前列腺电切术后并发症的观察与处理

前列腺电切术后并发症的观察与处理全网发布：2011-06-2319:55发表者：朱朝辉(访问人次：2403)减少前列腺电切术后并发症的发生，应重在积极预防，早期观察，早期发现。有效的处理措施不仅可减少患者不良预后的产生，还可使患者减轻痛苦，减少不必要的经济开支。1.TURP综合征：TURP综合征(稀释性低钠血症)是术中、术后易发生的一种吸收性并发症，主要是由于电切过程中灌洗液在短时间内通过切断及开放的静脉大量吸收人血，导致血容量、电解质及血浆渗透压等内环境的紊乱。表现为恶心、呕吐、腹胀、高血压等，甚至发生呼吸困难、发绀、视觉丧失及昏迷。处理措施：①减少冲洗液的吸收，选择无导电离子的等张或稍低张溶液，如：5％葡萄糖溶液等，术后确保引流通畅，防止因引流不畅而增加膀胱压力，从而增加冲洗液的吸收。②监测TURP症状，对电切时间>90分钟或前列腺被膜切穿的患者，应监测中心静脉压和血气、尿量及心脏情况。对术后早期有恶心、呕吐、低血压或高血压、意识障碍的患者，应及时监测电解质及血浆渗透压。2.出血：前列腺外包膜及前列腺本身血运非常丰富，术后易出血。出血原因：①术中止血不彻底；②早期组织痂块脱落；③腹内压增高；④术后前列腺窝感染等。出血常引起引流管堵塞，如果处理不及时，患者将再次行经膀胱血块清除术。处理措施：①保持膀胱冲洗的通畅。如果术后冲洗的颜色为鲜红色泡沫状，血腥昧浓，提示出血严重。如遇无法控制的活动性出血时，应及时报告医生，必要时手术止血。在保持引流通畅的情况下应监测生命体征，防止发生林克。②避免腹内压增高。术前应劝患者戒烟、戒酒，积极配台医生治疗呼吸道炎症防止便秘、术前1日晚给予清洁灌肠，术后为患者叩背，促其排痰，必要时行雾化吸人；肠蠕动功能恢复后，应进食粗纤维食物，进食后常规应用缓泻剂。拔管后应告知患者不要久坐、近期不要骑车、不要坐浴、行重体力劳动和过量运动以免导致创面再度出血。3.管道堵塞：主要是切下的前列腺组织碎片没有完全冲吸干净堵塞尿管，术后冲洗及引流管引流不畅，血凝块形成堵塞尿管。术后应根据冲洗液的颜色调节冲洗速度，如出血多时冲洗速度可成一直线。及时的冲洗预防血液形成血凝块，加强引流管的挤压，及时将细小的血凝块排出体外。如果发现管道堵塞，此时应用注射器加压反复冲洗膀胱及回抽，将引流管周围的血块或组织碎片抽吸出来，直至冲洗液澄清为止。血凝块多时可用尿激酶2000u溶于20ml的生理盐水，由引流管或尿管注入膀胱，并保持15～20分钟，待血凝块溶解后，用生理盐水反复膀胱冲洗吸出碎血凝块。4.膀胱痉挛：多发生于术后3天内，以24小时最为严重。常见原因：①手术剖面出血、疼痛；②导尿管牵引及水囊压迫后尿道及膀胱颈的刺激；③引流管堵塞；④冲洗液温度不当、精神紧张及腹内压增高；⑤术前尿路严重感染亦是引起术后膀胱痉挛发生的原因。痉挛持续时间不等，病人感觉耻骨上胀痛，有急迫排尿感，持续滴注的灌洗液反流，冲洗液血性颜色加深，甚至为全血性，尿道外口时有血性液流出。处理措施：①积极镇痛、止血。②及时调整Foley,管牵引力度，一般牵引时间为4－6小时。③术后冲洗液的温度应保持在2O～30℃之间，尤其冬天应减少寒冷对膀胱的刺激。④消除紧张因素，使患者全身放松。⑤术前积极预防尿路感染亦是减少术后膀胱痉挛的有效方法。5.肺部感染：术后患者床上制动，长期卧床可导致肺不张、坠积性肺炎，应给于患者行半卧位。老年患者一般抵抗力低下，给于加强抗感染及增强免疫力药物的治疗，加强超声雾化吸入、叩背。6.下肢静脉血栓：前列腺电切术均是中老年男性病人，术前常有吸烟、高血压、高血脂、糖尿病病史，术前应根据血脂情况口服降脂药，术后止血药物使用均可增加血栓的形成。因此术后应合理的应用止血药物。术后患者床上制动，应定时行下肢被动活动、按摩，可很好的预防下肢静脉血栓形成。7.肺栓塞：患者拔除管道后不能立即下床活动，防止因下肢静脉血栓游离，导致肺栓塞。应让病人先坐在床上、床旁。逐步离床行走。8.尿失禁：常由于留置尿管时间太长或尿管气囊在尿道内过度牵引压迫或出血，而导致术后感染，感染是造成暂时性尿失禁的常见原因，其他如电切时损伤尿道外括约肌或过分切除膀胱颈部组织亦可引起尿失禁。处理措施：①预防泌尿系感染。合理使用抗生素，更换冲洗液及尿袋时注意无菌操作。肛门排气后，鼓励患者多饮水，每目2500～3500ml以上，达到“内冲洗”的目的。②拔管后盆底肌肉锻炼。瞩患者仿排尿时突然中断排尿样收缩肛门括约肌，并保持腹肌松弛，每次20下．每目3—5次。9.后尿遭狭窄：术后出血、术后置管时间过长、尿路感染及拔管后排尿困难均被认为是造成TURP术后后尿道狭窄的主要原因。处理措施：①保持膀胱冲洗引流通畅，持续膀胱冲洗。②正确留置导尿管。插拔导尿管时用力适当，防止牵拉用力不当造成尿道粘膜的水肿、出血。保持尿道系统绝对密闭降低尿路感染和交叉感染。③拔除尿管时机得当。膀胱充盈时拔除尿管可提早恢复患者的自然排尿．并提高自然排屎成功率。【关键词】前列腺增生症前列腺增生症是泌尿外科最常见的疾病，经尿道前列腺电切术是治疗前列腺增生最有效的手术方法，适用于高龄及有合并症不适合开放手术的患者，但其术后并发症的预防对手术的成功起着至关重要的作用。笔者对1999年2月~2004年12月485例TURP常见并发症原因和预防措施进行了分析及探讨，现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组485例，年龄65~90岁，平均70.3岁；病程8个月~10年，平均41个月；均为良性BPH。术前合并急性尿潴留41例，充溢性尿失禁74例，心电图异常153例，糖尿病39例，高血压73例，有尿路感染史10例，脑血管意外后遗症16例。主要临床表现：排尿困难，尿频，尿急，尿线细，夜尿次数增多。1.2结果在腰麻加硬膜外麻醉下行TURP。术后平均住院6天。手术后并发症：TURP综合征4例，因术后出血不能控制行二次手术1例，术后严重膀胱痉挛33例，拔管后尿失禁39例，后尿道狭窄3例，术后精神障碍3例。经精心治疗和护理，全部患者均康复出院。2TURP并发症原因分析及预防措施2.1TURP综合征2.1.1原因TURP综合征（稀释性低钠血症）是术中、术后易发生的一种吸收性并发症。引起原因：电切过程中灌洗液在短时间内通过切断及开放的静脉被大量吸收入血。导致血容量、电解质及血浆渗透压等内环境的紊乱。表现为恶心、呕吐、腹胀、高血压等，甚至发生呼吸困难、发绀、视觉丧失及昏迷。2.1.2预防措施（1）监测TURP症状。对术后早期有恶心、呕吐、低血压或高血压、意识障碍的患者，应及时监测电解质及血浆渗透压。由于TURP患者均为高龄，心血管及肺、脑等重要脏器病变多，因此应格外重视，及时对症处理。（2）减少冲洗液的吸收。TURP术中灌洗液应选择无导电离子的等张或稍低张溶液。如5%甘露醇、5%葡萄糖溶液等。术后保持引流通畅，防止因引流不畅而增加膀胱压力，而增加冲洗液的吸收。2.2出血2.2.1原因（1）前列腺本身血运非常丰富，术后易出血；（2）术中止血不彻底；（3）腹内压增高；（4）早期组织痂块脱落；（5）术后前列腺窝感染；（6）全身性疾病影响，如高血压、糖尿病、肝肾功能不全等。2.2.2预防措施（1）保持膀胱冲洗的通畅。冲洗速度根据冲洗液的颜色及时调节。同时应经常挤压冲洗引流管，防止扭曲，阻塞管道。Foley管适度牵引时，应加快冲洗速度，并反复挤压管道，使管腔及前列腺窝内积存的小血块迅速流出，防止阻塞尿管。若发生血块阻塞尿管时，应暂停冲洗，用生理盐水反复加压冲洗至通畅。如果术后冲洗的颜色为鲜红色，提示出血严重。如无法控制出血时，应及时报告医生，必要时手术止血。同时应监测生命体征，防止发生休克；出血易引起导尿管阻塞，如果处理不及时，患者将面临二次手术。（2）避免腹内压增高。术前应劝患者戒烟、戒酒，积极治疗呼吸道炎症，减少或防止咳嗽；防止便秘，术前1日晚给予清洁灌肠；肠蠕动功能恢复后，应进食粗纤维食物，常规应用缓泻剂。2.3皮下渗液2.3.1原因（1）引流阻塞，冲洗液漏入皮下组织。（2）老年人结缔组织疏松，一旦渗出便迅速蔓延至会阴部、阴囊及下腹部。2.3.2预防措施（1）挤压或冲洗引流管，保持通畅；（2）一旦发生，及时通知医生处理；（3）局部穿刺抽取渗液，穿刺点用酒精消毒，保持局部皮肤清洁，防止感染；（4）准确记录冲洗液出入量，在维持尿管通畅的基础上尽量减少冲洗液的量［1］。2.4急性应激性溃疡2.4.1原因发病机制至今尚未明了，多数学者认为与黏膜受损有关，而且缺血可能是导致急性应激性溃疡最基本的条件。应激性溃疡一般在术后24～48h突然发生，多表现为：无明显诱因突然出现腹痛、黑便，严重者出现血压下降、休克。2.4.2预防措施（1）术后常规给予吸氧24～48h，以减少低氧血症的发生或纠正低氧血症；（2）术后根据医嘱常规给予H2受体阻滞剂西咪替丁或法莫替丁，每日1次，静脉滴注，4～7天，使胃酸保持在较低水平，是阻止急性应激性溃疡的先决条件；（3）维持静脉高营养直至应激减弱为止，可使急性应激性溃疡的发病率显著降低；（4）抗生素的应用不仅可以迅速控制病灶的感染，也可以明显降低急性应激性溃疡的发生；（5）注意扩容，尽量避免应用收缩血管药物；（6）密切观察病情，做到早发现、早治疗；（7）积极治疗合并症，改善肺通气功能，提高老年患者的身体应激状态，预防急性应激性溃疡的发生［2］。2.5膀胱痉挛2.5.1原因膀胱痉挛多发生于术后3天内。常见原因：（1）手术创面出血；（2）导尿管牵引使水囊压迫后尿道及膀胱颈的刺激；（3）引流管阻塞；（4）冲洗液温度不当、精神紧张及腹内压增高；（5）术前尿路感染史。严重的膀胱痉挛表现为：痉挛持续时间不等，患者感觉耻骨上胀痛，有急迫排尿感，持续滴注的灌洗液反流，冲洗液血性颜色加深，甚至为全血性。尿道外口时有血性液流出。2.5.2预防措施（1）术中积极止血；（2）若出血不严重，可不进行Foley管牵引；（3）冲洗液的温度应保持在20℃~30℃之间，尤其冬天应使用加热后的冲洗液，减少寒冷对膀胱的刺激；（4）消除紧张因素：由于膀胱冲洗及留置导尿管的刺激，使患者感到排尿憋胀、疼痛等膀胱痉挛症状，导致患者情绪紧张；应在患者术前、术后做好疾病相关知识的教育指导，采用放松训练，使患者全身放松，间接把情绪松懈下来；（5）术前积极预防治疗尿路感染亦是减少术后膀胱痉挛的有效方法［3］。2.6尿失禁2.6.1原因术后由于留置尿管时间太长而导致术后感染，感染是造成暂时性尿失禁的常见原因。其他如电切时损伤尿道外括约肌或过分切除膀胱颈部组织亦可引起尿失禁。2.6.2预防措施（1）预防泌尿系感染。除合理使用抗生素外，更换冲洗液及尿袋时应注意无菌操作。尿袋每日更换1次，0.5%碘伏液会阴擦洗每日2～4次。肛门排气后，鼓励患者多饮水，每日2500ml以上，可达到内冲洗的目的。（2）拔管后盆底肌肉锻炼。方法：拔出尿管后嘱患者仿正常排尿时突然中断排尿而收缩肛门括约肌，并保持腹肌松弛，每次20下，每日3～5次。采用此方法训练，可缩短尿失禁时间，促进尿失禁痊愈。2.7排尿困难2.7.1原因术中尿道黏膜损伤严重，引起尿道狭窄、尿道内口闭锁、膀胱颈挛缩及术后并发尿路感染是造成TURP术后排尿困难的主要原因。2.7.2预防措施（1）术中谨慎仔细操作，减少黏膜损伤。（2）正确留置导尿管。插拔导尿管时用力适当、防止牵拉用力不当造成的尿路黏膜水肿、出血。此外，保持导尿系统绝对密闭可使尿路感染、交叉感染明显降低。（3）拔除导尿管时机恰当。膀胱充盈时拔除导尿管可提早恢复患者的自然排尿成功率。2.8术后精神障碍2.8.1原因（1）多数患者在家庭生活中处主导地位，家属多受其支配，情绪波动大；（2）部分患者性格内向，家庭支持欠佳，耐受性极强，主诉少，心理负担重；（3）患者对手术过分担心恐惧，精神过度紧张，表现为躁狂及偏执、抑郁等精神症状。2.8.2预防措施（1）在护理工作中做到尊重患者、态度诚恳、主动接近，取得患者的理解和信任，有效地增强患者的自信心和自我驾驭感，从而使患者精神振奋，保持接受手术及治疗的最佳情绪。（2）对有抑郁症状者，采取劝导、启发、理解、同情、支持等方法帮助患者消除疑虑树立信心，阻断患者的负向思考。此外，还要取得家庭的支持和配合。（3）对于疼痛的患者，护理人员要经常询问其要求，疼痛不能耐受者遵医嘱给予止痛药物或使用镇痛泵，有效地减轻疼痛。（4）做好陪护指导，对有精神障碍患者，应确保患者的安全；必要时加约束带固定患者的双手防止把引流管拔出，并向家属解释，以取得家属的配合。（5）加强患者的心理安全护理，避免紧张、恐惧等各种不良刺激对患者心理的伤害［4］。为减少前列腺电切术并发症的发生，从护理角度讲，应充分了解掌握并发症发生的原因，积极预防，早期观察，早期发现。采取有效的预防措施可减少患者不良预后的产生，并可使患者减轻痛苦。【参考文献】1徐桂梅.128例前列腺摘除与前列腺电切术后并发症比较及护理.实用护理杂志,1997,13（2）：92-93.2朱祥,杨敬进.前列腺切出术后并发急性应激性溃疡7例临床分析.辽宁医学杂志,2005,19（1）:120.3李力军,邢桂荣,李英淑.前列腺切除术后膀胱痉挛的护理对策.黑龙江医学,2005,1：59.4康真霞,牛艳萍.前列腺增生症术后精神障碍的护理.解放军护理杂志,2004,21(2):95.TURP常见并发症的原因及防治【摘要】目的：探讨经尿道前列腺电切术（TURP）常见并发症的原因及其处理，提高TURP的治疗效果。方法：回顾行TURP的前列腺增生症（BPH）患者78例，对并发症的发生随访1年。结果：肺栓塞1例，后抢救无效死亡。继发性出血5例，均经尿道牵引及经直肠前列腺窝按压止血。电切综合征（TURS）2例，均于术中发生，予以吸氧、补钠等处理后改善。膀胱颈挛缩10例，予以镇痛、解痉等处理后好转。尿失禁4例，3例用盆底肌功能锻炼治愈，1例经治疗后无好转，予以行膀胱造瘘。尿道狭窄3例，予以定期行尿道扩张。结论：严格掌握手术指征，精细地操作、有效地控制尿路感染可以减少TURP并发症的发生。【关键词】前列腺增生症；TURP；并发症〔Abstract〕ObjectiveToreviewthecomplicationsofthetransurethralresctionofprostate(TURP)toimprovetheeffect.Methods78sympomaticBPHpatientstookTURP.1-yearfollow-upwastakentoinvestigatethecomplicationsandtheirdisposal.ResultsNopatientdied,TURS5cases,postoperativebleed3cases,temporaryincontinence6cases,urinebladderneckcrispation3case,thesurgicaloperationrearrowurineisdifficult3case,urethralstricture13cases.ConclusionThecomplicationsofTURPmaybedecreasedbyaccurateoperationandreliablemanagementofinfection.〔KeyWords〕Hyperplasia;TURP;Complications我院自2005年1月-2010年5月实行经尿道前列腺电切术（TURP）治疗前列腺增生症（BPH）患者78例，术后随访1年，现将其术中、术后并发症及防治结果总结如下。1资料与方法1.1一般资料本组78例，年龄55~88岁，平均64.7岁。病程1~28年。均有典型的前列腺增生症状，并经直肠指检、B超和尿流动力学检查明确诊断，其中合并有尿潴留病史70例，有心、脑、肺疾患者57例，糖尿病3例。其中前列腺Ⅰ度增生2例，Ⅱ度增生6例，Ⅲ度增生70例。5例合并膀胱结石。1.2治疗方法采用腰麻、连续硬脊膜外麻醉及腰硬联合，截石位，经尿道置入德国WOLFF25.5电切镜，观察尿道及膀胱，清楚膀胱、前列腺、尿道和精阜的解剖关系，测定膀胱颈部至精阜的距离。用5%甘露醇持续低压灌注，术中始终以精阜和膀胱颈作为解剖标志，原则上切至前列腺包膜层。前列腺增生合并膀胱结石患者，先予经尿道大力碎石钳碎石术，然后行TURP，术后留置导尿管并牵引，行持续膀胱冲洗。2结果本组手术时间60~150min，平均80min。术中需输血者5例，为红细胞悬液及血浆，输血量200~600mL不等。术后牵引导尿管24h，导尿管术后3~5d拔除。术后1年门诊随访，78例中，72例症状明显改善，尿流通畅有力，梗阻解除。5例症状轻度改善，1例无改善，长期行膀胱造瘘术。肺栓塞1例，后抢救无效死亡。继发性出血5例，均经尿道牵引及经直肠前列腺窝按压止血。电切综合征（TURS）2例，均于术中发生，予以吸氧、补钠、利尿等处理后改善。膀胱颈挛缩10例，予以镇痛、解痉等处理后好转。尿失禁4例，3例用盆底肌功能锻炼治愈，1例经治疗后无好转，予以行膀胱造瘘。尿道狭窄3例，予以定期行尿道扩张。3讨论TURP是泌尿外科治疗BPH最常用的方法，已成为治疗BPH的金标准[1]。与传统的开放性手术比较，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。3.1出血TURP术中出血及术后继发出血是最常见的并发症。Berger报道TURP术中的输血发生率为2.6%[2]。原因（1）前列腺本身血运非常丰富，术后易出血；（2）术中止血不彻底；（3）腹内压增高；（4）早期组织痂块脱落；（5）术后前列腺窝感染；（6）操作者的熟练程度。本组病例中均为继发性出血，3例经充气导尿管持续牵引后止血，2例持续牵引未见明显止血，予以徒手经直肠前列腺窝按压30分钟后止血。预防措施（1）保持膀胱冲洗的通畅。冲洗速度根据冲洗液的颜色及时调节。若发生血块阻塞尿管时，应暂停冲洗，用20ml注射器生理盐水反复加压冲洗至通畅。如果术后冲洗的颜色为鲜红色，提示出血严重，必要时手术止血。同时应监测生命体征，防止发生休克。（2）避免腹内压增高。术前应劝患者戒烟、戒酒，积极治疗呼吸道炎症，防止咳嗽；术前1日晚给予清洁灌肠；肠蠕动功能恢复后，应进食粗纤维食物，常规应用缓泻剂，如麻仁丸。3.2电切综合症（TURS)电切综合征（TURS）为TURP中最严重的并发症，国内报道发生率为0%~10%，如不及时发现并迅速处理可能危及病人生命，死亡率为0.6%~1.6%[3]。病因主要有前列腺包膜穿孔、前列腺周围静脉窦被切开导致冲洗液通过手术创面进入循环系统，导致血容量、电解质及血浆渗透压等内环境的紊乱。表现为烦躁、恶心、呕吐、腹胀、高血压等，甚至发生呼吸困难、发绀、视觉丧失及昏迷。同时冲洗液压过高，手术时间过长，也是增加TURS发生的重要因素。预防措施（1）监测TURP症状。及时监测电解质及血浆渗透压。由于TURP患者均为高龄，心、肺、脑等合并症多，因此应格外重视，及时对症处理。（2）术中保持膀胱内低压持续冲洗膀胱，减少冲洗液吸收。选择无导电离子的等张或稍低张溶液。如5%甘露醇等。（3）尽量控制手术时间。（4）避免前列腺包膜穿孔。（5）灌注高度不超过心脏水平60cm。（6）术中、术后密切监测血钠浓度。本组出现电切综合征2例（2.56%），均早期发现，予利尿、吸氧和补钠治疗后恢复。3.3尿失禁尿失禁是TURP亦是术后重要的并发症。国外文献报道，TURP术后尿失禁约1.7%，其中0.5%为严重的或完全性尿失禁[4]。术后由于留置尿管时间太长而导致术后感染，感染是造成暂时性尿失禁的常见原因。电切时损伤尿道外括约肌或过分切除膀胱颈部组织可引起永久性尿失禁。TURP术后出现暂时性尿失禁，一般经药物治疗和盆底肌功能锻炼等综合治疗，短期内均可治愈。对于永久性尿失禁的治疗方法，一般采用阴茎夹或外部集尿袋。本组出现暂时性尿失禁3例，经药物治疗和盆底肌功能锻炼治疗后治愈，1例行膀胱造瘘术。预防措施（1）预防泌尿系感染。早起使用抗生素预防感染，更换冲洗液及尿袋时必须遵循无菌操作。尿袋每日更换1次，0.5%碘伏液会阴消毒每日4次。肛门排气后，鼓励患者多饮水，每日排尿2000ml以上，可达到内冲洗的目的。（2）术前、术后加强盆底肌肉锻炼，作提肛动作。3.4膀胱痉挛膀胱痉挛一般发生于术后72小时内。常见原因：（1）术前尿路感染病史；（2）导尿管牵引使水囊压迫后对尿道及膀胱颈的刺激；（3）冲洗液温度过冷、伤口疼痛、精神紧张及腹内压增高；（4）引流管阻塞；（5）手术创面出血。严重的膀胱痉挛表现为：痉挛持续时间不等，患者感觉耻骨上胀痛，有急迫排尿感，持续膀胱冲洗液反流，冲洗液血性颜色加深，甚至为全血性。2.5.2预防措施（1）术中侧底止血；（2）若出血不严重，可不进行Foley管牵引；（3）冲洗液的温度应保持在20℃~30℃之间，减少寒冷对膀胱的刺激；（4）消除紧张因素：应在患者术前、术后做好疾病相关知识的教育指导，使其精神放松，适当使用解痉、镇痛药物；（5）术前积极预防治疗尿路感染亦是减少术后膀胱痉挛的有效方法［5］。3.5尿道狭窄尿道狭窄是TURP术后常见并发症。狭窄可发生于尿道的各个部位，最常见于尿道外口及后尿道，原因主要有（1）尿道外口狭小，电切镜鞘过粗，暴力入镜，术后导尿管牵引用纱布在导尿管上长时间压迫尿道外口导致局部缺血、坏死、瘢痕愈合后形成狭窄。（2）术后尿管留置时间过长，牵拉止血导后尿道局部缺血、坏死及手术创面疤痕形成。预防措施：（1）预防性尿道外口切开至足够宽度可有效预防尿道外口狭窄。