第四章外科病人营养代谢支持的护理

第四章外科病人营养代谢支持的护理营养支持——指在饮食摄入不足或不能进食时，经过肠内或肠外途径补充或完全提供人体所需营养的一种技术。临床意义：肠内营养——预防肠黏膜萎缩、降低肠源性感染、防止肝脏负荷增大等。肠外营养——有效改善代谢情况、阻止疾病发展、增进创伤愈合等。一、外科病人代谢情况（一）饥饿状态下的代谢变化特点内分泌活动变化，糖原、蛋白质、脂肪分解和动员。1、内分泌与代谢变化：机体内无食物营养利用，血糖水平降低，胰岛素分泌降低，胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多（1）增进体内糖原分解供能，肌糖原只能被肌肉利用，肝糖原二十四小时内耗尽。（2）受内分泌变化的影响，蛋白质分解加速，产生氨基酸进入糖异生过程供能。早期蛋白质消耗严重，后期因脂肪分解而降低。第一节外科病人的代谢特点

和营养需要（3）脂肪水解供能成为饥饿时主要的适应性变化，成为体内大多数组织的主要能源。2、长久的饥饿可造成机体水、电解质缺乏；蛋白质、脂肪的消耗使体内酶、激素和其他主要蛋白质合成不足，从而造成各系统组织、器官重量减轻、功能下降，甚至死亡。（二）严重创伤或感染时的代谢变化特点创伤和感染等应激时，交感神经兴奋性增长和胰岛素拮抗，机体处于高代谢高分解状态。（1）糖原分解和糖异生，形成高血糖（与饥饿时不同，糖大量生成，但不被利用）。（2）蛋白质分解加速，出现负氮平衡，免疫及多器官功能下降。（3）脂肪动员及分解加强，为能量主要起源，但未能被机体有效利用，造成蛋白质分解连续进行。（4）体液平衡紊乱（ADH及ADS分泌增长）。二、外科病人的营养需求外科患者的营养需求1、糖用于提供能量2、脂肪用于提供能量3、蛋白质用于维持血浆胶体渗透压、组织修复、维持免疫状态和器官功能。4、水和电解质维持体液平衡、参加和维持正常的代谢过程。5、维生素用于参加和维持正常的代谢过程。6、微量元素如铁、铜、锌、硒等主要供能物质是糖和脂肪，蛋白质提供氮源，必须有充分的热量才干确保蛋白质的合成，机体利用葡萄糖能力有限，不能作为单一能源供给。

（一）能量需要量1、公式估算法基础能量消耗男:BEE（kcal）＝66.47＋5.003*H＋13.75*W－6.755*A女:BEE（kcal）＝655.1＋1.85*H＋9.563*W－4.676*AH:身高(cm)W:体重(kg)A:年龄(岁)根据病人病情，BEE乘以校正系数，即得出疾病状态下的能量需要量。

2、移动式测热仪：直接测定实际能量消耗情况。

（二）营养素需要量1、蛋白质：基础需要量：1.0-1.5g/(kg.d),6.25g蛋白质含1g氮热氮比：522-627kJ:1g外科病人营养支持时：2-3g/（kg.d）2、脂肪,每克提供热量9kJ基础需要量：50g应急状态下：应将40%的热量由脂肪供给，按脂肪乳剂计算：1-2g/（kg.d）3、碳水化合物糖,每克提供热量15.6kJ,禁食状态下每日外源性补给葡萄糖至少约100-150g，百分比不能低于被供全部能量的55%。4、其他营养成份：微量元素、维生素的复发注射液第二节外科营养支持病人的护理【护理评估】（一）健康史胃肠功能障碍性疾病、高代谢性疾病、慢性消耗性疾病的疾病史（二）身体情况1、消瘦：比原则体重低15%，提升营养不良。原则体重的80%-90%，轻度营养不良；原则体重的60%-80%，中度营养不良；原则体重的60%如下，重度营养不良；2、贫血体现：严重时心力衰竭3、水肿体现：严重时胸、腹腔积液104、其他测量三头肌皮褶厚度（TSF）间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指标男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm比正常值降低24%提醒营养不良11臂肌围（AMC）测定全身肌肉及脂肪的情况。AMC(cm)=上臂中点周长(cm)-3.14×TSF(cm)男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm（三）试验室检验1、血清蛋白测定：血清白蛋白低于35g/L；血转铁蛋白低于2.0g/L；2、免疫状态的测定：免疫皮肤试验显示皮肤反应低下；血淋巴细胞总数低于2×10*9/L。3、氮平衡测定：24h氮平衡试验显示负氮平衡营养不良的类型（一）消瘦型营养不良（marasmus）为能量缺乏型，以人体测量指标下降为主,体现为进行性消瘦。（二）低蛋白营养不良（kwashiorkor）为蛋白质缺乏型，主要体现为血清蛋白类水平降低及全身水肿，故又称水肿型，常见于急性、重症性疾病。（三）混合型营养不良（marasmuskwashiorkor）系慢性能量缺乏和急慢性蛋白质丢失，兼上述两型体现，常见于严重疾病的后期。（四）营养治疗与效果1、营养支持的途径1）肠内营养（EN）——用口服或经胃肠道途径管饲供给病人营养素的措施，为首选途径。2）肠外营养（PN）——经静脉点滴等胃肠外途径供给病人营养的措施。（四）营养治疗与效果2、营养支持措施（途径）的选择原则1）消化道功能基本正常者，以经口摄食为主。2）对不能进食但消化道功能良好的病人，可经管饲替代口服。3）凡不能或不宜口服、管饲及消化与吸收功能障碍者，采用肠外营养。（四）营养治疗与效果2、营养支持的适应证1）无法从胃肠道正常摄食者；2）高代谢状态者；3）胃肠道需要休息或吸收不良者；4）其他特殊病例（四）营养治疗与效果4、肠内营养的制剂和治疗并发症多聚体膳：主要成份为大分子聚合物，合用于胃肠功能正常者。要素膳食：按人体所需百分比或疾病所需特殊百分比配置，分子量小，以蛋白质水解产物为主，合用于胃肠消化功能不全但吸收功能完整者。并发症：胃肠道反应；误吸；代谢性并发症；（四）营养治疗与效果5、肠外营养的制剂和治疗并发症1）葡萄糖液：10%、25%、50%2）脂肪乳剂：浓度10%-30%3）复方氨基酸：含人体所必需的8种氨基酸及部分非必需氨基酸，为理想的氮源。临床最常用。4）其他营养素制剂将以上营养制剂混合，配成全营养混合液（TNA）：即将每天所需的营养物质，在无菌条件下按顺序混合入输液袋或玻璃容器后再经过静脉输注。（四）营养治疗与效果5、肠外营养的制剂和治疗并发症1）葡萄糖液：10%、25%、50%2）脂肪乳剂：浓度10%-30%3）复方氨基酸：含人体所必需的8种氨基酸及部分非必需氨基酸，为理想的氮源。临床最常用。4）其他营养素制剂将以上营养制剂混合，配成全营养混合液（TNA）：即将每天所需的营养物质，在无菌条件下按顺序混合入输液袋或玻璃容器后再经过静脉输注。

（四）营养治疗与效果5、肠外营养的制剂和治疗并发症并发症：1）损伤性并发症：穿刺损伤有关，可出现气胸、血胸、液胸和空气栓塞。2）感染性并发症：导管性脓毒血症，严重能够出现感染性休克。3）代谢并发症：补充不足造成营养不足；输注不当引起糖代谢紊乱、低血糖或高血糖，甚至造成高渗性非酮症昏迷。【护理问题】1、营养失调：摄入不足或消耗过多有关

2、潜在并发症：

肠内营养常见并发症:

呕吐、误吸、腹痛、腹胀、腹泻、水电解质紊乱、血糖紊乱等；

肠外营养常见并发症:

气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、脓毒症、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎。【护理措施】（一）肠内营养支持的病人护理1、适应症有一定胃肠道功能且需要营养支持的患者。2、禁忌症肠道疾患者如：肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、严重腹泻及休克。3、供给措施：1）经口进食：流质、半流、软食、普食。2）管饲：鼻胃管、胃造瘘管、鼻肠管、空肠造瘘管

3、配置储存措施要素饮食无菌环境下配置，防止营养液污染、变质，当日配置，4ºC保存，24h内用完4、输注方式：小剂量、低浓度、低速度开始输注。调整营养的温度：38-40ºC为宜。控制营养液的浓度：12%--25%间过渡。滴速由40ml/h过渡到120ml/h；剂量由800ml/d过渡到2500-3000ml/d，3-4天内完毕。出现胃肠道症状应减慢滴注速度、降低浓度或停止滴注12-24h，注意电解质失衡及高血糖及高渗性非酮症昏迷等并发症。

5、采用鼻导管管饲选择合适体位（半坐卧位），将上半身抬高15-30度输注1h内不宜平卧；输注前先回抽胃液，拟定导管位置，估计胃内残留量，每隔4小时抽吸并估计胃内残留量，若残留量不小于100～150ml，应延迟或停止输注；行气管切开的病人，注食前将气管导管的气囊充气2-5ml；喂食1小时内尽量防止搬动病人，以免引起误吸。输注前、后，连续管饲过程中，每4小时或特殊用药后，都应用30ml温开水或生理盐水冲洗。6、观察效果（出入量、尿量、尿比重变化、生命体征；定时测体重、血糖、尿糖、血尿素氮、血浆蛋白、血清电解质等试验室检验）（二）肠外营养支持病人的护理1、适应症营养不良胃肠功能障碍：肠瘘、急性胰腺炎、短肠综合征因疾病或治疗限制不能经胃肠道进食；高分解代谢状态，如严重感染、烧伤、创伤、大手术；抗肿瘤治疗期间。

2、营养途径周围静脉营养（营养需求量少，短期即<2周、部分营养支持者）中心静脉营养（营养需求量大、较长久>2周、全量者，常选择颈内静脉、锁骨下静脉）3、营养液配置：无菌环境下配置，原则上现配现用。配制后若暂不输，4℃保存，并在二十四小时内输完。

4、静脉导管的护理1）TPN导管专管专用；每日用肝素盐水冲管保持通畅；2）每隔12-24h更换输液器及输液瓶，注意做好消毒。3）每日更换插管部位敷料，注意观察感染征象。4）保持二十四小时连续点滴，防治液体中断、走空或接管脱落，防止空气栓塞。

5、滴速控制1）首日滴速60ml/h，次日80ml/h，第3日100ml/h2）开始使用较低浓度营养液，2-3天内逐渐递加浓度。3）胰岛素的使用：开始10gGS加胰岛素1U，后改为15g加胰岛素1U，一周内逐渐降低，直至不用。

6、做好监测1）统计每天液体出入量，热量及多种营养成份含量；2）每6h测生命体征一次，注意有无脱水、水肿、发烧、黄疸等全身情况；3）定时监测电解质、血糖及血气分析；4）定时监测肝肾功能；5）定时监测营养指标变化（体重、血淋巴细胞计数、血浆蛋白、氮平衡等）；

7、并发症的观察和预防（1）V穿刺置管时的并发症

①气胸：病人出现胸痛、呼吸困难，伤侧呼吸音减弱，X线气胸征。处理：穿刺抽气，胸腔闭式引流、给氧。②血管损伤：局部出血或血肿形成。处理：退出穿刺针，压迫止血。③胸导管损伤：见于左锁骨下V穿刺，见有清亮淋巴液渗出。处理：退出针头、拔除导管，少数需手术处理。

④空气栓塞：病人呼吸困难，可致死，处理：立即左侧卧位，气管插管、给氧或人工呼吸机辅助呼吸。

（2）V置管后的并发症①导管错位：因固定不当所致，体现输液不畅，局部酸胀感，X线可显导管位置处理：停止输液、拔管换位重置。②感染（脓毒症）：长久置管所致处理：多观察，保持导管和营养