医疗费用风险分级及控制

第九章

医疗费用风险分级及控制2第一节第二节第三节目录医疗费用的风险分级医疗保险系统中医疗费用风险的控制方法医疗费用的支付方式及其作用第一节医疗费用的风险分级一、风险的概述（一）风险分级在医疗保险中的作用

风险分级是指被保险人按其风险大小进行分组，目的是为了获得相对同质的风险子集，然后以分组结果确定各组的医疗保险费率，从而使保费的厘定有利于消除逆选择，并降低保险机构的经营风险。一、风险的概述（二）风险分级变量的含义及其选择方法

风险分级是基于一个或一组放映风险特征的变量，这些变量称为风险分级变量，它们将风险集合去分成若干个具有不同期望损失的风险子集。风险特征实质上反映的是某类或某些因素与风险之间的关系，反映了这些因素对风险水平和发生概率的影响。（二）风险分级变量的含义及其选择方法

风险分级变量可以根据其量化程度（测量水平）分成几类：1、反映数量特征的变量。2、反映等级特征的变量。3、反映属性特征的变量。

通常通过两种方法选择风险分级变量：单因素分析方法和多因素分析方法。

分先分级模型的选择主要取决于风险分级的目的、风险分布类型以及所利用数据的类型和特征。二、医疗费用风险分级变量的分类（一）对医疗费用风险分级变量进行分类的目的——名词

风险分级变量应该是对风险水平产生影响的主要因素。对医疗费用的风险因素进行分类又有其特殊目的，不仅仅为了更准确的测算风险费率或作为风险结构调整的依据，而且通过对各类风险因素与医疗费用之间的关系及其作用机理的研究，为控制医疗费用以降低医疗保险赔付成本提供信息。二、医疗费用风险分级变量的分类（二）医疗费用风险分级变量分类研究的现状1、医疗领域的研究现状虽然有一些流行病学或社会医疗的分类，但不适用于对医疗费用风险分级变量的分类。原因如下：（1）并不是所有患病者或处于高危环境的人都去医疗机构就诊，因而这些分类在很大程度上不能直接反映与医疗费用风险的关系。（2）很多疾病或健康的主要影响因素并不是影响医疗费用水平的主要因素或直接因素。（如不健康的生活方式，吸烟）。（3）很多对医疗费用产生较大影响的因素并不是疾病或健康的主要问题。（医生高价医疗）。二、医疗费用风险分级变量的分类（二）医疗费用风险分级变量分类研究的现状2、保险领域的研究现状（1）人体自身健康状况过度利用医疗资服务心理依赖药物二、医疗费用风险分级变量的分类（二）医疗费用风险分级变量分类研究的现状2、保险领域的研究现状（2）风险理论风险态度二、医疗费用风险分级变量的分类（三）医疗费用风险的分级

医疗费用风险分级是指根据影响医疗保险风险因素对医疗费用水平的作用机理将医疗费用风险进行分类，以便更深刻的认识风险与因素之间的关系，目的是为了更准备的测算风险费率或作为风险结构调整的依据，并为控制医疗费用以降低保险成本的提供信息。—名词二、医疗费用风险分级变量的分类（三）医疗费用风险的分级填空、简答

对医疗费用风险风机变量的分类是以自然状态的不确定性和人们的风险态度为基本出发点，并根据医疗费用风险变量的作用机理，分为四类：（1）医疗服务的需要因素（2）决定利用和费用的倾向的因素（3）利用和费用的促进因素（4）风险态度和选择因素二、医疗费用风险分级变量的分类（四）各类医疗费用风险分级变量的作用机制1、医疗服务的需要因素可以通过客观健康指标和主管健康指标来测量。它反映了人们的健康状况和健康的认识及态度，包括实际存在的不健康状况、自感不适或对健康存在疑虑等。它是影响医疗消费行为的必要条件，但不是充分条件。e.g.：癌症（早期无症状——主观健康指标，不会去寻求医疗服务，中晚期有症状——客观健康指标，病症客观存在。）

二、医疗费用风险分级变量的分类2、决定利用和费用倾向因素包括人口因素和社会特征因素。它们反映了人群的最基本特征，是影响医疗消费行为的基本因素，主要通过人们的消费偏好的影响而作用与人们的医疗消费动机和行为。对于卫生系统来说属于不可控因素。（1）人口学特征对健康的直接影响：年龄、性别、婚姻状况。对医疗消费行为的影响：年龄、对健康的感受。（2）社会特征

是否在岗（经济水平）、职业和文化构成。

二、医疗费用风险分级变量的分类3、利用和费用的促进因素（1）经济因素经济因素对医疗服务利用和费用水平的影响相对直接。它反映了个人或家庭用于消费医疗服务的资源状况，决定人们的购买能力，包括医疗服务和医疗保险需求的影响。收入偏好医保制度时间机会成本二、医疗费用风险分级变量的分类3、利用和费用的促进因素（2）医疗服务供给因素医疗服务供给的类型、数量、结构、质量和费用、卫生机构的地理位置等是否与消费者的需求想匹配，将直接影响到医疗服务的消费行为，供不应求和供所非需都会抑制人们对医疗服务的利用。3、利用和费用的促进因素（3）政策因素政策不能对医疗费用产生直接影响，但可以通过对消费者与提供者行为的影响作用于医疗费用。影响需方行为的政策。影响供方行为的政策。二、医疗费用风险分级变量的分类3、风险态度和选择因素这类因素反映人们对风险的态度，是喜好风险还是厌恶风险，这直接决定了人们对是否利用医疗服务和购买医疗保险的决策行为。

（1）对意外资金的选择。（2）对意外资金的用途。二、医疗费用风险分级变量的分类第二节医疗保险系统中医疗费用风险的控制方法一、医疗保险费用的概念及构成

医疗保险费是根据一定原则和方法确定的每个参保人应该缴纳的费用，人所交纳的医疗保险费的合集成为医疗保险基金的主要来源。医疗补偿费管理费（第二附加金）储备金（第一附加金）医疗保险费用二、医疗保险费用控制的概念

医疗保险费的水平主要取决于实际发生的医疗费用，控制医疗保险费用也主要是针对医疗费用采取控制措施。

医疗费用包括合理的医疗费用和不合理的医疗费用。不合理的费用是指相对于健康状况或病情过度提供服务或提供不必要的服务（绝对不合理），以及相对于经济承受能力提供人们负担不起的医疗服务（相对不合理），因而这部分医疗费用的支出是没有有必要的。控制医疗保险费首先应控制不合理的医疗费用及医疗费用的不合增长。三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法医疗保险基金被保险人医疗服务保费赔付服务付费医疗机构保险支付范围服务质量监督医疗保险机构道德损害指由于医疗保险减免了个人就医时所需支付的医疗费用，则医疗服务需求者就会对自己的就医行为不加约束，产生过度利用现象。——名词（A）三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法医疗保险机构为控制成本，至少达到医疗险基金的收支平衡，往往会采取一些医疗费用的控制措施，主要包括：（1）风险选择（2）确定医疗保险范围（3）对需方行为的约束措施（4）对医疗服务提供者行为的约束三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法（一）风险选择不同特性的人群医疗费用风险是不同的。如果医疗保险机构以一种的保险率向某人群提供一种医疗保险计划时，则在该人群中愿意购买该计划者通常是风险较高者，称为逆选择。——名词解释

减少或消除逆选择两种方法：1、实行强制保险（社会医疗保险制度）。2、对投保人进行风险选择，即选择低风险的人群作为被保对象，而将高医疗费用风险的人群排出在外（商业保险风险选择）——名词解释。三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法（二）确定医疗保险的范围

医疗保险范围是指医疗保险机构根据医疗保险金的筹集水平、居民对医疗服务的需求水平和类型以及本地区的具体情况来确定医疗保险的服务范围，以作为医疗服务补偿的依据。社会的保险学基本医疗社会的生理学基本医疗社会的经济学基本医疗如：医疗救助、医疗优抚的部分如：大病医保过度利用三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法（三）对需方行为的约束措施1、医疗费用分担——名词（A）论述

指保险人和被保险人共同支付医疗费用的方式。分担方式包括：

（1）设立起付线减少小额大量保险成本，减少管理费用。增强病人的费用意识，基本保证消费者对基本医疗服务的需求。——名词

（2）共付医疗保险机构和病人共同承担医疗费用的一种医疗费用分担形式。——名词

（3）封顶线指病人对医疗费用的补偿设立一个最高限制或最大服务量限制，超出部分由病人自付。——名词

2、其他

如个人账户、职工死亡后其家属继承个人账户中医疗经费、加强教育、对违规者批评处罚等。三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法（四）对医疗服务提供者行为的约束1、采取不同的费用支付方式约束供方的行为

采取不同的费用支付方式约束服务供方过度提供服务的行为，包括按服务项目支付，按服务单元支付，按病种支付及总额支付。

2、引入竞争机制

通过控制医疗保险覆盖服务的医疗数及增加患者对医疗服务机构的选择性，将竞争机制引入医疗服务领域。

3、加强对医疗机构的监督管理

两条途径：（1）通过建立医疗费用的约束机制，是医疗机构主动地约束自己的行为减少医疗费用的不必要支出；（2）采取行政手段对医疗服务机构的行为进行外部监督，限制其过度提供医疗服务和诱导需求的行为。

第三节医疗费用支付方式及其作用一、医疗保险系统中医疗服务交换关系医疗服务提供者患者医疗服务使用者付费医疗保险机构支付保费二、医疗费用的支付方式医疗保险人向医疗服务提供者偿付医疗费用的形式可以按照不同的标准进行分类,对医院的支付方式包括：论述（一）按服务项目支付（二）按服务单元支付（三）按病种支付（四）按总额预付二、医疗费用的支付方式（一）按服务项目支付指医疗保险机构根据医疗机构为病人提供服务的项目及各项目的费用标准进行支付。医疗保险机构支付费用的数量取决于医疗服务提供者为病人提供服务的类型、数量和价格。

——后付制缺点：容易产生不合理费用。优点：有利于先进医疗技术的应用和医疗技术的发展。（二）按服务单元支付

指医疗保险机构根据预先规定的每诊次或每床日费用标准支付病人的医疗费用。医疗保险机构所支付医疗费的数量与病人每诊次或每住院日的服务类型、数量和价格（即每诊次或每住院日的实际医疗花费）无关，主要取决于对医院采用的费用支付标准和实际诊次数或住院天数。缺点：医疗保险机构控制每诊次或每床日费用，但控制不了总费用。优点：可以鼓励医疗服务提供者降低每诊次或每床日成本。二、医疗费用的支付方式二、医疗费用的支付方式（三）按病种支付

指是指与诊断相关的疾病分组(又称DRGs)，它是将住院病人的疾病按诊断分组，然后再根据各组疾病的严重程度、有无合并症和并发症分级。缺点：医疗采取降低服务质量。诱导病人住院、增加住院次数、对病例的诊断升级、更愿意接受病情较轻的患者和推诿病情较重的患者。优点：鼓励医疗降低诊治每个病人的成本，控制住院时间。二、医疗费用的支付方式（四）按总额支付——名词是指医疗保险机构根据被保险人数或医疗机构的规模、技术、所服务人数等情况向某医疗机构预先支付一笔固定的