哮喘(内科学7版)

陈兴无第七章支气管哮喘(asthma)皖南医学院内科学教研室

第二篇呼吸系统疾病气道的慢性炎症许多细胞和细胞组分参与其中慢性炎症和气道高反应性导致反复发作的喘鸣、气促、胸闷和咳嗽广泛、可变的、通常可逆的气流受限哮喘的定义全球：逾3亿哮喘患者,至2025年，全世界哮喘患者将达4亿我国：逾2千万哮喘患者儿童：患病率0.11%~2.03%哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势哮喘成为一种全球性的公共卫生问题流行病学

GINA2004

G

IN

AlobalitiativeforsthmaGINA全球哮喘防治创议哮喘的“圣经”提高人们对哮喘这个全球性公共健康问题的认识为哮喘的诊断和治疗提供基本建议为不同的健康需求、服务和资源提供合理的建议和策略明确未来全球化研究工作的重点和方向GINA方案的目标

病因和发病机制一、病因

遗传因素:哮喘属多基因遗传哮喘患者亲属患病率高于群体患病率哮喘患儿双亲多存在气道高反应性哮喘的危险因素宿主因素:

个体差异性导致个体发生哮喘的可能性各不相同环境因素:

影响到患者的哮喘是否发作，是否导致哮喘恶化和是否引起哮喘症状持续存在哮喘恶化因素变应原呼吸道感染运动和过度通气天气变化二氧化硫食物,添加剂,药物影响哮喘发生和发展的因素宿主因素遗传

-遗传性过敏

-气道高反应性性别肥胖环境因素

室内变应原室外变应原职业致敏物吸烟空气污染呼吸道感染饮食药物AsthmaTriggersAirwayInflammationDrugs:NSAIDSBetablockersRespiratoryInfectionsIrritantsEnvironmentAdditivesEmotionAllergensWeatherchangesColdairEndocrineExercise二、发病机制气道炎症学说气道高反应性（AHR）变态反应学说：Th1/Th2,IgE,cytokines,histamine,prostaglandin,leukotrients,etc.神经-受体失衡学说Source:PeterJ.Barnes,MD气道炎症Source:PeterJ.Barnes,MD哮喘炎症:细胞和介质Source:PeterJ.Barnes,MDAcuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效

反应时间哮喘炎症发展过程BarnesPJ气道高反应性（AHR）为气道对各种刺激因直出现过强或过早的收缩反应，是哮喘患者发生发展的另一个重要因素。气道炎症是导致AHR的重要机制之一。AHR有家族史、受遗传因素影响。AHR是哮喘患者的共同病理生理特点出现AHR并不都是哮喘，还有其他因素。NIH:Heart,LungandBloodInstitute气道炎症气道高反应（AHR）气流受限哮喘症状诱发因素气道慢性炎症→

AHR变态反应变应原特异性体质T淋巴细胞B淋巴细胞合成特异性IgE肥大细胞、嗜碱性粒细胞高亲合性的IgE受体(FcεR1)变应原再次进入机体细胞合成并释放多种活性介质平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润哮喘发生的时间速发型哮喘反应（IAR）：吸入变应原同时立即发生反应、15-30min达高峰、2h后恢复正常。迟发型哮喘反应（LAR）：吸入变应原6h发病、持续数天。双相型哮喘反应（OAR）&basophils35%30%ACEinhibitors,b-blockersFigure4.4Theimmunologicalchangesunderlyingallergyandasthmainrelationtothenaturalhistoryofasthma

IgE-介导的炎症介质释放IgE变应原FcRI几分钟后脂类递质:前列腺素白三烯喘鸣支气管收缩几小时后细胞因子:IL-4,IL-13粘液生成嗜酸细胞募集立即释放颗粒成分:组胺,TNF-,蛋白酶,肝素喷嚏鼻充血痒疹,鼻流涕Wateryeyes卫生学假说神经-受体失衡学说①肾上腺素能神经功能降低②胆碱能神经功能亢进③非肾上腺素能、非胆碱能神经（NANC）神经功能失调：

血管活性肠肽(VIP),一氧化氮(NO)P物质，神经激肽致病因素–

遗传与环境NatureReviewsImmunology;2001;1:69-75INFLAMMATIONTRIGGERSExerciseColdAir,diseases,AirwayHyperresponsivenessGenetic*INDUCERSAllergens,pollutantsAirflowLimitation气道炎症环境因素遗传易感个体神经调节功能失衡；炎症细胞炎症介质相互作用气道高反应性环境激发因子症状性哮喘病理上皮下炎症细胞浸润纤毛倒伏剥离、基底膜露出、杯状细胞增殖气道粘膜下组织水肿血管通透性增加支气管腔内分泌物贮留支气管平滑肌痉挛

肌层增厚气道组织重建和周围组织对气道的支持作用消失ThickmucousplugsAsthmaIsADiseaseOfTheLarge

&COPDTheSmallAirwaysAsthmaEmphysemaBronchitisBronchitistracheabronchialveoliReversibleairflowobstruction

+++

+Airwayinflammation

++

+

++Mucushypersecretion

+

+++Gobletcellmetaplasia

+

++Impairedmucusclearance

++

++Epithelialdamage

++

—Alveolardestruction

—

++Smoothmusclehypertrophy

++

—

Basementmembranethickening

+++

—DiseasePathology Asthma COPD临床表现发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难发作性胸闷和咳嗽哮喘可自行缓解或应用支气管舒张剂缓解夜间及凌晨发作和加重咳嗽变异性哮喘运动性哮喘重症时伴有端坐呼吸、发绀望诊：胸部成过度充气状听诊：广泛的哮鸣音伴呼气音延长。轻症或极严重哮喘者可听不到哮鸣音。严重哮喘者：心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。实验室和其它检查（一）痰液检查诱导痰（EOS）（二）肺功能

1、通气功能：

FEV1、FEV1/FVC%、最大呼气中期流速（MMEF）、PEF2、 支气管激发试验

3、支气管舒张试验

4、PEF及其变异率测定（三）动脉血气分析（四）胸部X线检查（五）特异性变应原检测血清特异性IgE增高变应原检测试验：皮肤变应原测试吸入变应原测试ALLERGENSKINTESTSEugeneBraunwald,AtlasofInternalMedicine,2ndedition这是哮喘吗?喘鸣反复发作夜间咳嗽困扰运动后咳嗽或喘鸣暴露于空气变应原或污染后出现的咳嗽，喘鸣，胸闷症状向下呼吸道蔓延或持续10天后方缓解诊断一.诊断标准:二.病情评估:1.症状2.体征3.特点：可缓解4.不典型者肺功能检查

支气管激发试验(+)

支气管舒张可逆试验(>15%)

呼气峰流速早晚变异率(>20%)5.除外……不典型哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)咳嗽持续或反复发作

1个月，常在夜间和(或)清晨发作，痰少，运动后加重长期抗生素治疗无效用支扩剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本条件）有个人或家族过敏史，气道反应性测定、变应原试验阳性EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHREosinophiliaCoughEBCVAClassicAsthmaComparisonofeosinophilicbronchitis,cough-variantasthmaandclassicasthma1时间(秒)2345FEV1容积正常情况哮喘(使用支气管扩张剂后)哮喘(使用支气管扩张剂前)注:每条FEV1

曲线都是取连续3次测定中的最高值呼吸量测定(FEV1)PEF变异率测定气道反应性测定哮喘分期及病情严重程度分级

急性发作期：是指气促咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原或治疗不当所致。慢性持续期：哮喘没有急性发作，但在相当长的时期内仍有不同频率和（或）不同程度的发作。

缓解期：经过治疗或未经治疗症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平并维持4周以上。病人出现任何一个严重度的征象,就足够将病人归入该一级内

慢性持续期病情评估(病情分级)（治疗前）

哮喘严重度分级（治疗后）2002GINA重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续重度持续中度持续轻度持续轻度持续中度持续轻度持续间歇发作间歇发作严重程度分级中度持续轻度持续间歇发作病人症状及目前测定的肺功能原设定的治疗级别哮喘控制分级

Characteristic控制(满足下列条件)部分控制(在任一周出现)未控制日间症状无(每周2次以下)多于每周2次任意一周出现部分控制表现3项以上行动受限无有夜间症状/唤醒无有需要使用急救药物无(每周2次以下)多于每周2次肺功能

(PEForFEV1)正常在任一天<80%预计值或个人最佳值哮喘恶化无

每年一次以上任意一周出现一次鉴别诊断心源性哮喘喘息型慢性支气管炎支气管肺癌过敏性肺炎心源性哮喘有高血压、冠心病、风心病等病史发作性咳嗽、喘、咳粉红色泡沫痰两肺广泛湿啰音和哮鸣音左心室大胸部X线见肺淤血征纠正心衰治疗后喘息可缓解喘息型慢性支气管炎多发生于老年人慢性咳嗽、咳痰病史、喘息常年存在肺气肿体征、肺部听诊有干、湿啰音支气管肺癌40岁以上中、老年人咳嗽伴有血痰多局部闻及哮鸣音痰中可查到瘤细胞胸部X线、肺CT或支气管镜可明确诊断过敏性肺炎常伴有发热胸部X线多发性、易变性、游走性淡薄斑片状浸润阴影多有接触史糖皮质激素治疗有效1.发作时可并发:

气胸、纵隔气肿、肺不张2.长期反复发作可并发:

慢性支气管炎、肺气肿、肺原性心脏病、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化并发症治疗美国跳水名将洛加尼斯哮喘是一种可防可治的疾病哮喘的临床控制

没有（几乎没有）日间症状无运动受限无夜间症状不（几乎不）需要急救药物肺功能正常没有哮喘恶化_________*几乎没有=每周2次以下AsthmaManagementandPreventionProgram长期治疗的目标达到且维持症状控制状态维持正常活动能力，包括体力锻炼尽可能把肺功能维持在正常水平阻止哮喘恶化避免哮喘治疗药物的不良反应预防致死性哮喘脱离变应原药物治疗:

平喘药物急性发作期治疗非急性发作期治疗重度及危重哮喘的处理197519801985199019952000EvolvingtreatmentoptionsAirwayHyperresponsivenessBronchospasmInflammationRemodellingshort-actingb2-agonistsInhcorticosteroidCombination一.治疗哮喘的药物哮喘治疗的进展197519801985199019952000使用单一吸入器

吸入激素的基础上加用

LAßA

Kipsetal,AJRCCM2000

Pauwelsetal,NEJM1997

Greeningetal,Lancet1994支气管阻塞炎症气道重塑大量使用短效

2受体激动剂害怕使用短效

2受体激动剂1972年开始吸入激素的治疗

2受体激动剂与支气管平滑肌细胞

2受体结合并使其激动，使支气管平滑肌松弛。为哮喘急性发作时的首选药物

(一).2受体激动剂

短效

2受体激动剂

吸入治疗或口服治疗

长效

2受体激动剂

口服：

沙丁胺醇（博利康尼）和

特布他林2.5mg,每日3次；

丙卡特罗（美普清）25

g,每日2次

常在服药后15-30分起效，疗效维持4-6小时。

舒喘宁气雾剂或干粉吸入喘康速气雾剂或干粉吸入福莫特罗

沙美特罗起效时间作用维持时间快慢长短AdaptedfromGINA-guidelines2002,table7-4

吸入b2-激动剂气雾剂通过与胆碱能受体结合，阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管支气管舒张作用较

2-激动剂弱，起效较慢，但疗效持续较久（7-10h）,不良反应较轻溴化异丙托品气雾剂（爱喘乐）

(二).抗胆碱能药物除具有支气管舒张作用外,尚有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中