医疗与护理文件的书写

基础护理第十八章医疗与护理文件的书写1.掌握：住院病历、出院病历的正确排序；医嘱的种类；医嘱处理的注意事项。2.熟悉：医疗和护理文件书写的原则及管理要求。3.了解：医疗和护理文件书写的主要性；病区交班报告书写顺序及要求。4.具有：正确处理多种医嘱、正确绘制体温单及书写其他护理文件的能力。学习目的第一节医疗与护理文件的统计和管理（一）统计的意义提供信息提供教学与科研资料提供评价根据提供法律根据一、医疗护理文件的统计（二）统计的原则及时精确完整简要清楚管理要求排列顺序二、医疗护理文件的管理第二节医疗与护理文件的书写一、体温单二、医嘱单三、出入液量统计单四、尤其护理统计单五、病区交班报告六、护理病历用于统计患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等。住院期间体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排在最背面一、体温单表18－1体温单（范例）姓名刘××科别骨科病区13床号1住院号20238943眉栏40～42℃间34～40℃间底栏用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等项目；填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其他6天只写日。如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。“住院日数”从入院第一天开始用蓝钢笔填写，直至出院；用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至14天为止。若在14天内行第二次手术，则停写第一次手术日数，在第二次手术当日以分式表达，依次填写到14天为止。用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间应使用二十四小时制。王××外科三363811262023.7.678910111212345674140.540入院于九时十分入院时间的填写王××外科三363811262023.12.30312023.1.12345891011121314手术于九时十分4140.54012345手术时间的填写体温曲线的绘制口温蓝“●”，腋温蓝“×”，肛温蓝“○”相邻温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线如下物理降温半小时后测量的体温以红“○”表达，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得温度仍与降温前温度相连；体温若与上次温度差别较大或与病情不符时，应反复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母“v”（verified，核实）。物理降温的绘制·····○×·×····○···××脉搏曲线的绘制用红“●”表达，相邻脉搏用红线相连，脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”。脉搏曲线的绘制·····················○·····○···○·体温、脉搏、呼吸曲线的绘制脉搏曲线的绘制脉搏短绌时，心率用红“○”表达，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满脉短绌的绘制呼吸曲线的绘制也能够用红笔在呼吸栏内以阿拉伯数字表达，免写计量单位，相连两次呼吸上下错开统计，每页首记呼吸应该统计在上方；使用呼吸机的患者以黑笔画呼吸的填写16181716181616用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字统计，免写计量单位大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“※”，人工肛门记“☆”，灌肠符号用“E”表达，12/E尿量：记前一日的总量出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量大便次数10※1/E0/E12/E1体重：以kg计算填写，新入院应记，每七天统计一次身高：以cm计算填写，新入院应记血压：以mmHg计算填入，新入院应记，住院者每七天至少记一次；一日内连续测量时，上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前写在前，术后写在后；其他：作为机动，根据病情需要进行填写，例如统计管路情况等；血压10※1/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620202348.5120/85115/80

120/80其他10※1/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620202348.5120/85115/80

120/80二、医嘱单医嘱是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的根据。涉及日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量、用药途径、时间）、多种治疗、检验、术前准备及医生、护士的署名。医院常用的外文缩写及中文意译缩写中文意译缩写中文意译缩写中文意译sos需要时（限用一次）bid每日二次id皮内注射prn必要时tid每日三次H皮下注射St立刻qid每日四次im肌内注射biw每周二次q4h每4h一次iv静脉注射qn每晚一次q6h每6h一次ivgtt静脉滴注qm每晨一次am,AM上午ac饭前hs临睡前pm,PM下午pc饭后qod隔日一次12n中午12点po口服qd每日一次12mn午夜12点DC停止长久医嘱：有效时间在二十四小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效一级护理；消心痛10mgpotid临时医嘱：有效时间在二十四小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次立即执行：0.1%盐酸肾上腺素1mlHst限定时间内执行：会诊、X线摄片、出院等备用医嘱长久备用医嘱（prn）：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间；哌替啶50mgimq6hprn临时备用医嘱（sos）：为12小时内有效，病情需要时才执行执行1次，过期未执行则失效：索米痛0.5gposos一日内连续用药屡次：奎尼丁0.2gq2h×5医嘱统计单长久医嘱单临时医嘱单多种执行卡服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单长久医嘱执行单涉及序号式、表格式、粘贴式1.处理原则先执行，后转抄先急后缓先临时后长久医嘱执行者应签全名二、医嘱的处理2.处理措施长久医嘱医生开写长久医嘱；于长久医嘱单上，注明日期和时间，签上全名护士分别转抄其至多种执行单上，执行长久医嘱后，在长久医嘱单上注明执行时间、签全名；临时医嘱医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名立即执行的医嘱，护士执行后在临时医嘱单上注明执行时间并签全名；有限定时间的应及时转抄至临时治疗本或交班统计本上备用医嘱长久备用医嘱医生开写长久备用医嘱于长久医嘱单上，注明日期和时间，签上全名护士每次执行后在临时医嘱单内统计执行时间，签全名临时备用医嘱医生开写临时备用医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名护士执行后在临时医嘱单内统计执行时间，签全名；过时未执行，护士则用红笔在该项医嘱栏内写“未用”停止医嘱医生开写停止医嘱于长久医嘱单上，注明日期和时间，签上全名；护士将相应执行单上的有关项目注销，注明停止日期和时间；在医嘱单原医嘱后，填写停止日期和时间，执行栏内签全名；重整医嘱合用于：长久医嘱单超出3张，医嘱调整项目较多，手术、分娩或转科后；重整医嘱由医生进行，在原医嘱最终一行下面划一红横线，红线下用红笔写“重整医嘱”/“术后医嘱”/“分娩医嘱”/“转入医嘱”；再将红线以上有效的长久医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线下；抄录毕核对无误后签全名；护士核对无误后在整顿后的有效医嘱执行栏内签全名；3.注意事项医嘱必须经医生署名后才有效，一般不执行口头医嘱；对有疑问的医嘱应查询清楚后执行；医嘱应每班、每日核对，每七天总核对一次，核对后注明核对时间、签全名。凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班统计上注明；凡写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第2个字上重叠用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克及大手术后、机体对液体的调整功能发生紊乱者，经过统计患者二十四小时液体摄入量和排出量，以了解体内液体平衡情况，对掌握病情、拟定治疗很主要。三、出入量统计单水的入量（ml）水的出量（ml）饮水1000～1300皮肤不感性蒸发500食物含水700～900呼吸道蒸发350代谢水300粪便排水150

肾脏排水1000～1500总量2000～2500

2000～2500正常成年人每日水的出入量脱水入量不足：饮水量不够、禁食、上消化道变病不能摄入出量增长：呕吐、腹泻、大面积烧伤、大量出汗、过分呼吸、大手术、利尿剂的使用等。水过多/水中毒入量过多：输入过多液体、溺水；出量不足：右心衰竭、多种肾炎和肾病、肝硬化等。了解病情、帮助诊疗、决定治疗方案的根据常用于大面积烧伤大手术后心脏病肾病肝硬化、腹水休克 饮水量食物含水量输入的液体量尿量大便量呕吐量咳血量痰量胃肠减压量腹腔抽出液量多种引流液量伤口渗出量出入水量统计单姓名性别年龄科别病室床号病历号.日期摄入物含水量（毫升）排出物含水量（毫升）签名月日时间眉栏用蓝钢笔填写7am～7pm用蓝钢笔填写,7pm～7am用红钢笔填写统计均以ml为单位统计同一时间的摄入量和排出量，应自同一横线上开始，统计不同步间的摄入量或排出量均应各自另起一行每12小时用蓝钢笔作小结、每二十四小时用红钢笔作总结，并用蓝钢笔将二十四小时总出入量填写在体温单的相应栏内。危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的患者，以便及时了解病情变化，观察治疗或急救后的效果。四、尤其护理统计单患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等。尤其护理统计单姓名性别年龄科别病室床号病历号.日期时间体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg入量出量病史处理记录签名项目实入量ml项目实出量ml眉栏用蓝钢笔填写7am～7pm用蓝钢笔填写，7pm～7am用红钢笔填写；及时精确的统计患者的生命体征、出入量等。计量单位写在标题栏内，统计栏内只填数字。病情及处理栏内详细统计患者的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名。每12小时用蓝钢笔作小结、每二十四小时用红钢笔作总结。患者出院或死亡后应归入病案保存。由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及患者动态变化。五、病区交班报告日班中班夜班床号总数：入院：转出：

总数：

入院：

转出：

总数：

入院：

转出：

诊断出院：

转入：

死亡：

出院：

转入：

死亡：

出院：

转入：

死亡：

姓名手术：

分娩：

病危：

手术：

分娩：

病危：

手术：

分娩：

病危：

签字

签字

签字

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病区交班报告时间：年－月－日应在经常巡视和了解病情的基础上书写；书写内容应全方面、真实、简要扼要、要点突出；笔迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写；填写时，先写姓名、床号、诊疗；后报告生命体征，并注明时间；再简要统计病情、治疗和护理；对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊疗的右下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者做红色标识“*”或“危”；注明页数后署名，护士长应每班检验，符合质量后签全名。书写顺序：根据下列顺序，按床号先后书写先填写当日离开病室的患者：即出院、转出（注明转何院、何科）、死亡（注明原因与时间）；再写进入病室的患者：即新入院或转入患者（注明何科、何院转入）；最终写本班要点患者：即手术、分娩、重危