端皮肤颜色温度、疼痛、给予抬高患肢，指导患者活动患肢手指、手腕等。局部自下而上行向心性按摩，询问患侧上臂是否有麻木感，若出现皮肤青紫，皮温降低、脉搏不能摸及，提示腋部血液受阻，应及时报告医生及时调整胸带的松紧度4、 保持引流管通畅，经常变换体位，采取侧卧位，有利于引流，下床活动，引流瓶不能高于创面，以免引流液倒流，造成感染，密切观察引流液性状、质、量。术后当日引流液可呈鲜红色，以后逐渐变淡，呈浆液状，术后24小时引流量一般为100ML左右，若大于150ML或每小时大于50ML，提示有活动性出血，应及时报告医生。5、 患肢用三角巾悬吊，并以枕支撑，使肩关节内收。6、 患肢功能锻炼：术后第一天，主要练习指关节、腕部及肘部活动，每天5-6次，每次50-100个回合。一般拔除引流管一天（并在医生指导下）进行肩关节活动以及患侧上肢上举、外展运动。包括绕肩、上举、摸耳、爬墙等、心里护理：给予病人及家属心里上支持，鼓励夫妻双方坦诚相待，诱导正确观念，鼓励病人表达手术创伤对自己今后角色的改变，护士要表现同情，提供改善自我形象的措施或方法。三、出院指导：伤口护理：不能抓取痂皮，让其自然脱落，伤口勿湿水。坚持功能锻炼，告诉病人功能锻炼要坚持至术后6个月。避免患肢循环不良，不要再患侧上肢戴过紧的首饰，穿过紧的衣服，患肢避免提物过久或物体过重。指导患者注意腋窝避免使用脱毛剂，刺激性强的防臭剂和除腋毛。建议患者出院后（伤口完全拆线）佩戴合适的假体胸罩。服药指导。饮食指导：遵医嘱。术后5年避免妊娠。复诊时间，第一年、第二年每三个月坚持一次，第三、四年每半年检查一次，第五年以后每半年检查一次。乳腺良性疾病的书写要求（MMT）一、 观察要点生命体征、卧位。饮食。伤口。活动。二、 护理要点全麻未清醒，采用平卧位，头偏向一测，生命体征平稳后，予以半坐卧位。术后6小时无恶心、呕吐等麻醉反应，可正常饮食，但要避开活血食物和滋补东西。向患者说明包扎的目的，时间。（MMT）术后为减轻伤口局部肿胀及不适感，术后冰敷伤口8小时。一周内患侧上肢避免大幅度的摆动，牵拉和提取重物以免引起伤口出血。三、 出院指导伤口拆线后3天勿湿水（10天拆线）一个月内避免外力撞伤口。乳房自查的方法和时间：时间：月经正常的妇女，月经后第9-11天时乳房自查的最佳时间自查步骤：①）对着镜子检查（淋浴后照镜子时检查）两臂下垂，保持轻松的状态，检查是否有下述现象：左右乳房的大小，形状有无变化，左右乳房的乳头的朝向是否相同有无凹陷、褶皱、鼓起、乳头上有无湿疹、糜烂。分别在两手叉腰，两臂上举，两手在脑后交叉，挺胸，让肌肉紧张的状态下做上述同样的检查。*最后，捏住乳头，看是否有分泌物流出。2）触摸检查：仰卧，肩胛下垫薄枕，左肩高举过头，尽量放松，右手各指并拢用于指轻柔平按，扪摸左侧乳房，切忌重按或抓捏，否则会抓捏到腺组织误为肿块，一般从乳房内上象限开始依次为内下、外下、外上象限、最后摸到乳晕区，注意有无乳头溢液，然后左臂放下，用右手再摸左腋窝有无淋巴结肿大，并以同样的方法检测对测，发现可疑肿块，应及时到医院检查，以明确诊断。饮食指导，应进低脂肪高纤维饮食，限高脂肪食物的摄入，高脂肪膳食能增加肥胖，影响组织内脂溶性雌激素的浓度，促使肿瘤生长。复诊时间一个月后到门诊复查。胸外、乳腺科护理记录书写要求及说明乳腺专科护理记录内容包括患者的生命体征、伤口情况、引流情况、绷带包扎松紧度，患肢血运情况，肢体功能锻炼情况，穿刺部位等情况。书写要求：病人入院不够24小时内一定要写评估单。良性手术后一定要记录解除绷带是要有记录。病情变化记录要及时、全面。书写指导方面内容要全面、具体。要做到谁观察、谁执行、谁宣教、谁记录。引流液的量、颜色改变时护理记录和特殊护理记录要体现出来。生命体征根据医嘱和病情变化来测量并客观记录各项指标变化。患者第二次手术一定要说明原因，起到前后连贯作用。肢体功能锻炼指导要具体，并有反馈和评价。乳腺肿物MMT宣教问病人绷带松紧是否适宜，是否觉得呼吸困难，进困难，食如果觉得太紧可以找主管医生或主管护士，告知病人绷带有压迫止血的作用，不可以自己拆绷带，如果有松动也要告知主管医生或护士，三天后医生会帮忙换药，绷带不会这么紧。饮食要清淡，富含维生素，多吃水果，蔬菜，勿吃辛辣等刺激性食物，术后不可以吃参、茸类等活血食品，以后少吃吃蜂皇浆、雪蛤膏、动、植物等含激素的补品。不要熬夜，劳累，还要保持心情愉快。术后3天左右拆绷带，冲凉可以冲伤口一以下的部位。拆除切口敷料3天内不可以弄湿伤口，以免引起感染，请你记住你的主管医生，拆线、复诊找回主管医生，拆绷带后要穿文胸，以免牵拉引起伤口裂开。一个月内勿十重体力劳动，勿提取重物，手勿前后摆动，勿开车，坐车也要坐稳，以免刹车患侧手向前撑，以免牵拉伤口。影响伤口的愈合。注意避免挤公交车，或被人撞击胸部，容易产生血肿。告诉病人乳房自查的方法。一个月以后一定要回来复查一次。主管护士满意度调查表1、您最满意的医生是谁？ 他的姓名：2、您知道你的主管护士吗？ 她的姓名：3、您入院时主管护士是否及时主动的向你介绍病区环境？ 是：否4、入院后护士是否主动介绍你的主管医生、科主任、护士长？ 是：否5、入院后的主管护士是否将入院后的安排详细告知您？ 是：否6、您知道哦作息、开饭、的时间、打水的地方吗？ 是：否7、主管护士是否主动教您呼叫器的使用方法并进行示范？ 是：否8、 主管护士是否向你进行安全知识（贵重物品、安全通道）方面的宣教？是：否9、 您认为您的主管护士是否和蔼礼貌、言谈举止得体大方、工作作风严谨而且专心致志而深的您的好感和信任？ 是：否TOC\o"1-5"\h\z10、 主管护士是否经常巡视病人主动与您及您的家人沟通？ 是： 否11、 当你遇到困难需要帮助时，您的主管护士是否主动尽力为您解决？ 是： 否12、 当您有疑问时主管护士的回答是否令你满意？ 是： 否13、 每日给你治疗与护理是否及时？ 是： 否14、 主管护士的操作、讲解是否熟练？ 是： 否15、 您知道您的治疗方案吗？手术治疗 手术名称：微创治疗 名称是：保守治疗 名称是：16、手术后您的主管护士是否及时给你讲解术后的注意事项？ 是：否:17、主管护士是否每天督促您进行有效的锻炼？ 是：否:18、 值班护士是否在每天的下午、晚上睡前、第二天清晨做到至少3次查TOC\o"1-5"\h\z房，及时主动为您服务？ 是： 否:19、 当您有疑问和困难时夜间或节假日值班护士是否尽力为您解决、回答是否令您满意？ 是： 否:20、 您这次住院是通过朋友介绍的吗？ 是： 否:

是：否：是：否：21、 如果是朋友介绍，您还记得他的姓名吗？是：否：是：否：22、 如果亲朋好友患同样的疾病，您是否会主动介绍他她到我科来接受治疗？/&（811011）局麻I②（563161）浅表器官多普勒检查（941011）乳房手术（使用乳腺旋切刀加收）/个（941041）乳腺肿物切除（每侧）（563601）临床彩超引导检查@（0090793）微创刀头（0090203）医用无菌保护套（0081523）弹力绷带（00700075）注射器（1811017）盐水（11）（52605）中换药（12）（142081）利多卡因（①（811011）局麻（00804382）一次性活检针（941031）乳腺肿物活检术/个（563601）临床彩超引导（563161）浅表器官多普勒检查©（52605）中换药⑦（00700074）注射器@（142081）利多卡因1.（00917171）爱必肤人体组织黏和剂2.(0088038)1.（