平医.职业暴露与标准预防1

职业暴露与标准预防

平昌县人民医院院感科何丽英2016年9月21日医务人员的职业风险工作环境特殊（病原微生物集中）工作对象遭受职业伤害的机会和频率高：传染性疾病医疗器械化学物质放射物质自我防护意识淡薄缺乏相应的保护措施与制度医务人员所面临的挑战艾滋病感染人数超过100万人性病每年递增15%结核病患者约500万人（世界第二位）传染性肺结核病人200万人乙型肝炎病毒感染率达我国人口的15%乙肝病毒携带者占世界总数的1/3HBV：接触过急性或慢性HBV感染者血液和体液的人员，可通过破损的皮肤或粘膜传播HBV。可通过血清学检查HbSAg，证实是否感染了HBV。接触血液和体液的医务人员接种乙肝疫苗，可预防HBV感染，这已得到广泛认同。

HCV：一些病例报告证实，偶发的针剌或尖锐器械割伤可导致HCV，通常是由HCV抗体阳性患者传播至医务人员。HIV：人类免疫缺陷病毒(HIV)由患者传播至医务人员，可发生于皮肤接触血液或含有血液的体液后，少数也可经粘膜传播。常规血液检测的窗口期病毒

平均天数

范围(天)

HIV

45

30--90

HCV

66

38--94

HBV

56

24--128

医务人员由于职业的特殊性，在工作过程中被感染的几率很大。其中血源性病原体频发于医疗机构，对医务人员构成极为严重的威胁。职业性感染经血液传播的疾病最基本的途径是患者的血液、体液进入医务人员的血流，包括被血液污染的锐器刺伤、破损的皮肤或黏膜接触了患者的血液和体液等，其中最主要的是被污染的锐器刺伤。

医务人员锐器伤

每天都在发生的事情！！！锐器伤现状所有医务人员均存在感染性疾病传播的潜在危险所有诊疗过程均具有潜在危险性，其中以锐器误伤最为常见针刺伤

刀割伤

其它锐器WHO估计，全球每年12亿次注射量，其中10%为免疫接种，90%为治疗性注射有研究表明在一次性锐器误伤的调查中40%的受检者有过注射针头误伤史另一份国内护士的调查显示：75%担心工作中被刺伤；96%被刺伤过锐器伤危害1医务人员针刺误伤后感染HBV、HCV、HIV的几率：病原感染几率HBV6.0—30.0%HCV3.0—6.0%HIV0—0.3%锐器伤危害2医务人员患血源性传染病80-90%是由针刺伤所致,被刺伤的医务人员中护士占80%有调查显示：锐器伤后有5.7%造成全身感染;46%造成局部感染;75%有心理负担有报道：“今天中国10%的人都是乙型肝炎病毒携带者，而美国和日本只有1%。锐器伤原因未遵守标准预防的原则工作中的不慎误伤保护屏障的完整性遭到破坏非安全注射医疗废弃物的处理使医务人员受到伤害的操作重新处理针头或其它锐器收集用后器具试途将针帽重新盖上触摸已使用的针尖或其它锐器锐器伤预防1标准预防认定传染对象采取保护措施操作前—评估、预防操作中—注意防护尽量采用保护装置操作后—及时妥善处理，减少环节减少对锐利器具的处理意味着减少误刺机会不要重新盖帽、修整、或从注射器上取下针头不要重复使用一次性医疗用品锐器伤预防2医疗废物的处理减少对锐器的处理在诊疗区放置锐器处理装置不要携带暴露的锐器行走不要人工分捡锐器利器盒：防泄露、防刺破、密闭性好、单向出口，有明显标识、一次性使用，容量适中医务人员职业暴露感染的危险程度取决于传染病的流行趋势我国是乙肝高发国——有1.3亿乙肝病毒携带者艾滋病的流行在我国——已经进入快速增长期HIV职业暴露的定义HIV职业暴露系指工作人员如医生、护士、护理人员、实验室技术人员、警察、监狱管理人员等由于工作的需要，在从事诊疗、护理、预防、检验、管理等工作过程中，意外被HIV感染者或艾滋病病人的血液、体液和实验室培养液感染了皮肤或粘膜、或被含有HIV的血液、体液和实验室培养液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，有可能被HIV感染的情况。HIV职业暴露主要途径经皮肤损伤：在给HIV感染者或艾滋病病人做手术、拔牙或镶牙时，外科或妇产科医生被手术刀割伤或被缝合针刺伤，口腔科医生被病人的牙齿刮伤或被医疗器具损伤；护理人员在给HIV感染者或艾滋病病人注射或采血时被针头刺伤；血库或化验室的工作人员被带有HIV的针头或玻璃损伤；尸检人员为HIV感染者或艾滋病人做尸检时被手术刀割伤等等。经粘膜损伤：HIV产妇在分娩时，产科医生接触携带HIV的羊水等溅入眼、鼻等部位。当针刺损伤后是否感染了艾滋病病毒，首先取决于该枚针头是否被艾滋病病毒污染。其次，感染的危险性还取决于被针头刺伤的深度和针头上有无可见的血液及血液量的多少。空心针头较实心针头感染的可能性大；刺伤越深、针头被污染的血液越多，感染的可能性也就越大。职业暴露防范原则所有医务人员均应接受安全教育开展安全注射遵守标准预防的原则建立屏障意识所用的医疗设备应定时消毒，加强消毒灭菌效果的质控安全处理医疗废物有条件给医务人员注射疫苗职业暴露的防护措施1、进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2、在诊疗、换药、护理、处理污物等操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，须戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3、手部皮肤发生破损者，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时须戴双层手套。4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作要接触到锐器的过程中，需保证充足的光线并特别集中注意力，操作过程从容不迫，旁人不得干扰，遇到患者抵抗不合作的（如昏迷、烦躁、小儿等）务必请他人帮助，防止被针头、缝针、刀片等锐器刺伤或划伤。操作结束操作者及时整理医疗用品，锐器及时放入利器盒，不得随意放置。5、手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤工作人员。6、进行内窥镜检查、拔牙、镶牙等与病人血液接触工作时，须穿防护衣、戴口罩、手套、防护镜。7、沾染了血液、体液又需要再使用的诊疗器具须采用消毒-清洗-灭菌法。清洁处理时须戴手套和围裙。8、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头帽，如需回套针帽，必须单手回套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。9、正确使用利器盒：建立使用和更换利器盒的标准程序，用后的锐器及时放入利器盒，手持利器盒时不得将手指伸入其内，利器盒稳妥放置在安全的地方，装放量不得超过利器盒的3/4满，关闭开口，密闭运送。10、处理污物时，严禁用手直接抓取污物，尤其不能将手深入垃圾袋中向下挤压废物，以免被刺伤。11、被污染的一次性医疗用品用防渗透、双层袋包好，专人送焚毁；被污染的衣物置于双层黄色污衣袋内，明显警示标识→洗衣房收回→浸泡消毒→单机清洗。12、物表、地面等被血液或体液污染→→消毒→清洁处理。职业暴露处理原则及时处理原则及时报告原则保密原则知情同意原则职业暴露后处理步骤局部紧急处理：一挤、二冲、三消毒暴露源和暴露者的结果确认：开具检验单进行确认报告与记录暴露的评估暴露后预防用药暴露后随访局部紧急处理在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤的血液；再用肥皂或洗手液和大量流动水冲洗污染的伤口；冲洗后用75%酒精、0.5%碘伏消毒伤口皮肤和粘膜污染时，立即用肥皂液或洗手液和流动水清洗污染的皮肤溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水反复冲洗粘膜误伤者两天内注射破伤风抗毒素职业暴露部位皮肤刺伤粘膜损伤溅入口腔、眼睛完整皮肤污染在伤口旁端离心轻轻挤压，尽量挤出损伤处的血液先用肥皂，再用生理盐水或清水反复冲洗肥皂和清水冲洗75%酒精、0.5%碘伏或0.2-0.5%过氧乙酸浸泡涂抹消毒0.5%碘伏冲洗或涂抹消毒用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗一般性消毒

评估与预防

预防保健科接到报告后尽快评估职业暴露情况，尽可能在24h内采取预防措施。1.血清学检测：HBV、HCV、HIV立即让发生职业暴露的医务人员到检验科化验乙肝标志物、抗-HCV、抗-HIV、TP（梅毒）。2.若患者HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、TP（梅毒）检测结果未知，主管医生应立即给患者开具这些项目的检查单化验。3.患者HBsAg(+)：医务人员抗-HBs阴性，24小时内（最尺不超过7天）注射乙肝免疫球蛋白200U，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗（20ｕg），于1个月和6个月分别接种第二针和第三针乙型肝炎疫苗（各20ｕg）。医务人员抗-HBs阳性，不作特殊处理，于1个月、6个月追踪乙肝两对半定量。暴露后3个月、6个月应检查HBsAg、抗-HBs、生化检测。4.患者抗-HCV（+）：发生职业暴露的医务人员抗-HCV（-），暴露后3个月、6个月应检查抗-HCV、ALT，并根据复查结果进行相应抗病毒治疗。5.患者抗-HIV（+）：应立即向分管院长及当地疾病预防控制中心报告。由疾病预防控制中心进行评估与防护指导，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平决定是否实施预防性用药方案，暴露后1个月、2个月、3个月、6个月应检查抗HIV。6.患者TP（+）（1）推荐方案：苄星青霉素，240万U，单次肌注（每侧臀部120万U）。（2）青霉素过敏，多西环素（强力霉素）100mg,2次/d，连用14日。对于暴露源情况不明的，按患者HBsAg(+)和抗-HCV（+）情况处理，医务人员发生职业暴露后应定期（1月、6月）追踪乙肝两对半定量。随访和咨询1、所在科室负责人及预防保健科督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和化验，并追踪确认化验结果和服用药物，配合医生进行定期监测随访。2、在处理过程中，预防保健科为职业暴露当事人提供咨询，帮助减轻其紧张恐慌心理，稳定情绪。3、医院和有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露职业暴露当事人的情况。报告主管部门

填写针刺伤报告表报告内容：事故发生的时间、地点及经过；暴露方式和暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类（培养液、血液或其他体液；）暴露类型及程度暴露源轻度：无症状，病毒载量低暴露源重度：有症状，病毒载量高暴露源不明：污染物来源不能检测HIV暴露的评估：1级：粘膜和损伤的皮肤污染量少，时间短，自行决定基本用药，无确定的方案；如果时间短，污染物来自高危病人或有高危病人的地方建议使用基本用药方案2级：粘膜和损伤的皮肤污染量多，时间长，基本用