冠心病的分类与合理用药

冠心病的分类与合理用药序言冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。冠心病可分为以下几种临床类型：无症状性心肌缺血型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病性、猝死型。不同临床分型提示患者的冠脉病变及心肌供血不足的部位、范围、程度和发展速度等的不同，有利于指导临床诊治。目录01稳定型心绞痛02不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死03急性ST段抬高型心肌梗死04其他类型的冠状动脉疾病

第一部分稳定型心绞痛一.稳定型心绞痛稳定型心绞痛的定义稳定型心绞痛的特点稳定型心绞痛也称劳力性心纹痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，因为心肌负荷的增长引起心肌急剧的、临时的缺血缺氧的临床综合征。阵发性前胸压榨性疼痛或憋闷，常于劳力负荷增长时发生，连续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。疼痛的程度、频度、性质及诱因在数周至数月内无明显变化。(一)临床表现1部位：主要在胸骨体之后，波及心前区，可放射至左肩、左臂达无名指和小指，或至颈咽或下颌部。2345性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性但不是锐性痛，亦有烧灼感或仅觉胸闷，偶伴濒死感。诱因：常由体力劳动或情绪激动诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。持续时间：心绞痛一般持续数分钟至十余分钟，多为3-5分钟，很少超过半小时。缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内缓解。一.稳定型心绞痛1.实验室检查血请心肌损伤标物包括心肌肌钙蛋白I或T(cTnI、cTnT)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)正常。2.心电图检查静息时约半数患者心电图在正常范围，心绞痛发作绝大多数患者心电图可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。常见ST段压低，有时出现T波倒置。3.其他可进一步做心脏超声、平板运动试验、核素心肌显像、冠脉CT成像及冠脉造影检查明确诊断，其中冠脉造影是诊断冠心病的金标准。(二)稳定型心绞痛的辅助检验：一.稳定型心绞痛1.发作时的治疗可含服作用较快的硝酸酯制剂，这类药物可扩张冠脉，降低阻力，增加冠脉循环的血流量；还能够扩张外周血管，减少静脉回流心脏的血量，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，缓解心绞痛。硝酸甘油：舌下含服0.5mg，1-2min即开始起作用，约半小时后作用消失。延迟见效或完全无效提醒并非冠心病或更为严重的冠心病。硝酸异山梨酯：舌下含化5-10mg，2-5min见效，作用维持2-3h。常见不良反应有头痛、面色潮红、反射性心率加紧和低血压等。(三)稳定型心绞痛的药物治疗：一.稳定型心绞痛2.缓解期的药物治疗：①抗血小板药物所有患者只要没有用药禁忌证都应服用抗血小板药物，首选阿司匹林。阿司匹林的最佳剂量范围75-150mg/d，主要不良反应为出血或对阿司匹林过敏。阿司匹林顿服300mg后2h可达有效血药浓度，常用维持剂量100mg，qd。不能耐受阿司匹林者可改用氯吡格雷，主要用于支架植入后及对阿司匹林有禁忌证者。一.稳定型心绞痛2.缓解期的药物治疗：②β受体阻滞剂抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量以减少心绞痛发作和增加运动耐量，长期服用可显著降低心血管事件及死亡率。β受体阻断剂的临床使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量。常用药物：酒石酸美托洛尔片（25-100mg，bid）、琥珀酸美托洛尔缓释片（23.75-190mg，qd）和富马酸比索洛尔片（2.5-10mg，qd）等。有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及支气管哮喘急性发作者禁用β受体阻断剂。一.稳定型心绞痛③ACEI或ARB可显著降低冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等事件的发生风险。合并高血压、糖尿病、心力衰竭的稳定型心绞痛患者建议使用ACEI，不能耐受ACEI引起的干咳者可使用ARB类药物。常用药物：依那普利（5-10mg，bid）、缬沙坦（80-160mg，qd）等。④硝酸酯类药物减少心肌需氧和改善心肌灌注，降低心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐量。缓解期常用药物：硝酸异山梨酯（普通片5-20mg，tid；缓释片20-40mg，qd-bid）和单硝酸异山梨酯（普通片20mg，bid；缓释片40-60mg，qd）等。2.缓解期的药物治疗：一.稳定型心绞痛2.缓解期的药物治疗：⑤他汀类药物有效降低TC和LDL-C，还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用。所有冠心病患者无论其血脂水平如何，均应给于他汀类药物，并根据目标LDL-C水平调整剂量。常用药物：辛伐他汀(20-40mg，qn)、阿托伐他汀(10-80mg，qd)、普伐他汀(20-40mg，qn)、氟伐他汀(40-80mg，qn)、瑞舒伐他汀(5-20mg，qn)等。他汀类药物的总体安全性较高，但在应用时仍需注意可能引起的肝脏损害和肌病。一.稳定型心绞痛2.缓解期的药物治疗：钙通道阻滞剂（CCB）抑制Ca2+进人细胞内，抑制心肌细胞兴奋-收缩偶联中Ca2+的利用，从而抑制心肌收缩，减少心肌耗氧；扩张冠脉，解除冠脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷。常用药物：硝苯地平(缓释片20mg，bid；控释片30mg，qd)、氨氯地平(5-10mg，qd)

、地尔硫卓(普通片30-60mg，tid；缓释片90mg，qd)。常见不良反应有外周水肿、心悸、面部潮红、低血压、头痛、头晕、无力等。一.稳定型心绞痛（四）血管重建治疗（需要根据冠状动脉病变情况和患者对手术的耐受程度及患者意愿等综合考虑）PCI是指一组经皮介入技术，涉及经皮球囊冠状动脉成形术、冠状动脉支架植入术和粥样斑块消蚀术。PCI目前已成为冠心病治疗的主要手段。取患者本身的大隐静脉或游离内乳动脉与病变冠状动脉远端吻合，改善缺血心肌的血流供给。CABG术后心绞痛症状可明显改善，患者生活质量有所提升，适合多支病变和病变广泛者。经皮冠脉介入冠脉旁路移植术一.稳定型心绞痛

第二部分不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死二.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死急性冠状动脉综合征(ACS)非ST段抬高型急性冠脉综合征由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要涉及不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)以及ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂造成冠状动脉内血栓形成，是大多数ACS发病的主要病理基础。是UA和NSTEMI的合称，因为动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所造成的一组临床症状。UA/NSTEMI的病因和临床体现相同但程度不同，主要不同表目前缺血严重程度以及是否有心肌损害。二.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常程度更重，持续时间更长，胸痛在休息时也可发生。（一）UA/NSTEMI的临床体现以下情况更有助于UA/NSTEMI的确诊：诱发心绞痛的体力活动值突然或持续降低，出现静息或夜间心绞痛。心痛发生频率、严重程度和持续时间增加。胸痛放射至附近的或新的部位，发作时伴有新的相关症状，如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解。二.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死1.心电图(二)UA/NSTEMI的辅助检验：大多数患者心绞痛发作时有一过性ST-T变化，其中ST段的动态变化≥0.1mV最有意义。症状发作时的心电图与之前心电图对比可提升心电图异常的诊疗价值。一般心电图动态变化可伴随心绞痛的缓解而完全或部分消失，若心电图变化连续12小时以上，则提醒NSTEMI的可能。2.心肌酶

NSTEMI时可出现心肌酶如肌钙蛋白cTnT、cTnI或CK-MB的明显升高，而UA时心肌酶不升高或仅轻度升高。二.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死(三)UA/NSTEMI的药物治疗：①硝酸酯类药物心绞痛发作时可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要时每隔3-5min可连用3次。也可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯，硝酸甘油静脉应用从5-10μg/min开始，持续滴注，每5-10min增加10μg/min，直至症状缓解或出现明显不良反应；在症状消失12-24h后改用口服制剂，避免持续静脉应用药24-48h内出现药物耐受。常用的口服硝酸酯类药物包括硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯。二.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死(三)UA/NSTEMI的药物治疗：②β受体阻滞剂应尽早用于所有无禁忌证的UA/NSTEMI患者。建议选用具有心脏β1受体选择性的药物如美托洛尔和比索洛尔。口服β受体阻滞剂的剂量应个体化，可调整到患者安静时心率50-60次/分。③钙通道阻滞剂足量β受体阻滞剂与硝酸酯类药物治疗后仍不能控制缺血症状的患者可口服长效钙通道阻滞剂。CCB与β受体阻滞剂联合应用或两者与硝酸酯类药物联合应用可有效减轻胸痛。二.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死④抗血小板药物阿司匹林：所有UA/NSTEMI患者均应尽早使用阿司匹林，首次口服非肠溶制剂或嚼服肠溶制剂300mg，随后75-100mg，qd，长期维持。ADP受体阻断剂：阻断血小板的P2Y12受体抑制ADP诱导的血小板活化，与阿司匹林联用可以提高抗血小板疗效。代表药物：氯吡格雷，首剂300-600mg负荷量，维持剂量75mg，qd；替格瑞洛，首次180mg负荷量，维持剂量90mg，bid。UA/NSTEMI患者建议联合使用阿司匹林和ADP受体阻断剂，维持12个月。(三)UA/NSTEMI的药物治疗：二.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死④抗血小板药物血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体阻断剂：激活的血小板通过GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，形成血小板血栓，这是血小板聚集的最后且唯一途径。该类药物能抑制GPⅡb/Ⅲa受体，与血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受体结合从而抑制血小板的聚集。代表药物：替罗非班、依替巴肽和拉米非班，用于计划接受PCI的UA/NSTEMI患者。(三)UA/NSTEMI的药物治疗：二.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死⑤抗凝药物普通肝素：静脉应用肝素2-5天后可改为皮下注射肝素5000-7500IU，bid，再治疗1-2天。有发生肝素诱导的血小板减少症风险，在使用过程中需监测血小板。低分子肝素：与普通肝素相比，低分子肝素疗效更肯定、使用更方便、无血小板减少风险，常用药物有依诺肝素、达肝素和那曲肝素等。磺达肝癸钠：用于UA/NSTEMI的抗凝治疗，能有效减少心血管事件，出血风险明显降低。皮下注射2.5mg，qd，可用于出血风险较高的患者。(三)UA/NSTEMI的药物治疗：二.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死⑥调脂治疗他汀类药物长期应用可稳定斑块，能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率。无论基线血脂水平如何，UA/NSTEMI患者均应尽早开始使用他汀类药物。控制LDL-C的目标值<70mg/dl（1.8mmol/L）。⑦ACEI或ARB长期应用ACEI/ARB能降低心血管事件发生率。如果不存在禁忌证（如低血压、肾衰竭或双侧肾动脉狭窄），应该在第一个24小时内给予口服ACEI或ARB。(三)UA/NSTEMI的药物治疗：

第三部分急性ST段抬高型心肌梗死三.急性ST段抬高型心肌梗死基本概念急性ST段高型心肌梗死(STEMI)是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上发生冠脉血供急剧降低或中断，造成相应的心肌严重而持久的急性缺血。致病原因多在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成造成冠状动脉血管连续、完全的闭塞。三.急性ST段抬高型心肌梗死1.先兆二分之一以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。2.疼痛疼痛最先出现，多发生于清晨，部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于平静时。程度重，连续时间可达数小时或更长，休息和含服硝酸甘油不缓解。3.全身症状发烧、心动过速、白细胞增高和红细胞沉隆率增快等。一般在疼痛发生后24-48h出现，程度与梗死范围常呈正有关，体温一般在38℃左右，连续约一周。(一)STEMI的临床体现三.急性ST段抬高型心肌梗死4.心律失常多发生在起病1-2天，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等。多种心律失常以室性心律失常最多，尤其是频发室性期前收缩，阵发性室性心动过速。5.低血压和休克疼痛期中血压下降常见，休克多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%的患者，主要是心源性休克，因心肌广泛坏死、心排血量急剧下降所致。6.心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，是梗死后心脏舒缩力明显减弱或不协调所致，发生率约为40%。(一)STEMI的临床体现三.急性ST段抬高型心肌梗死1.心电图常有进行性改变，对STEMI诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都有帮助。STEMI特征性改变为：ST段呈弓背向上抬高型，宽而深的Q波及T波倒置。2.心脏超声有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调，检测心包积液及室间隔穿孔等并发症。3.心肌酶肌钙蛋白cTnT、cTnI、肌红蛋白、CK、CK-MB明显升高并有动态演变。(二)STEMI的辅助检验三.急性ST段抬高型心肌梗死（三）STEMI的治疗原则STEMI强调及早发觉，及早住院，并加强住院前的就地处理。及时处理严重心律失常、泵衰竭和多种并发症以预防猝死，使患者度过急性期且康复后还能保持尽量多的有功能的心肌。尽快恢复心肌血液灌注（到院后30min内开始溶栓或90min内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌，预防梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能。三.急性ST段抬高型心肌梗死(四)STEMI的药物治疗：①解除疼痛心肌再灌注治疗开通梗死血管、恢复缺血心肌供血是解除疼痛最有效的方法。在再灌注治疗前可选用吗啡尽快解除疼痛。吗啡2-4mg静脉注射，必要时5-10分钟后重复，可减轻患者交感神经过度兴奋和濒死感。②硝酸酯类药物大多数AMI患者有应用硝酸酯类药物指征。注意：在下壁梗死、右室梗死或明显低血压者（SBP＜90mmHg）不适合使用。三.急性ST段抬高型心肌梗死(四)STEMI的药物治疗：③β受体阻滞剂能减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率疗效确切。④抗血小板药物STEMI者患者抗血小板药物选择和用法与NSTEMI相同，均需联用包括阿司匹林和ADP受体阻断剂在内的口服抗血小板药物，负荷剂量后给予维持剂量。静脉应用GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂主要用于接受直接PCI的患者。三.急性ST段抬高型心肌梗死(四)STEMI的药物治疗：⑤抗凝药物对溶栓治疗患者，肝素作为溶栓治疗的辅助用药，一般静脉推注70IU/kg，然后静脉滴注15IU/(kg·h)维持48-72h后改为皮下注射低分子肝素，注射2-3天。对未溶栓治疗的患者，临床多用低分子肝素。⑥抗血小板药物有助于改善恢复期心肌重构，减少病死率和心力衰竭发生，若无禁忌证均应选用。通常在初期24h内给药，但在溶栓治疗完成后且血压稳定时使用更理想。如患者不能耐受ACEI，可选择给予ARB。三.急性ST段抬高型心肌梗死(四)STEMI的药物治疗：⑦调脂药物他汀类调脂药物的使用同UA/NSTEMI患者。⑧恢复期治疗提倡进行康复治疗，逐步进行适当的体育锻炼，有助于控制心血管危险因素并增加心血管储备功能，从而对其预后产生有益影响。经2-4个月的体力活动锻炼后，酌情恢复部分工作。部分患者可恢复全天工作，但应避免过重体力劳动或精神过度紧张。⑧恢复期处理三.急性ST段抬高型心肌梗死(五)溶栓药物治疗和再灌注心肌治疗：溶栓药物治疗再灌注心肌治疗以纤维蛋白溶酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓。指征：发病≤3h；不能行PCI者；PCI耽搁时间（急诊室至首次球囊扩张时间＞90min）。代表药物：阿替普酶、尿激酶、链激酶或重组链激酶。应在起病3-6h（最多12h）内进行。可使闭塞冠脉再通，心肌得到再灌注，濒死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑。具有施行介入治疗条件的医院在患者到达急诊室明确诊疗之后，需边予以常规治疗边将患者送到心导管室行PCI。

第四部分其他类型的冠状动脉疾病四.其他类型的冠状动脉疾病(一)无症状冠心病：有心肌梗死病史、血运重建病史和（或）心电图缺血证据、冠脉造影异常或负荷试验异常而无相应症状的患者。无症状冠心病的发生与心肌供血的需求平衡失调及冠状动脉