急性腹泻的诊断治疗

急性腹泻的诊治太原市人民医院消化内科尹学瑞

腹泻腹泻是一种常见症状，俗称“拉肚子”，是指排便次数明显超出平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增长，每日排便量超出200g，或含未消化食物或脓血、黏液。腹泻常伴有排便紧迫感、肛门不适、失禁等症状。腹泻分急性和慢性两类。急性腹泻发病急剧，病程在2周之内。慢性腹泻指病程在两个月以上或间歇期在2～4周内的复发性腹泻。正常排便次数：一般每日一次个别每日2-3次或每2-3日一次性状：正常（成形、黏液等），黄色含水分50-80%量：每日排出粪便的平均重量≤200克

正常每日进入肠腔的液体食物摄入2L

唾液1L

胃液2L

胆汁1L

胰液2L

肠液1L肠内水平衡肠内水平衡①二十四小时进入小肠的液体和电解质:②食物约2L③唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7L①二十四小时内排出:粪便的水分不到0.2L②小肠吸收大部分③大肠吸收1.5L腹泻产生的因素吸收↓分泌↑胃肠运动↑

腹泻排便次数：增长≥3次/日性状：稀薄(含水分>80%)或带有黏液脓血或未消化食物量：总量增长>200克/日腹泻分类按病原学感染性腹泻非感染性腹泻按病程急性腹泻（病史短于2周）慢性腹泻（病史超过4周）按发病机制渗透性腹泻

分泌性腹泻渗出性腹泻

胃肠运动功能异常性腹泻

腹泻的分类腹泻的分类腹泻分急性和慢性两类。急性腹泻发病急，病程在2-3周之内，极少超出6-8周。慢性腹泻指病程至少在4周以上，常超出6-8周，或间歇期在2-4周内的复发性腹泻。急性腹泻是指二十四小时内出现排便次数增多（≥3次），粪质稀薄或水样。一般一日大便次数达10次以上。或伴有≥1次的血性粪便病程不超出14天腹泻按发生机制分类分泌性腹泻肠道分泌大量液体超出肠黏膜吸收能力渗出性腹泻肠粘膜炎症渗出大量黏液脓血渗透性腹泻肠内容物渗透压升高，阻碍肠内水与电解质的吸收而引起动力性腹泻肠蠕动亢进致食糜停留时间短未被充分吸收吸收不良性腹泻肠黏膜有效吸收面积降低霍乱、阿米巴痢疾Crohn病、肠结核、放射性肠炎、菌痢、溃疡性结肠炎感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎盐类及甘露醇导泄的原理甲状腺功能亢进、糖尿病、胃肠功能亢进小肠大部分切除术、小儿乳糜泻等腹泻的分类急性腹泻肠道疾病全身性感染如败血症、伤寒、副伤寒钩端螺旋体病等急性中毒其他肠炎、急性出血性坏死性肠炎等炎性疾病使用桐油、毒蕈、河豚、鱼胆以及多种化学药物所引起变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用利血平、新斯的明腹泻按病因分类腹泻的分类常见造成腹泻的原因感染性肠道疾病36.7%肠道肿瘤29.6%原因未明20.6%小肠吸收不良6.4%非感染性肠道炎症3.3%其他3.4%感染性腹泻的特点

不洁饮食史腹痛，发烧渗出性腹泻血白细胞升高，大便红白细胞阳性便培养可发觉致病菌抗生素治疗有效炎症性肠病腹泻的特点

慢性病程腹痛，便血渗出性腹泻为主可发烧，可有关节疼痛等伴随症状血白细胞升高，便红白细胞阳性特异性肠镜下体现抗生素治疗无效肿瘤造成腹泻的特点老年患者多见，慢性病程可伴有腹痛，直肠、乙状结肠肿瘤可便血渗出性腹泻为主肿瘤其他伴随症状：消瘦、贫血、低热便潜血阳性，左半结肠肿瘤可见红白细胞特异性肠镜下体现抗生素治疗无效1，感染急性腹泻常见原因是感染和药物。1.肠道感染是引起急性腹泻最常见的病因，可分为：（1）细菌感染：1）：细菌性痢疾：起病急，常有畏寒、发烧、腹痛、腹泻及里急后重感。可伴有恶心与呕吐。腹泻特征为粘液性脓血便，每日次数不等。显微镜下发觉大便含大量红细胞、白细胞、大便培养可发觉痢疾杆菌。2）沙门氏菌属感染：多有不洁饮食史，常有腹胀、腹痛与腹泻症状。大便以稀便或水样便为主，少有脓血，大便每日3-5次不等。大便培养可发觉致病菌。3）大肠杆菌肠炎：常有不洁饮食史。起病较急，可有畏寒、发烧及腹痛，腹泻等症状。可伴有呕吐。腹泻多以水样便为主，也可有粘液和脓血。大便培养可发觉致病菌。1，感染4）小肠弯曲菌感染：症状一般较轻，体现为中上腹部疼痛伴有腹泻，以稀便或水样便为主要体现。抗生素治疗效好。5）小肠、结肠耶尔森菌感染：临床体现与弯曲菌感染相同，腹泻等症状常较轻。6）急性出血坏死性小肠炎：多觉得与产气荚膜杆菌感染有关。起病较急，腹痛、腹泻等症状一般较重。腹痛较剧烈且可遍及全腹，可为连续性痛或阵发性加剧。早期腹泻可为稀便或水样便，每日10余次不等，继而可带血。1，感染重者大便可为血水样。常伴有畏寒、发烧、恶心或呕吐等症状。本病以青少年多见。7）肠道金黄色葡萄球菌感染：起病较急，可有畏寒、发烧、腹痛与腹泻等症状。腹泻以稀便为主。可伴有少许粘液脓血，大便培养可确立诊疗。本病常有使用广谱抗生素，激素或外科大手术后发生。大便培养可发觉金黄色葡萄球菌。1，感染8）伪膜性肠炎：临床特点为大便次数多，重者每日可达20次以上，粪便可有粘液脓血甚至呈血水样，有时可排除呈蛋把戏的伪膜。常伴有发烧、心悸、脱水、电解质紊乱、低血压等全身中毒症状。9）霍乱：系霍乱弧菌感染所致。临床体现轻重不一，轻者症状较轻，常为水样泻，每日次数不等，可伴有恶心、呕吐、腹痛等症状。重者大便次数更多，大便可呈米汤样，患者常有发烧、脱水、低血压等全身中毒症状。大便培养可找到致病菌。1，感染（2）原虫与寄生虫感染：1）阿米巴痢疾：起病一般较急，常有发烧、腹痛与腹泻等症状。腹泻每日屡次至十余次，大便伴粘液脓血，有时呈暗红或果酱样，量较多，具恶臭。新鲜大便检验如发觉阿米巴滋养体即可确诊。甲硝唑治疗有效。1，感染1，感染2）急性血吸虫病：一般发生在首次感染大量血吸虫尾蚴者。常有畏寒、发烧、腹胀、咳嗽、腹痛与腹泻等症状。腹泻并不严重，每日3-5次不等。可为稀便或带有粘液。假如患者是反复屡次感染，则常伴有肝脾肿大等体现。3）梨形鞭毛虫感染：大便每日3-5次，多为稀水样便或稀便，少有粘液。粪便找到鞭毛虫即可确诊。甲硝唑治疗效好。4）滴虫感染：肠道滴虫感染也可造成腹泻，大便每日屡次不等，以稀便为主，可带粘液。（3）病毒感染多见于：①肠道轮状病毒感染；②肠道腺病毒感染。临床情况一般较轻，可有腹痛、腹泻等。腹泻每日屡次不等，以稀便或水样便为主。1，感染（4）真菌感染：长久应用应用抗生素、激素或患有慢性消耗性疾病的中晚期，患者肠道可发生真菌感染，引起肠粘膜充血、水肿、糜烂及溃疡形成而造成腹泻。体现为大便次数增多，轻者为稀软便可伴粘液，每日屡次不等，有时大便呈蛋清样体现。重者大便可呈粘液脓血样，粪便常规检验找到或培养发觉致病的真菌时可明确诊疗。1，感染2、食物中毒（1）进食了被金黄色葡萄球菌、沙门氏菌、嗜盐杆菌、或肉毒杆菌等污染了的食物后，可出现发烧、腹痛、呕吐、腹泻及脱水的症状，称之为食物中毒。患者大便可呈稀便或水样便，常伴有粘液、少数可有脓血。（2）服用了毒物、河豚鱼、较大的鱼胆及其他有毒化学性毒物如毒鼠药、农药等可发生腹泻。腹泻以稀便或水样便为主，少有脓血，可伴有呕吐、腹痛等症状。3、变态反应如食物过敏（牛奶、鱼、虾，海鲜产品等）可引起腹痛、腹泻。过敏性紫癜等疾病可伴有肠蠕动增快而发生腹泻。腹泻特点常以稀水样便为主，常伴有腹痛。4.药物多种药物可造成腹泻。如红霉素、氢氧化镁、新霉素、林可霉素、硫酸镁、山梨醇、甘露醇、利血平，心得安等。腹泻常以稀便和水样便为主，常无粘液脓血。急性腹泻最主要的诊治策略

注重分析急性腹泻的临床资料辨别出严重的腹泻患者予以及时的救治针对感染性或非感染性的多种病因予以恰当的处理临床资料搜集与分析病史问询要点大多数急性腹泻症状在2-4天内恢复

若病程超出7天,需要考虑寄生虫感染和（或）免疫克制状态如HIV感染等特殊问题间断性急性腹泻则要考虑有慢性基础疾病可能起病及病程1病史问询要点单纯急性水样便腹泻,多为轮状病毒或产毒素性细菌感染腹泻次数与粪便性状2脓血便或血便是肠道侵袭性病变的报警症状，需要考虑特殊病原菌感染水样便或米汤样便,量大不止,迅速出现严重脱水,要考虑霍乱恶心、呕吐腹痛里急后重发烧病史问询要点伴随症状3常见于细菌毒素污染引起食物中毒或病毒性胃肠炎小肠疾病脐周痛，便后不缓解；而结肠疾病下腹痛，且便后缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛结肠性腹泻急性细菌性痢疾、伤寒、急性血吸虫病、病毒性肠炎、甲状腺危象皮疹伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜食源性感染史流行病学史食物过敏史旅行史病史问询要点既往史4服药史免疫情况基础疾病体格检验要点-评价脱水状态体格检验要点---腹部体检腹部体检涉及压痛、反跳痛、肠鸣音等。急性腹泻病人一般不应出现腹部肌紧张和反跳痛。出现腹部肌紧张和反跳痛时，应高度警惕并采用进一步检验措施，排除阑尾炎，憩室炎，附件炎，胰腺炎，缺血性结肠炎等危重疾病对于年龄＞50岁的腹泻患者，应常规直肠检验试验室检验粪便常规检验评估急性腹泻的初始试验室检验粪便白细胞增多提醒炎性腹泻，需要考虑进行粪便培养具有血和粘液粪便以及粪便隐血试验阳性时，需要进行粪便微生物检验大便常规：可观察红白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵血常规及CRP生化检验可了解脱水情况，必要时血气分析结肠镜检验粪便性状性状水样大便：肠毒素大肠杆菌，金葡菌食物中毒米汤样大便：霍乱副霍乱血水样大便：嗜盐杆菌性肠炎脓臭样大便：急性坏死性肠炎脓血便：细菌性痢疾，非特异性溃疡性结肠炎果酱样大便：阿米巴痢疾或炎症性肠病海水样蓝或蛋花汤大便：伪膜性肠炎试验室检验根据病情进行病原菌培养（1）频繁排出少许具有血和粘液粪便，体温＞38.5℃,二十四小时内排出不成形粪便超出6次（2）病程超出48小时的50岁以上腹泻患者伴有重度腹痛，或70岁以上的老年腹泻患者（3）有免疫缺陷的病人(如:艾滋病、移植后,或接受肿瘤化疗)肠镜检验当粪便培养不能鉴定像虫卵和寄生虫这种病原微生物情况下，可考虑乙状结肠镜和切片取得病原性证据在有脓血便而粪便培养阴性时，实施结肠镜检验也有利于鉴别炎症性肠病病情评估与诊疗首先排除急腹症或全身性疾病这些病症病情危重，需要予以尤其处理，所以提升警惕性，详细问询有关病史和体检，能够最大程度地降低误诊关注特殊情况的急性腹泻病老年人（≥65岁）腹泻旅行者腹泻抗生素有关性肠炎出血性结肠炎(肠出血型大肠杆菌、产志贺菌毒素大肠杆菌)暴发性腹泻免疫缺陷患者的腹泻(HIV感染、使用免疫克制剂等)医院取得性腹泻毒血症倾向的急性腹泻排除服用具有致泻作用的药物副作用5-氟尿嘧啶、利血平新斯的明、泻剂、具有钙或镁抗酸剂，秋水仙素，抗生素停用和对症治疗以呕吐为主要症状者腹泻食物中毒潜伏期短、忽然、集体暴发一般没有发烧和明显脱水和食用某种食物有明显关系，停止食用中毒食品后,发病不久停止病毒性胃肠炎起病急恶心、呕吐、腹痛、腹泻，排水样便或稀便，也可有发烧及全身不适病程短，病死率低多种病毒所致胃肠炎的临床体现基本类似水样腹泻水样腹泻系指粪便多为稀水便，无血性成份，镜检红白细胞不多，是病原体刺激肠上皮细胞，引起肠液分泌增多和／或吸收障碍而造成的腹泻，又称分泌性腹泻，多不伴有发烧5～6月份要考虑成人型轮状病毒肠炎;发生在夏季以肠产毒性大肠杆菌(ETEC)肠炎可能性大水样便或米汤样便,腹泻不止伴有呕吐,迅速出现严重脱水,要考虑霍乱。出血性腹泻出血性腹泻系指具有肉眼可见的血和粘液粪便，是病原体侵袭肠上皮细胞，引起炎症而造成的腹泻，又称为炎性腹泻，常伴有发烧粪便为粘脓或脓血便,要考虑为细菌性痢疾;如血多脓少、呈果酱样,多为阿米巴痢疾。另外,应考虑侵袭性细菌感染,如肠侵袭性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙门菌肠炎等病情评估与处理评估水样便腹泻的脱水程度

--拟定补液方案以中度-重度脱水作为有临床意义的成人脱水征象，需要主动补液治疗对于突发水样便腹泻伴轻度脱水的病人，也需要早期口服补液溶液，预防体液缺失口服补液疗法（ORS）ORS具有服用以便和降低医疗费用的益处，合用于轻、中度脱水以及没有明显呕吐的患者口服补液盐配方为:氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g、无水葡萄糖20g，加水1000ml首日口服补液量大约是合计损失量的1.5-2倍加上继续损失量总量不超出3000ml不宜口服浓度过高和饮用速度过快腹泻停止后即停服脑、肾、心功能不全及高钾血症患者慎用口服补液：合用于轻中度脱水，呕吐不重，无腹胀轻度50-80ml/kg中度80-100ml/kg8-12小时补足累积损失量少许屡次口服补液疗法（ORS）静脉补液：合用于中重度脱水，呕吐、腹胀严重，口服补液无好转补液原则：三定：定量、定性、定速三先：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖三补：见尿补钾、见惊补钙、见酸补碱静脉补液疗法静脉补液疗法伴有严重脱水或低血容量性休克病人时，必须迅速主动静脉输液和支持监护剧烈呕吐或不能耐受口服ORS的轻中度脱水病人病人意识模糊，为防止发生误吸入呼吸道时，需要静脉补液乳酸林格氏溶液,含钾浓度为4毫克当量/L，符合生理状态，能够根据脱水严重程度大量迅速补充中度至重度脱水,头4h内输入补液总量的1/2，其他4h补充完毕。重度脱水，第1h内的补液量应占总量1/2，其他4h内输完判断血性便腹泻的可能病因，酌情抗微生物治疗出血性腹泻一般仅伴有轻度脱水，可用口服补液疗法纠正，一般不需要静脉补液治疗在排除阿米巴结肠炎和肠出血性大肠杆菌后，以及老年病人或有易于发生败血症的情况能够经验性抗生素治疗，不需要等待大便培养成果氟喹诺酮类药物是首选抗生素之一，连续应用3-5天经验性抗菌药物治疗3-5天后，仍有血性便腹泻，病情没有改善，则需要反复粪便镜检和培养，并考虑乙状结肠镜或结肠镜＋活组织检验对症治疗药物选择洛哌丁胺，苯乙哌啶，可待因，鸦片酊和其他鸦片类药物药理作用主要是减弱肠道蠕动，使肠内容物经过延迟，利于肠内水分的吸收，有利于缓解轻中度分泌性腹泻症状洛哌丁胺不具有成瘾性，是最常推荐用于无并发症成人腹泻的对症治疗药物应防止用于伴有高热血性便腹泻、免疫缺陷宿主、以及伴有腹泻的败血症倾向情况对症治疗药物选择阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱抗胆碱能药物不能降低排便量和次数，但对于解除腹部绞痛有一定疗效大剂量抗胆碱能药物有口干、心悸、尿潴留、视力模糊、肠梗阻和青光眼恶化对症治疗药物选择蒙脱石、无水铝硅酸盐、次碳酸铋、铝氢氧化物和鞣酸吸附剂能够吸附肠毒素，并阻止毒素黏附于肠粘膜。所以吸附剂早期使用，才有可能达成疗效吸附剂仅仅能够使腹泻次数降低，但不能降低体液丢失，不能改善脱水情况，对伴有发烧的血性便腹泻作用较差对症治疗药物选择益生菌在病人肠道内繁殖并产生代谢产物，能够增长粪便酸度和阻止肠病原菌生长；能够预防细菌侵袭肠组织；能够合成短链脂肪酸有益于肠粘膜修复；能够增长水和电解质的吸收在小朋友中，有研究表白，益生菌的使用能够降低急性腹泻的临床过程；在成人中，主要用于慢性腹泻及抗生素有关性小肠结肠炎复发连续性腹泻的感染原因复杂，需要仔细鉴别对于超出7天的腹泻患者，应该考虑连续性感染、二重感染、感染后肠易激综合症（PI-IBS）注意辨认肠道连续性感染的特殊病原微生物，是尤其值得注重的难点和要点问题连续出血性腹泻，需要在仔细排除志贺痢疾杆菌、沙门氏菌、弯曲菌、难辨梭状芽胞杆菌肠或者阿米巴等可治愈的炎症病原体前提下，考虑炎症性肠病的可能连续性水样腹泻病人中，最常见是蓝氏贾第鞭毛虫病，隐孢子虫病和环孢子虫病等肠道原虫感染性疾病，它们也是艾滋病毒患者连续性腹泻最常见的有关病原微生物1、不吃腐烂变质食物：剩饭、粥、乳制品、肉类、蛋类等，轻易遭受细菌或细菌毒素污染，若人们进食上述食物，会造成腹泻。另外，在进食剩饭时一定要充分加热，虽然是从冰箱中取出的食物也需要加热后方可食用。

2、最终不吃凉拌菜：假如要吃，需要充分清洁蔬菜，不用未煮沸的水拌菜，拌菜时最佳加点醋或蒜。3、养成良好的卫生习惯：不在不洁摊位购置食品或进餐，腹泻的预防腹泻的预防教育孩子要从小养成良好的卫生习惯，饭前便后要洗手。加工生食或熟食的餐具最佳分开，以防止交