护理不良事件警示教育新

护理不良事件警示教育

?2023年护理不良事件发生情况

一

?特征要因图的使用

二

?经典案例分析

三

?指在护理工作中因为技术、服务、管理等方面的错误出现的不在计划中的、未估计到或一般不希望发生的事件。如患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、烫伤、压疮、意外拔管等及其他与患者安全有关的非正常护理意外事件，均属于护理不良事件。

一、护理不良事件含义：

?一级不良事件：是指对患者生命构成威胁，或事件涉及两人或两人以上，或发生、可能发生恶性医疗纠纷、或有可能对医院产生重大负面影响者。

?二级不良事件：是指对患者健康有一定的影响，但对患者生命不构成威胁，事件范围仅限于个体，或存在医疗纠纷倾向，科室内部处理有困难。

?三级不良事件：是指对患者生命不构成威胁，对患者健康影响轻微，事件范围仅限于个体，无医疗纠纷倾向，科室内部有能力独立处理者。

按造成不良事件后果情况分为三级

二、护理不良事件分级(定性)?没有伤害。

0级

?扭伤、摔伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤，仅需简朴治疗与观察。

Ⅰ级

?扭伤、大面积划破、大或深撕裂伤、小挫伤，需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度。

Ⅱ级

?需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态变化等。

Ⅲ级

?死亡，患者因跌倒产生的连续性损伤最终致死。

Ⅳ级

跌倒损伤程度

2023年护理不良事件发生类别例数统计表

2023年护理不良事件类别构成统计表

?从上表中看出，2023年整年共发生护理不良事件25例，从这几例护理不良事件的类别、频次分析，压疮事件居第一位，药物事件、非计划拔管居第二位，烫伤、坠床、跌倒并列第三位。

从上表能够看出，药物事件、跌倒事件发生率较2023年下降，压疮事件、非计划性拔管、烫伤事件较2023年增长，坠床事件发生例数与2023年2023年护理不良事件发生率居前五位的与2023年同期对比

表1：2023年护理不良事件分级情况统计表

（二）护理不良事件分级情况

2023年护理不良事件分级构成情况统计表

从上表中能够看出，这25例护理不良事件中，二级护理不良事件为15例，三级护理不良事件为10例。2023年护理不良事件发生总例数较2023年下降，但是二级护理不良事件发生例数较2023年增多，二级护理不良事件都对患者造成不同程2023年护理不良事件分级情况与2023年同期比较

从上表中看出，2023年整年发生二级护理不良事件15例，从护理不良事件频次分析，压疮事件居第一位，非计划性拔管、跌倒、烫伤事件居第2023年二级护理不良事件发生类别统计表

从上表中看出发生二级护理不良事件的科室中外三科居第一位。

2023年发生二级护理不良事件科室情况统计表

?1、护理交接班制度及分级护理制度落实不到位，责任护士未仔细推行职责，责任护士与主班未到床头交接。

?2、安全意识淡薄，对患者病情潜在风险评估不到位，压疮潜在风险评估不到位，措施落实不到位，有依赖家眷翻身现象，未仔细观察受压部位皮肤，发觉潜在的压疮后未注重。

?3、对骨折病人怎样翻身专业知识缺乏，未及时请专业科室会诊。

?4、健康宣传教育不到位，未采用个性化健康教育，家眷更换频繁，宣传教育未引起患者及家眷的注重，未及时评价宣传教育效果。

?5、患者烦躁，体现不清，长久卧床、大小便失禁，营养情况差，全身水肿。

?6、压疮有关知识培训不到位，缺乏风险管理培训，防压疮用具配置不全。

?7、护士长对关键制度落实情况监管不到位，对平时各班职责推行情况，尤其是夜间工作落实情况监管不到位。

压疮的发生原因

?1、仔细落实交接班制度及分级护理制度。

?2、责任护士仔细做好高风险评估,根据评估成果采用有效措施，悬挂警示标示，对有高风险坠床、跌倒、压疮的患者做好登记、交班，重点管理,高风险压疮患者使用翻身卡。

?3、责任护士仔细推行职责，采用个性化的健康教育，使患者及家眷对潜在并发症充分注重，提升患者及家眷对疾病的认识，主动配合治疗。

?4、加强健康教育宣传教育力度，及时评价宣传教育效果，陪护更换时要再次宣传教育，以引起患者及家眷注重。

?5、患者出现病情变化后，及时进行再评估，对潜在风险做到心中有数，对跨专业疾病的护理，及时请有关专业科室指导。

?6、组织学习压疮的预防及护理有关知识，提升认识，根据患者病情按时翻身观察皮肤受压情况，做好压疮预防工作。

?7、加强患者营养的摄入，保持会阴部皮肤清洁、干燥。

?8、增长护理用具，根据科室需要申请配置气垫床。

加强压疮的管理

特征要因图

为多人共同讨论,以找出事物之因(要因果(特征)关系的一种绘图方式。代表“成果与原因”间或“期望与对策”间的关系。

?“鱼骨图”

?“因果图”

?“石川图”

石川馨博士

特征要因图的意义

?利用群体的脑力,完整地分析问题,切实掌握细节,并利用图示”的措施详细地确认、发觉问题产生的全部可能原因,是找出问题根本原因的主要工具。

?特征要因图是改善现场问题最以便又有效的措施

用途

?找出问题症结的原因,针对大问题,找到中原因,层层分解,直至末端原因。从而增进问题的处理。

?用于单一目的的分析。

用途

1、绘制因果图是一种教育

?让大家一起讨论,就是每一种人把自己的经验及技术内容刊登出来,每一位参加绘图的人员就能够取得新知,而且只要看到因果图就能够学到诸多东西。

2、因果图为讨论问题的捷径

?因果图是以问题的原因为目的,大家一起检讨的措施。这样大家的讨论就不会脱线,对着共同的目的可提出建设性的意见供大家讨论,所以效果很大。

3、因果图可表达出技术水平

?因果图若写得好,能够说对制程的内容已经有充分的把握,技术水平越高,绘制出的因果图内容就越充实。

特征要因图的意义

?强调集体的智慧,强调思维的碰撞,经过完整的分析整个问题生的原过程、掌握每一种细节,掌握每一种可能影响成果的环节,找出问题产生的全部可能原因,所以,它是找出根本原因的更要工具,也是改善现场问题最以便又有效的措施。

分类

两种类型的特征要因图的比较

类别

原因追求型特征要因图

对策追求型特征要因图

鱼头方向

向右

向左

箭头所指

问题

目的

鱼骨（要因）

原因

对策或手段

怎样发问

Why（为何）

How（怎样）

特征要因图的分类

用于“要因分析”(鱼头朝右）

A、原因追求型

用于“对策研拟”(鱼头朝左）

B、对策拟定型

为什么？

如何？

怎样进行原因分析

?常用措施有大骨展开法(演绎法)和小骨集约法(归纳法)怎样进行原因分析

大骨展开法(演绎法)小骨集约法(归纳法)优点

此法可使特征要因图迅速完成

所列出的原因会较完整,不太会被局限在某一范围内

缺陷

轻易造成圈员的思索方向局限在这里,而忽视其他大要因

所花费的时间稍长几种大要因上

1、演绎法(大骨展开法)◆按照层别的原理,将原因按照按“人、事、时、地、物”或“人、机、料、法、环、测”先提成几大要因

◆由这些大要因往下分别思索中要因和小要因

◆利用头脑风暴法,每位组员发散性思维

◆垂直型思索

◆寻找问题可控的、客观的原因

◆尽量从流程、设备、环境方面找原因

大骨展开法——发散思索

人

机

料

法

环

测

医生/护士

患者/家眷

配置百分比

文化

服务机构

材料

法律/法规

空间

巡查

权限

认知

委员会

药物

制度

通道

检测指标

评价

健康教育

科室

血液

流程

物体

不良事件管理

资质

培训

诊疗风险防护

设备

仪器

有害

物质

应急预案

患者隐私保护

数据搜集汇总分析报告

岗位职责

同工同酬

诊疗方案选择

信息化

病例

规范

多种危险提醒

绩效评价

绩效/能力

复查预约出院随访

日常维护

保养统计

标识

技术

各类服务信息显示

人员调配

应急调配

操作手册

工作能力

和水平

废弃设备

回收

更新、修

订的及时性

大骨展开法——发散思维

炒菜不好吃

人

机

料

法

环

测

1、没做过

2、很久不做饭

3、心情不好，没仔细做

4、失误、没做好

1、气压不够

2、光线不足

3、厨房杂乱

1、未评价过炒菜技术

2、未检修过做饭工具

3、对质量无评价机制

1、不新鲜

2、调料不好

3、菜没洗洁净

4、材料变质

1、锅受热不好

2、电源线故障

3、断电

4、锅有味道

1、放菜顺序不对

2、油没烧开

3、调料放的时机不对

4、调料放的量不对

大骨展开法——发散思维

为何1床在卫生间受伤了？

材料

地板湿

垫圈损坏

未维修保养

一种开关漏水

摔倒

2、归纳法(小骨集约法)此措施涉及两项主要活动

?第一步:找原因

?第二步:根据层别,系统整顿出这些原因

2、归纳法(小骨集约法）

?给出1-3分钟的思索时间

?每人1-10张小卡片或小便签纸

?每人写几种原因(如10个原因)?圈长整合大家的原因,删去反复的部分,可相互启发

?相互互补充随时添加新的idea?尽量找出全部可能会影响成果的原因,越详细越好

第一步:找原因

2、归纳法(小骨集约法)?1、将多种原因按“人、事、时、地、物”或“人、机、料、法、环、测”进行逐层分类

?2、按照不同层别的原因归类后,仔细找出相同层别不同原因之间的因果关系

?3.将原因之间的关系,在鱼骨图中用箭头联接

第二步:系统整顿

人

给患儿预约的检验时间不合适

不了解患儿睡眠习惯

登记中心录入人员

未与家眷做到有效沟通

检验患者人数多

工作量大

未精确告知注意事项

未指导患儿做好检验前准备

为什么婴幼儿磁共振检查会失效

？

2、归纳法(小骨集约法)1.给患儿预约检验时间不合适

2.未精确告知注意事项

3.未指导患儿做好检验前准备

4、不了解患儿睡眠习惯

5.工作量大

特征要因图制作要点

◆大要因一般代表是一种详细方向

◆中要因一般代表的是一种概念想法

◆小要因一般代表的是详细事件

◆至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特征要因图就会有24个小要因,且这些要因都不能重夏

?层层展开完全图

问题

原因类别

第三层原因

第一层原因

第二层原因

原因类别

原因类别

原因类别

应用环节

?仔细、客观的分析原因，以使因果图能反应原因的全貌

?确认末端原因

专科评估不到位的原因分析鱼骨图

护士

方法

管理

专科知识不足

培训不足

缺乏评判性思维

经验缺乏

观察、应变

能力不足

低年资护士

考核不够

学习主动性不强

《临床护理考核评分细则》未掌握

评估流程未掌握

专科评估措施未掌握

专科评估不到位

首优护理问题不精确的原因分析鱼骨图

护士

患者

管理

专科知识缺乏

培训不够

病情不了解

缺乏发散性思维

概念不清

经验缺乏

低年资护士

未告知不适、主诉

病情复杂

首优护理问题不准确

未注重

质控

不足

未注重

护理评估不全面

方法

患者于某，女，86岁，于2023年1月19日12:00以“纳差，乏力半月”为主诉入院。急诊轮椅推入病区，查体：神志清，精神差，测：T：37.8℃P：130次/分R：18次/分BP：142/79mmHg，测随机血糖示：6.9mmol/L，入院时跌倒、坠床评分为85分，患者近3个月内有2次跌倒史。诊疗为：胃炎、肺部感染、胆囊结石、脑梗塞。患者于2023年1月19日16:30分进入卫生间时，不慎跌倒，造成左侧额顶部有一长约2.5cm裂伤，护士立即将患者扶至病房取平卧位，同步告知值班医生遵医嘱予以伤口处止血包?2023年1月19日病区基本情况简介8:00-18:00?接班时：44人，出院6人，入院8人，交班46人

?早班（7:30-3:00）：早A,早B?晚班（12:00-9:00）：晚A，晚B?行政班：护士长，办公室班，责护A（下午请假）,责护B,责护C,责护D（下午参加医院节目排练）

12:00患者于某，女，86岁，以“纳差、乏力半月余”为主诉，急诊轮椅推入病区，接诊医生杨医生，护士责护B12:05责护B给患者做入院评估，抽血，入院时跌倒、坠床评分为85分，患者近3个月内有2次跌倒史。

12:15责护B给患者给患者做入院宣传教育，涉及饮食、休息、活动指导，介绍跌倒、坠床知识，评估并统计患者和家眷对宣传教育的接受程度。

12:20

早A为患者输注0.9%NS100ml，奥美拉唑粉针40ug静脉滴注，45d/分。

13:00早A为患者输注0.9%NS250ml，血塞通粉针40ug静脉滴注，45d/分。

13:10早A为患者进行头孢哌酮皮试。

13：30早A观察患者头孢哌酮皮试成果为阴性。

13:50早B为患者输注0.9%NS500ml，B60.2，VC2.0，氯化钾注射液10ml静脉输