林丽开医保支付政策与医院绩效考核管理

医保支付政策与医院绩效考核管理武汉大学医院管理研究所《中国研究型医院》杂志中国协和医科大学出版社林丽开常务副所长常务副总编编辑部主任目录12国家医保支付的政策药学服务模式的转变3绩效考核与临床途径国家医保支付的政策32023/9/15我国支付方式改革演进策略4国务院医保支付有关政策为愈加好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，经国务院同意，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革提出如下意见。目的：国务院医保支付有关政策《意见》关键词对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊疗有关分组付费长久、慢性病住院医疗服务可按床日付费要点推行按病种付费与制定医疗服务项目技术规范，实现全国范围内医疗服务项目名称和内涵的统一统一疾病分类编码（ICD-10）、手术与操作编码系统与病历及病案首页书写规范国务院医保支付有关政策《意见》关键词制定完善符合基本医疗需求的临床途径等行业技术原则与探索建立按疾病诊疗有关分组付费体系严格规范基本医保责任边界，基本医保要点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药物、医疗服务和基本服务设施有关费用控制医疗费用过快增长，推行临床途径管理，提升诊疗行为透明度。推动同级医疗机构医学检验检验成果互认，减少反复检验国务院医保支付有关政策国办发文医保支付改革改哪里？ 怎么改？医保支付改革改哪里？实施多元复合式医保支付方式1234对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊疗有关分组付费，长久、慢性病住院医疗服务可按床日付费对基层医疗服务，可按人头付费，主动探索将按人头付费与慢性病管理相结合对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用合适的中医药服务医保支付改革改哪里？要点推行按病种付费扩范围逐渐将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围建机制建立健全谈判协商机制，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在确保疗效的基础上科学合理拟定中西医病种付费原则，引导合适技术使用定原则做好按病种收费、付费政策衔接，合理拟定收费、付费原则，由医保基金和个人共同分担医保支付改革改哪里？开展按疾病诊疗有关分组付费试点分组原则按疾病病情严重程度、治疗措施复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开分组作用能够疾病诊疗有关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价成果完善医保付费机制逐渐推广逐渐将疾病诊疗有关分组用于实际付费并扩大应用范围应用范围疾病诊疗有关分组收费、付费原则涉及医保基金和个人付费在内的全部医疗费用医保支付改革改哪里？完善按人头付费、按床日付费等支付方式1 2 3 4各统筹地域要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付逐渐从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费有条件的地域可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采用按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估医保支付改革改哪里？监管强化医保对医疗行为的监管030201完善考核评价体系根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核成果与医保基金支付挂钩中医药服务中医医疗机构考核指标应涉及中医药服务提供百分比预付部分资金有条件的地方医保经办机构能够按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运营压力医保支付改革怎么改？加强医保基金预算管理公开加紧推动医保基金收支决算公开补偿对超总额控制指标的医疗机构合理增长的工作量，可根据考核情况按协议约定予以补偿侧重总额控制指标应向基层医疗卫生机构、小朋友医疗机构等合适倾斜探索有条件的地域可主动探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐渐使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制替代详细医疗机构总额控制医保支付改革怎么改？完善医保支付政策措

施医保原则严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药物、医疗服务和基本服务设施有关费用支付范围公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围支付能力各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照要求程序调整待遇政策分级诊疗结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合要求的转诊住院患者能够连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围医联体探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实施医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用慢病用药鼓励定点零售药店做好慢性病用药供给保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药医保支付改革怎么改？协同推动医药卫生体制相关改革临床途径推行临床途径管理，提升诊疗行为透明度成果互认推动同级医疗机构医学检查检验成果互认，降低重复检验信息公开建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者承担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参照多点执业规范和推动医务人员多点执业药学服务模式的转变172023/9/15有关加强药事管理转变药学服务模式的告知医药卫生体制改革不断进一步，以破除以药补医机制为切入点和突破口的公立医院综合改革措施逐渐推进，医疗机构药学服务工作面临新的任务和挑战。为适应改革要求，进一步加强药事管理，增进药学服务模式转变，维护人民群众健康权益目的有关加强药事管理转变药学服务模式的告知一、提升药事工作认识（一）高度注重药事管理。（二）转变药学服务模式。三、规范临床用药行为（六）落实有关制度规范。（七）加强处方审核调剂。（八）加大处方点评力度。（九）做好用药监测和报告。四、提升科学管理水平（十）创新药事管理方式。（十一）推行信息化管理。（十二）鼓励开展静脉用药集中调配。（十三）鼓励开展特色中药服务。二、加强服务能力建设（三）加强药学部门建设。（四）建立药师鼓励机制。（五）加强临床药师队伍建设。药学职能定位及将来趋势探索药事服务补偿途径，设置药事服务等项目探索门诊药房剥离，推动医药分家回归药物的商品市场流通规律，建立市场流通新机制临床药师主动参加临床药物治疗实施药学查房和药师会诊提供药物信息与用药征询开展临床药学教学和药学应用研究药学职能管理职能联合其他职能部门和临床科室加强药物遴选、采购、处方审核、处方调剂、临床应用和评价等各个环节的全过程管理将来趋势取消药物加成后采用多元补偿落实政府投资责任，加紧建立医院补偿新机制调整医疗服务价格，发挥医保支付体系新作用推行规范化医药服务，强化医院经营效率绩效考核与临床途径212023/9/15质量、安全、成本、整体绩效—成果（OUTCOMES)是衡量医院当代化水平的主要指标。好医院的标志2023/9/1522绩效管理分析1.怎样在确保质量和安全的前提下降低成本？2.怎样在成本一定的情况下提升整体绩效？精细化管理临床途径单病种DRG临床途径与DRG简介临床途径“临床途径”是确保医疗质量与安全，提升工作效率、降低作业成本和改善医院整体绩效—提升医院关键竞争力的基本战略和科学措施。DRG支付制度医疗费用总额支付制度是一种宏观(macro)调控的手段，必须经过支付基准的微观(micro)改革，如按单病种付费、按DRG付费来取代按项目付费，予以医疗机构更大诱因，提升医疗服务效率，让总额下之医疗资源分配更公平合理。临床途径与DRG有关政策一、推动临床途径管理与医疗质控和绩效考核相结合二、推动临床途径管理与医疗服务费用调整相结合三、推动临床途径管理与支付方式改革相结合四、推动临床途径管理与医疗机构信息化建设相结合临床途径与DRG有关政策一、逐渐扩大按病种收费范围二、合理拟定详细病种和收费原则三、扎实做好按病种收付费衔接四、仔细落实各项改革政策附件：320个病种目录国家发展改革委国家卫生计生委人力资源社会保障部有关推动按病种收费工作的告知发改价格〔2023〕68号三部委推动临床途径与DRG现状 临床途径病种数量 临床途径管理医院数量592461627000+3467110200920112013201520161123314311010121220232023202320232023临床途径文件刊登数量1456129215461626 162017471777前23年202320232023202320232023临床途径与DRG现状0

890 885 50010002023-2023年全国DRGs组数13128.0513279.75150001000050000

9.44 9.28 05102023年2023年2023-2023年全国住院医疗服务平均住院日0.012% 0.012%0.015%0.010%0.005%0.000%2023年 2023年2023-2023年全国住院医疗服务例均费用2023-2023年全国住院医疗服务低风险组病例死亡率2023年 2023年 2023年 2023年临床途径与DRG的关系临床途径DRG作为医院内部精细化管理的工具是用于提升医疗质量和控制医疗成本作为支付手段为协调医疗保险机构与医疗服务提供机构之间的关系不同的两种管理工具和手段临床途径与DRG的关系DRG是临床途径进一步应用的助推剂1.

DRG驱动医院精细化管理2.临床途径是医院精细化管理的主要手段3.DRG推广给临床途径的发展提供外在动力临床途径与DRG的关系临床途径为DRG的推广提供有力支撑推广DRG还存在诸多困难①全国统一的能够普遍遵照的疾病诊疗规范还未得到全方面应用②医疗费用构造不够合理③各