个体化健康管理计划的制定

个体化健康管理计划的制定中国医科大学附属第一医院全科医学教研室王爽P48607-04-151健康管理师培训健康管理的常用服务流程搜集健康信息与健康管理体检健康评估个人健康管理征询解释个人健康信息及健康评估成果制定个人健康管理计划提供健康指导制定随访跟踪计划个人健康管理后续服务专题的健康及疾病管理服务07-04-152健康管理师培训教学内容制定个体化健康管理计划的原则个体化健康管理计划的主要内容制定个体化健康管理计划的环节制定个体化健康管理计划需注意的问题实例练习07-04-153健康管理师培训原则健康为导向的原则个性化的原则综合性利用的原则动态性原则个人主动参加的原则07-04-154健康管理师培训案例一：该患一直在一家大医院的内分泌科门诊进行治疗。因为数种口服降糖药物同步合用，且已用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医生提议患者改用胰岛素治疗。患者不但不愿接受，而且极为不快乐，并出现焦急和抑郁情绪。血糖控制愈加不理想。思索：本例患者为何对胰岛素治疗不能接受？患者，男性，45岁，糖尿病5年07-04-155健康管理师培训案例一：全科医疗的服务模式经人简介他认识了一位全科医生，该医生在了解了他的糖尿病治疗情况和血糖水平后，与专科医生的意见一致，觉得患者应该使用胰岛素治疗。同步，全科医生鼓励患者讲述糖尿病对他的生活（家境贫寒）、工作（外企工作）和心理（紧张疾病影响自己工作发展）方面的影响，以及他对胰岛素治疗的看法。思考：全科医生是如何开展工作的?07-04-156健康管理师培训个性化服务方案的制定全科医生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰岛素的利弊及其对患者生活和工作可能产生的影响；经过屡次交流，患者消除了对自己病情和胰岛素治疗的悲观观念，并与医生商讨了胰岛素治疗方案，最终选择了白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素的措施，使血糖得到很好的控制，也恢复了患者的自信。思考：全科医生与专科医生处理问题的不同点?07-04-157健康管理师培训教学内容制定个体化健康管理计划的原则个体化健康管理计划的主要内容制定个体化健康管理计划的环节制定个体化健康管理计划需注意的问题实例练习07-04-158健康管理师培训主要内容综合体检方案系统保健方案健康教育处方运动处方饮食指导处方个体健康档案管理07-04-159健康管理师培训近期发觉血糖，未治疗，测：12.0mmol/L医生：诊疗糖尿病，而且有其他心脑血管病的危险原因。

所以，目前你的减轻体重（20Kg），经常锻炼，少

吃糖，监测血糖并增长降压药。患者：好的，怎样做呢？医生：控制血糖是很主要的，不然病情会恶化……三年后，因病不能工作，糖尿病足和其他周围神经病变，血压一直不稳定，心绞痛。案例二：女患，55岁，高血压，超重，不吸烟，不饮酒

应用ACEI和降脂药物07-04-1510健康管理师培训案例二：医生：今日你的血糖和血压都高，近来您吃降压药吗？患者：大夫，我丈夫也是高血压，药太贵了，少吃几次

也没有关系，我想过一段再吃医生：您懂得吗？高血压是需要终身坚持服药的，……

（解释），您应该吃这些药。

下面我们在讨论如下您的饮食情况患者：我也想按您说的做，但极难。我一般做我丈夫和

儿子喜欢吃的菜，我也轻易吃的多。还有，我们

经常和朋友一起吃饭。07-04-1511健康管理师培训案例二：医生：您的血糖高，糖尿病早期（了解病人的期望什么？害怕什

么？信念怎样？）主要的是我们对您的病情有一种全方面的了”

解，并帮助您管理好。这周我给您预约一种糖尿病健康教育

师（某糖尿病中心），您和他聊好吗？他们将帮助您处理饮

食的问题，并帮助您怎样管理您的血糖。患者：我真的也很想减肥，太难了，你有什么好措施呢？医生：您先去糖尿病中心，下周我们再讨论这个问题，好吗？我们

能够处理您的体重和糖尿病问题，还有一种糖尿病俱乐部，

在那您也能够得到诸多信息和支持。……三年后，体重质数达标，且稳定，每天步行半小时，血糖和血压在大多数时间控制稳定，无并发症。07-04-1512健康管理师培训案例思索病人的知识和信念遵医嘱性差，可能是社会的、生理上的或是经济方面的问题，需要研究行为变化需要计划，怎样强化？怎样随访？来自小区或社会的资源07-04-1513健康管理师培训教学内容制定个体化健康管理计划的原则个体化健康管理计划的主要内容制定个体化健康管理计划的环节制定个体化健康管理计划需注意的问题实例练习07-04-1514健康管理师培训环节搜集个人健康信息健康危险原因评价拟订管理计划实施方案跟踪随访07-04-1515健康管理师培训健康危险原因评价主要对个体的行为和生活方式等进行评价，其成果主要有四种类型：低危险型自创型难以变化的危险原因一般危险型利用评价年龄法进行个体危险原因的计算，并对个体健康情况进行分析评价07-04-1516健康管理师培训健康风险评估的定义Healthriskappraisal,HRA用于描述和估计某一种体将来发生某种特定疾病或因为某种特定疾病造成死亡的可能性的措施或工具。目的估计特定事件发生的可能性，不是诊疗。一种增进健康意识，增进行为变化的工具。对个人的健康情况和将来患病/死亡危险性的量化估计。07-04-1517健康管理师培训将来患病/死亡危险性的量化评估评估指标患病/死亡危险性：患病/死亡的概率健康分值健康年龄评估成果健康风险分级07-04-1518健康管理师培训危险分数某个体发生某病的概率与同年龄同性别人群发生该疾病的概率的比值。危险分数>1：个体所具有的危险原因超出本地同年龄同性别人群的平均水平，P危险分数=1：个体所具有的危险原因相当于本地同年龄同性别人群的平均水平危险分数<1：个体所具有的危险原因少于本地同年龄同性别人群的平均水平，Q某人肺癌危险分数=10：阐明某个体发生肺癌的可能性是同性别、同年龄人群的10倍。比肺癌的发病率，如5/10万，更直观。07-04-1519健康管理师培训3种危险分数目前的危险分数根据个体目前生活方式、遗传原因等计算的现实的危险分数一般人群的危险分数=1目的危险分数理想的生活方式下个体的危险分数，应不不小于或等于目前的危险分数07-04-1520健康管理师培训健康危险度的个体评估低危险型/健康型被评价者发生某病的目前危险分数<1一般危险型被评价者发生某病的目前危险分数接近1，目的危险分数和目前危险分数接近，降低的可能性有限。自创型被评价者发生某病的目前危险分数>1；且目的危险分数和目前危险分数相差较大。经过降低危险分数的措施，能够降低发病危险。难以变化的危险原因型被评价者发生某病的目前危险分数>1，但目的危险分数和目前危险分数相差较小。阐明个体危险原因主要来自生物遗传原因和既往病史，降低发病的可能很小。07-04-1521健康管理师培训07-04-1522健康管理师培训健康评价年龄appraisalage评价年龄：是根据年龄和死亡率之间的函数关系，按个体存在的危险原因计算的预期死亡率水平求出的年龄。详细计算措施：将多种死因的存在死亡危险相加，得到总的存在死亡年龄41男子总的存在死亡危险为：7167.45/10万查健康评价年龄表评价年龄=43.507-04-1523健康管理师培训07-04-1524健康管理师培训增终年龄（可达成年龄）achievableage经过努力降低危险原因后可能达成的预期年龄。根据存在的危险原因，提出可能降低危险原因的措施后，按上述相同环节计算得到的新的评价年龄。41岁男子，清除可变化的危险原因，重新计算合计的死亡危险为3430.35/10万增终年龄为36岁07-04-1525健康管理师培训07-04-1526健康管理师培训健康年龄某人現在的實際年齡(chronologicalage)是35歲，但是利用HRA工具的計算，其健康年齡(healthage)或風險年齡(riskage)是42歲；透過執行HRA建議的活動，某人的健康年齡或風險年齡可能能够降低到32歲，相差的10歲即可作為某人健康促進的目標07-04-1527健康管理师培训根据实际年龄、评价年龄和增终年龄进行个体评价健康型评价年龄不不小于实际年龄。阐明个体存在的危险原因低于平均水平。自创性危险原因型评价年龄不小于实际年龄，且评价年龄与增终年龄相差大。阐明个体存在危险原因高于平均水平，而且多半是自创性的，即经过行为生活方式干预等措施，能明显延长寿命。难以变化危险原因型评价年龄不小于实际年龄，但评价年龄与增终年龄相差较小。阐明个体存在的危险原因主要是遗传原因或既往疾病史，危险原因难以被降低或变化，延长寿命的余地不大。一般危险型评价年龄接近实际年龄，评价年龄也接近增终年龄。阐明个体存在的危险原因接近于轻微危害程度，预期死亡过程相当于本地的平均水平。07-04-1528健康管理师培训教学内容制定个体化健康管理计划的原则个体化健康管理计划的主要内容制定个体化健康管理计划的环节制定个体化健康管理计划需注意的问题实例练习07-04-1529健康管理师培训注意事项健康管理计划的主要目的是帮助病人建立健康的生活方式和行为习惯，应主动配合医生的诊疗计划不是唯一的，需要提供多种可供选择的方案健康管理的第一步，增进计划的实施是健康管理工作的难点系统工程，需要团队合作评估报告一般难以被一般人群所接受，征询和健康教育的方式应形象化、大众化、科学化，轻易被接受。07-04-1530健康管理师培训教学内容制定个体化健康管理计划的原则个体化健康管理计划的主要内容制定个体化健康管理计划的环节制定个体化健康管理计划需注意的问题实例练习07-04-1531健康管理师培训案例三：制定一份个性化的健康管理计划赵先生，男，45（26）岁，汉族，山东藉人，某大型商场市场部经理。身高175cm,体重95kg,血压140/80mmHg,饮食以荤食为主，爱吃面点甜食、油炸食品，极少食蔬菜水果。因为近五年工作应酬较多，常出去宵夜且大量饮酒。平时以车代步，周末休息日赵先生喜欢在家睡觉、看电视，几乎不出门，极少进行体育活动。07-04-1532健康管理师培训健康管理计划搜集个人健康信息，建立健康档案问卷调查健康体检健康危险原因评价拟订健康管理计划实施方案综合体检方案综合保健方案健康教育处方饮食及运动处方跟踪随访，调整健康管理计划07-04-1533健康管理师培训职业功能工作内容能力要求相关知识一、健康监测（一）信息收集1.能够选用健康调查表2.能够填写健康信息记录表3.能够进行身高、体重等体格测量4.能够识别不合逻辑的健康信息记录5.能够使用常用健康信息记录表收集信息1.信息采集的原则、途径和方法2.基本体格测量知识（二）信息管理1.能够录入信息2.能够进行数据清理3.能够传递和接收健康信息4.能够保存健康信息1.健康信息鉴别与核实的原则和方法2.计算机应用基础知识3.信息安全知识4.个人隐私保护知识二、健康风险评估和分析（一）风险识别1.能够识别相关健康危险因素2.能够选择健康风险评价指标3.能够使用选定的健康风险评估工具进行健康风险识别1.健康危险因素知识2.健康风险评估工具使用方法（二）风险分析能够根据识别的健康风险结果做出初步判断健康风险报告的书写原则和要求三、健康指导（一）跟踪随访1.能够采用电话、邮件或交谈等方法进行随访2.能够记录个体和群体健康指标的动态变化1.沟通技巧2.科学观察和记录的技巧（二）健康教育1.能够按照既定方案，选用健康教育材料2.能够在个体或群体中传播健康信息1.健康教育计划制订方法和原则2.健康信息传播的方法四、健康危险因素干预（一）实施干预方案1.能够按照干预方案制定实施计划2.能够根据实施计划进行干预健康风险因素（高血压、高血脂、肥胖、吸烟等）干预方法(二)监测干预效果1.能够利用特定的工具（如体重计、血糖仪、血压计、记步器等）记录健康指标的变化并做出反馈2.能够根据干预计划核查干预措施执行情况1.干预的原则2.干预过程的记录与报告方法07-04-1534健康管理师培训1.根据资料分析，你觉得赵先生患何种疾病的危险性较高?列出有关支持证据以及与此疾病有关的危险行为?（共15分）评分原则:肥胖（4分）有关支持证据计算：BMI=95/1.752=31，（2分）；根据我国肥胖原则BMI〉28，即为肥胖（2分）饮食以荤食为主（1分），

爱吃面点甜食、油炸食品（1分），

极少食水果蔬菜（1分），

常吃宵夜（1分），

大量饮酒（1分），

以车代步(1分)，

极少进行体育运动(1分)。07-04-1535健康管理师培训2.假如赵先生以每小时4km的速度快走30分钟，已知代谢当量为3METs，请计算能量消耗，列出计算过程及成果。（5分）评分要点：95*3*30/60=142.5kcal算式正确3分，计算成果正确2分07-04-1536健康管理师培训MET（梅脱）的定义每公斤体重，从事一分钟活动，消耗3．5ml的氧，其活动强度称为1MET，即1MET=3.5mlO2／kg/分。1梅脱为静息坐位时的代谢水平1MET＝3.5毫升耗氧量／公斤／分

=0.0167千卡／公斤／分

=1.002千卡／公斤／小时07-04-1537健康管理师培训1.假如要详细了解赵先生的健康信息，调查时应涉及那几部分的内容？（每要点1分，答对5个满分）评分要点：个人基本信息生活方式和行为习惯（膳食信息、体力活动信息、吸烟、饮酒、嗜好等）职业有关环境及行为患病情况（既往病史、家族史、现患病情况）心理情况体格检验信息（身高、体重、血压、血糖、血脂、

血/尿/便常规等）07-04-1538健康管理师培训3.假如赵先生的评价年龄是32岁，可达成年龄是25岁，请简述其在健康管理中的意义。（10分）评分要点：评价年龄：是根据年龄和死亡率之间的函数关系，按个体存在的危险原因计算的预期死亡率水平求出的年龄。（3分）可达年龄：经过努力降低危险原因后可能达成的预期年龄。（3分）赵先生的实际年龄是26岁，但评价年龄是32岁，阐明有危险原因，身体状态相当于32岁的成人的身体状态。假如将可变化的危险原因清除后来，能够达成25岁成人的身体状态。（4分）07-04-1539健康管理师培训1.结合赵先生的情况，欲对他进行合理饮食及增强锻炼的干估计划，请问怎样选择和利用健康传播材料对其进行健康干预？（20分）评分原则：首先对赵先生进行需求评估，了解其对肥胖的知识，态度，行为。（共10分）根据需求评估的成果，决定选用健康传播材料的内容，形式。（2分）①要确保材料的科学精确性，不能有错误的，不当的知识，观点；（2分）②因为赵先生知识水平较高，选用的材料对肥胖的简介能够进一步一点，更助于对肥胖以及可能的有关疾病的深刻了解；（2分）③因赵先生业余喜欢上网/看电视，可选用音像类健康传播材料（2分）④材料要有艺术性，新奇性，不枯燥，不是一味的说教（2分）07-04-1540健康管理师培训面对个体健康材料的利用（共10分）①向赵先生强调学习和使用材料的主要性，引

起对方的注重；（2分）②提醒材料中的要点内容，引导赵先生加强学

习和记忆；（2分）③讲解详细的使用或操作措施，使赵先生能够

遵照有关环节自行操作；（2分）④再次进行家访时，了解材料的保管和使用情

况，必要时再次给以辅导（2分）⑤可依托网络，如网络聊天等，进行健康信息

的传播；（2分）07-04-1541健康管理师培训2.目前已为赵先生制定了一套健康干预方案，其中涉及(1)平衡膳食(2)增强体力活动，请根据此干预方案，为赵先生制定详细的实施计划。（共20分）评分原则：1.平衡饮食（10分）：（1）合理控制总能量：根据赵先生的情况（年龄、体

型、体力活动），每日能量供给量应为2025千

卡。（2分）（2）降低甜食（2分）（3）尽量降低夜间加餐，少喝酒（2分）（4）多选择“大豆、鱼、兔”等优质蛋白质,少食肥肉和

荤油。（2分）（5）多食蔬菜水果，且做到食物多样化如每日蔬菜至

少4种以上，且做到不同种属不同颜色最佳，多

食绿澄颜色的蔬菜，每日食物15种以上。（2分）07-04-1542健康管理师培训2.增强体力活动（10分）（1）上下班路途：快走，连续进行或间歇进行，每天

上下班少坐两站公交车，每日累积30分钟；（4

分）（2）周末尽量出去活动，中速步行1小时。（3分）（3）举哑铃等每七天一次，每次1小时。（3分）07-04-1543健康管理师培训《中国居民膳食指南（2023）》《指南》主体框架《指南》由一般人群膳食指南特定人群膳食指南平衡膳食宝塔

07-04-1544健康管理师培训一般人群膳食指南(6岁以上的正常人群)食物多样，谷类为主，粗细搭配多吃蔬菜水果和薯类每天吃奶类、大豆或其制品常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉降低烹调油用量，吃清淡少盐膳食食但是量，每天运动，保持健康体重三餐分配要合理，零食要合适每天足量饮水，合理选择饮料如饮酒应限量吃新鲜卫生的食物07-04-1545健康管理师培训特定人群膳食指南

根据各人群的生理特点及其对膳食营养需要而制定的。涉及:孕妇乳母婴幼儿学龄前小朋友小朋友青少年老年人群其中6岁以上各特定人群的膳食指南是在一般人群膳食指南10条的基础上进行增补形成的。07-04-1546健康管理师培训膳食宝塔谷类食物位居底层，每人每天应摄入250g~400g。蔬菜和水果居第二层，每天应摄入300g~500g和200g~400g。鱼、禽、肉、蛋等动物性食物位于第三层，每天应摄入125g~22