急诊医学第四章多器官功能障碍综合征

第十四章多器官功能障碍综合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS）《急诊医学》汕头大学医学院第一附属医院急诊科刘骏达多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（MutipleOrganDysfunctionSyndromeMODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发2个或2个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍恶化的结局是多器官功能衰竭(mutipleorganfailureMOF)甚至死亡多器官功能障碍综合征——周荣斌多器官功能衰竭死亡率累及脏器数死亡率（%）250-60372-100485-1005100多器官功能障碍综合征——周荣斌严酷的临床现实：3个脏器障碍的死亡率就可达100%MODS的晚期，临床的努力几乎是徒劳目前，就是寻找它的萌芽状态病理生理学发现了它可逆可治的阶段---SIRS （systemicinflammatoryresponsesyndrome）急诊医师一开始就必须识别和介入的时刻—病人出现SIRS多器官功能障碍综合征——周荣斌第一节全身炎症反应综合征Systemicinflammatoryresponsesyndromesirs主要教学内容

概述1

病理生理机制2

临床特点及诊断

3

治疗4多器官功能障碍综合征——周荣斌一、概念

是指机体对致病因子防御性的应激反应过度，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征有别又有联系于严重脓毒症。

又称重症感染，是指脓毒症（感染及非感染）伴器官功能障碍或衰竭

全身炎症反应综合征严重脓毒症多器官功能障碍综合征——周荣斌

感染因素

细菌病毒真菌寄生虫病因非感染因素

创伤、烧伤休克

DIC

重症胰腺炎再灌注损伤挤压综合征、超敏反应、外源炎症介质、中毒

病因分类多器官功能障碍综合征——周荣斌感染、SIRS与脓毒症关系多器官功能障碍综合征——周荣斌二、病理生理机制SIRS发病机制3.免疫功能失调:抗炎紊乱、失败1.炎症细胞激活：单核-巨噬细胞、白细胞

2.炎症介质释放：TNFa,IL-1\6\8生理效应：内皮损伤、蛋白酶自由基释放等多器官功能障碍综合征——周荣斌SIRS的发展阶段严重全身反应期：促、抗炎失衡SIRS全身炎症反应始动期：炎症全身释放未严重损害局部反应期:局部炎症反应过度免疫抑制期:代偿抗炎免疫麻痹免疫功能紊乱期：瀑布效应、炎症抗炎过度损伤损人损它MODSSIRS多器官功能障碍综合征——周荣斌促炎介质过度产生原始病因感染非感染抗炎介质过度产生

全身反应全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性炎症反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）

平衡

SIRS、CARS细胞调亡

SIRS过度免疫功能障碍

CARS过度

MODS

SIRS过度

休克

SIRS过度局部促炎介质局部抗炎介质SIRS临床发病过程多器官功能障碍综合征——周荣斌三、临床特点及诊断1T

＞38℃

或

＜36℃

2Ｒ

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒细胞＞0.10SIRS诊断标准多器官功能障碍综合征——周荣斌四、治疗1.去除诱因2.病因治疗:如抗感染

3.拮抗炎症介质和免疫调理:皮质激素胸腺肽4.对症支持:降温\吸氧\补液5.中医中药:治MODS未病多器官功能障碍综合征——周荣斌第二节多器官功能障碍综合征第四章多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征不同的命名多器官功能障碍综合征——周荣斌多器官功能障碍综合征不同的命名多器官功能障碍综合征——周荣斌1992：MODS概念多器官功能障碍综合征

1991年8月AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)和危重病医学会(SocietyofCriticalCareMedicine,SCCM)在芝加哥共同倡议将MOF更名为MODS,1992：MODS广泛接受机体内环境失衡，多个器官不能维持自身正常功能的一系列病理生理改变及临床表现包括早期的多器官功能障碍到晚期的MOF提出MODS意义:必须早识别、早诊断、早干预！多器官功能障碍综合征——周荣斌主要教学内容

概述

1

临床表现

2

诊断标准

3

急诊处理

4多器官功能障碍综合征——周荣斌1发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态

2衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官3从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日

概念

MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点@@

多器官功能障碍综合征——周荣斌4器官功能障碍的发生呈序贯特点：常常是最先肺和消化器（官）道5病理变化缺乏特异性：器官病理损伤和功能障碍程度不相一致6病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高

MODS区别其他疾病致功能衰竭特点多器官功能障碍综合征——周荣斌7单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的：如肝肾

8发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性：细胞水肿、炎症侵润、微血栓形成，无坏死、增生、纤维化9休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因MODS区别其他疾病致功能衰竭特点多器官功能障碍综合征——周荣斌器官衰竭发生率及次序多器官功能障碍综合征——周荣斌1器官功能障碍所致的相邻器官并发症：如肝肾综合征、肺性脑病2多种病因作用分别所致多个器官功能障碍的简单相加，老年同时多发的慢性病3如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受累

MODS需排除的情况概念多器官功能障碍综合征——周荣斌病因

①严重感染

②休克③心肺复苏后④严重创伤⑤大手术多器官功能障碍综合征——周荣斌⑥严重烧（烫、冻）伤⑦挤压综合征⑧重症胰腺炎⑨急性药物或毒物中毒等病因

多器官功能障碍综合征——周荣斌诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏

持续存在感染病灶持续存在炎症病灶基础脏器功能失常年龄＞55岁嗜酒大量反复输血

创伤严重评分＞25分长期禁食

高危因素

营养不良肠道缺血性损伤外科手术意外事故糖尿病

糖皮质激素过量恶性肿瘤使用抑制胃酸药物高血糖、高血纳高乳酸血症多器官功能障碍综合征——周荣斌发病机制二次打击或双相预激

组织缺血再灌注损伤

基因调控

细菌毒素炎症反应失控

肠道屏障功能破坏

MODSMODS机制学说多器官功能障碍综合征——周荣斌

组织器官低灌注

组织缺氧

无氧代谢血流再分布酸中毒再灌注损伤细胞功能障碍炎症反应/全身性感染

MODS

缺血再灌注导致的MODS多器官功能障碍综合征——周荣斌第一次打击休克、创伤、感染、烧伤

严重的SIRSSIRSMODS第二次打击再次休克、感染、缺氧

康复

SIRS

康复

MODS多器官功能障碍综合征的二次打击学说

多器官功能障碍综合征——周荣斌预后

MODS病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有效特异治疗方法，预后差多器官功能障碍综合征——周荣斌多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系累及脏器数死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100多器官功能障碍综合征——周荣斌

临床表现

分期

分类分型

临床监测

二、临床表现多器官功能障碍综合征——周荣斌

临床特征有一定的时间间隔多是受损器官的远隔器官循环系统处于高排低阻状态持续性高代谢状态

氧利用障碍,氧供需矛盾突出临床特征

多器官功能障碍综合征——周荣斌临床分期MODS一般病程2～3W四个阶段：休克、复苏、高分解代谢状态、器官衰竭患者可以死于以上任何一阶段多器官功能障碍综合征——周荣斌分类分型

原发性

严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果

继发性

并非损伤的直接后果，而是机体异常反应的结果

MODS分类多器官功能障碍综合征——周荣斌MODS分型

单相速发型

双相迟发型

反复型

1感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍，高龄、体弱或者合并长期慢性疾病人3在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS2在单相速发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍多器官功能障碍综合征——周荣斌MODS临床分期及临床表现

临床表现1期（仅轻症状）2期症状及指标阳性出现3期早期衰竭症状和指标4期晚期衰竭症状一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死感循环系统需补充容量容量依赖性高动力学休克，CO↓，水肿依赖血管活性药物维持血压，水肿，SVO2↑呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱，低氧血症ARDS，严重低氧血症呼酸，气压伤，高碳酸血症肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率↓轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，透析时循环不稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡，肠梗阻腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶↑，重度黄疸代谢高血糖，胰岛素需求↑高分解代谢代酸，血糖升高骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板↓，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血功能障碍多器官功能障碍综合征——周荣斌三、诊断标准无绝对诊断标准，综合临床表现诊断，一般同时具有以下因素存在可以诊断MODS1.具有严重的应激诱因病因（休克、创伤、感染等）；2.SIRS或者脓毒症临床表现；3.发生2个或者以上贯序功能障碍；国内外有很多MODS评分和诊断标准，但是目前还没有一个统一的认识，国内较有影响的是Marshall评分和95年的庐山标准（P48）多器官功能障碍综合征——周荣斌三、诊断标准（Fry标准）器官或系统诊断标准循环系统收缩压＜90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP≤18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素＞34.2μmol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数＜50×109／L或减少25％，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GSW＜7分多器官功能障碍综合征——周荣斌四、急诊处理暂时无特效疗法，器官监护和支持仍是主要手段预防MODS发生发展是目前降低病死率较有效的方法治疗原则：1.控制原发病，去病因；2.合理抗感染措施；3.器官功能代谢的监护和支持4.纠正组织氧代谢紊乱，缺氧和氧自由基损伤；5.危重症的营养代谢支持；6.免疫调节剂的使用；7中医药治疗（含辩证诊治思维）多器官功能障碍综合征——周荣斌四、急诊处理控制原发病器官功能支持易受损器官保护代谢支持和调理合理使用抗生素免疫调理治疗连续性肾脏替代治疗中医药治疗

MODS治疗

多器官功能障碍综合征——周荣斌急诊处理一、控制原发病：是关键，如感染，病理产科处理原发病：尽早、彻底，如外科急诊手术，彻底清创去除病灶（腹膜炎、急性阻塞性化脓性胆管炎）肠梗阻的早期胃肠减压低血容量休克的液体复苏多器官功能障碍综合征——周荣斌二、器官功能支持---提高氧供措施氧疗机械通气

补充循环血容量

增加血红蛋白浓度红细胞比容

多器官功能障碍综合征——周荣斌二、器官功能支持---降低氧耗措施1、降温：物理