临床科研设计-病因5

研究生课程

临床科研设计张焜和

南昌大学第一附属医院

江西省消化疾病研究所主讲内容第一讲临床研究概述第二讲临床研究设计第三讲临床研究质控第四讲诊断研究第五讲治疗研究第六讲病因研究第七讲预后研究主讲内容第一讲临床研究概述第二讲临床研究设计第三讲临床研究质控第四讲诊断研究第五讲治疗研究第六讲病因研究第七讲预后研究病因的概念病因/病因因素：导致疾病发生的始动因素单因性疾病：一因一病HIV感染引起艾滋病多因性疾病：一病多因冠心病：高血脂、高血糖、吸烟……一因多病吸烟：肺癌、慢阻肺……病因的概念直接病因：直接致病的因素结核杆菌→结核病间接病因：通过另外一个因素致病的因素营养不良→结核杆菌→结核病危险因素：使患病危险性增加的因素物理的、化学的、生物的、精神的病因的概念必要因素：少了它不发生疾病补充因素：配合必要因素致病以肝癌的病因为例：内因：必要因素乙肝病毒感染：补充因素A黄曲霉素：补充因素B水污染：补充因素C未知的病因因素：补充因素N充分因素病因学研究寻找疾病的病因/病因因素明确病因因素对疾病发生发展的影响弄清各种病因因素间关系增效作用：联合作用大于单独作用之和拮抗作用：联合作用小于单独作用之和暴露因素与疾病发生之间的因果联系因果联系联系：相伴发生的事件统计联系：暴露与疾病之前的联系有统计学意义表面联系：因选择偏倚和/或信息偏倚所致因果联系：去除了选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚后仍有联系，才有可能是因果联系常犯的错误：有统计联系即认为是因果联系屋内的小孩与屋外的小树一同长高病因的确定确定病因与疾病之间存在因果联系的要素时序关系：病因在先，疾病在后联系强度：相对危险度（RR）越大，可能性越大量效关系：暴露与疾病之间存在量效关系干预反证：控制可疑病因联系即中断联系一致：不同时间、地点、对象的研究结果一致生物学合理：得到生物学知识的支持，但可受限于当前的认识水平类比定性：与某类研究结果相似，可提示病因的性质较强病因证据：时序关系、联系强度、量效关系、干预反证、结果一致病因研究的设计方案断面研究（现况调查）：提供线索病例对照研究：常用队列研究：常用随机对照试验：少用生态学研究方法（群体研究）：当个体研究不易实现时可用时间序列研究：可提供更有力的证据现况调查：资料采集研究人群：从总体人群中随机抽样，注意样本的代表性抽样方法：简单随机抽样、系统抽样、分层抽样，整群抽样及多级抽样样本大小：按公式计算应答率：至少不低于70%，最好100%资料质量：具有可靠性、真实性、准确性现况调查：资料分析列出四格表联系的测量相对危险度（RR）=p1/p0=(a/n)/(c/m)超额危险度（ED）=p1－p0=a/n－c/m暴露者的归因危险度（ARe）=(RR－1)/RR人群超额危险度（PRD）=P－P0=r/t–c/m人群归因危险度（PAR）=(p－p0)/p患病无病合计暴露abn

无暴露cdm合计rst现况调查：优缺点周期短，可在短期内完成对一个人群的健康状况作定量研究为一个时间点的信息，推断因果关系困难主要用于对病因假说的初步检验病例-对照研究以患有某病的患者为病例组，以没有某病但其他方面类似的患者为对照组，通过回顾性调查，比较两组间某种或某些因素暴露上的差异，从而判断暴露因素与该病的联系及其强度。由病查因，回顾性调查，得到下列资料：病例组对照组合计暴露因素有aba+b无cdc+d合计a+cb+dN病例-对照研究群体病例对照研究：病例组为某时某地患某病的患者（全部或随机抽样），对照组为该时该地的无病者（随机抽样）。医院病例对照研究：病例组来自某时某医院或几所医院的某病患者（全部或随机抽样），对照组为就诊于同一医院不患该病的患者。前者设计更合理，后者省时省费用病例-对照研究病例的选择：有公认的诊断标准确定病例选择标准：存在暴露因素、最好是新病例、没有干扰因素对照的选择：非常重要，选择不当影响结果两组间尽可能有同样的暴露条件与病例配对（性别、民族、居住地相同，年龄相差小于5岁，入院日期相差1年以内）最好来自不同的病种（多科室病例）病例-对照研究调查表设计包括真正的病因和可疑因素，不应遗漏开放式提问：资料内容丰富，但整理和统计工作量大，小样本调查可以使用闭锁式提问：内容较局限，但结果精确，统计简单，适用于大样本调查确定样本大小根据公式计算（查阅有关专著）病例-对照研究避免偏倚避免选择偏倚：进入率偏倚、错分偏倚避免信息偏倚：回忆偏倚、调查者偏倚消除混杂偏倚：配对：1∶1~4，1∶2最好分层：分亚组进行统计分析病例-对照研究分析方法先列出四格表：分析暴露与疾病的关系相对危险度（relativerisk,RR）比值比（oddsratio,OR）然后进行分层：消除混杂因素再进行量-效关系检验必要时再进行多变量分析病例-对照研究非配对资料的分析比值比OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc近似危险度RR=[a/(a+c)]/[c/(c+d)]病例组对照组合计暴露因素有aba+b(m1)无cdc+d(m2)合计a+c（n1）b+d（n2）n病例-对照研究配对资料的分析(1:1配对)

OR值计算OR的显著性检验95%可信限对照暴露未暴露病例暴露rt未暴露su病例-对照研究分层资料的分析OR值计算OR的显著性检验病例组对照组合计暴露因素有aibim1i无cidim2i合计n1in2ini病例-对照研究：分层心梗（%）对照（%）饮酒有71（71）52（52）无29（29）48（48）合计100100不吸烟吸烟心梗(%)对照(%)心梗(%)对照(%)饮酒有8（27）16（27）63（90）36（90）无22（73）44（73）7（10）4（10）合计30607040病例-对照研究优点：适用少见疾病的研究，无需大样本适用于长潜伏期疾病病因的探索省时、省人、省力，易出成果对病人无害，受医德限制少可同时调查多项因素可以使用病史资料缺点：回忆性偏倚选择偏倚，合理对照组选择困难不能计算患病率，只能计算相对危险度队