多发伤病人的院前急救课件

多发伤病人的院前急救急诊专科班韦乔1

定义多发伤（multipletrauma）是指单一致伤原因造成集体两个以上部位同步收到严重损伤，如不进行紧急处理可能会危及生命的创伤，常伴有大出血，休克，严重的生理功能紊乱。详细来讲，将身体提成头颈部，面部，胸部，腹部，骨盆和四肢6个部分，有两个部位以上的损伤。2YY定义还有一种定义的措施是根据创伤的严重程度将其分为：伴有意识障碍的颅脑创伤；伴有呼吸功能不全的胸部创伤；失血性休克或处于休克前期3种情况。具有2种以上的损伤称为多发伤。3区别与多发伤概念相区别的有多处伤、复合伤、联合伤。多发伤是指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤；复合伤是指两种以上的致伤原因同步或相继作用于人体所造成的损伤；联合伤是指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤。又称胸腹联合伤。4

常

见

原

因多发伤最常见的原因为：交通事故，高处坠伤，爆炸伤，跌打等。Regel等对3406个多发伤病例（其中85%为交通事故引起的外伤）进行了回忆性分析。5

常

见

原

因四肢创伤86%，颅脑创伤69%，胸部创伤62%，腹部创伤36%，骨盆创伤28%；合并脊髓损伤14%，合并损伤部位以颅脑创伤+四肢创伤（63%），胸部创伤+四肢创伤（52%）为最常见，合并腹部创伤的几率较低。67

病

理

生

理多发伤对机体的损害在诊疗和治疗时要考虑它的病理生理的复杂性。不论受伤轻重，伤后数小时局部即产生炎症反应。创伤的炎症起源于组织断裂，胶原纤维暴露和细胞破坏，临床上体现为局部的红.肿.热.痛等。8

病

理

生

理伤后24—48小时达成高峰，创伤性炎症对组织修复功能有利，但较广泛或剧烈的创伤性炎症对机体又有不利影响。较早出现的提问反应是因为受伤后部分炎症介质作用于体温中枢造成发烧。而休克晚期有时体温反应反而受克制，所以，体温中枢受累严重时可发生高热，或体温过低。9

机体应激反应剧烈

创伤刺激，失血，失液，精神紧张等可引起神经—内分泌方面的变化.尤其是：1.经过中枢兴奋交感—肾上腺髓质系统，是心跳加紧加强，心输出量增长，以确保心，脑，等器官得到很好的血液灌注。10机体应激反应剧烈

2.低血容量又使肾血流量降低，激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统。促使肾小管对钠的重吸收，增长排钾，增进水分的重吸收。3.下丘脑—垂体系统分泌大量的抗利尿激素，增进远端肾小管对水的重吸收，与醛固酮协同维持血容量。11免疫功能克制。易继发感染机体遭受严重创伤后，受损的组织激活血管活性介质及活性裂解产物，造成异常炎症反应，克制免疫功能，尤其是细胞免疫功能。出血性休克引起肠黏膜缺血水肿，局部坏死，肠道机械屏障遭到破坏，肠道通透性增高及免疫功能克制，出现“细菌移位”、易继发感染。12高代谢状态和多器官功能衰竭常在伤后第三天出现高代谢状态和多器官功能衰竭，体液，血糖，蛋白质，血清钾，血清钙等都会引起相应的变化，最终伴随免疫克制细胞活性增高和大量炎症介质的释放，各个脏器相继出现功能障碍，很轻易发生多器官功能衰竭。除了多种致伤原因引起的原发病体现以外，最常见的有休克，严重低氧血症，组织感染以及多器官功能衰竭，但在早起尤此前两者多见。13最常见的并发症：（一）休克发生率高多发伤损伤范围广，失血量大。损伤的应激反应剧烈。易发生低血容量性休克，有时可与心源性休克并存。（二）严重的低氧血症早期发生率高，可达90%。尤其颅脑创伤，胸部创伤伴有休克或昏迷，动脉血氧分压可降至30—40mmhg。分为：1.呼吸困难型患者明显缺氧，呼吸极度可难，辅助呼吸肌收缩明显，如明显的腹式呼吸。2.隐蔽型患者临床缺氧体征不明显，仅体现为烦躁不安，呼吸增快，但没有呼吸困难体现。

14感染发生率高创伤后机体免疫功能受到克制，伤口污染严重，肠道细菌移位以及侵入性导管的使用，致感染发生率高，且多为混合感染。后期因为大量使用广谱抗生素，易发生耐药菌和真菌感染。15易发生多器官功能衰竭因为休克，感染及高代谢反应，多发伤易并发多器官功能衰竭。一般从一种脏器功能衰竭开始累及其他脏器。一般发生的顺序依次是肺脏，肝脏，胃黏膜与肾脏。16

辅

助

检

查诊疗性穿刺引流诊疗性腹腔穿刺，诊疗性腹腔灌洗，胸腔穿刺和引流在院前急救过程中有相当大的作用。前者在诊疗腹腔伤情中起着决定性的作用。而胸腔穿刺和引流在胸部闭合性损伤的诊疗和救治中必不可少。17

辅

助

检

查移动超生检验腹部创伤超生要点评估方案：一般指由临床医生操作，对创伤患者进行床边超生迅速评估。根据腹腔及心包有无游离气液体，判断是否存在腹部及心脏损伤。具有迅速，无创，以便。可反复性等特点。能够在三分钟内及时辨认严重腹腔出血及心包积液，有利于早期诊疗，针对性治疗。18

辅

助

检

查放射影像院前急救配置移动X线检验。对于隐形腹部创伤有极大的帮助。在腹部拍片之前。应先拍摄颈椎片，以免在搬运患者过程中出现意外。腹部平片涉及两次膈肌，两侧肋部及盆腔。上腹部损伤往往合并有下胸部的损伤，必须同步拍片。观察有无肋骨骨折，血气胸或外伤性膈疝等，肋骨骨折的部位往往能够间接地提醒腹腔脏器损伤的部位。反之，经过脏器损伤也可提醒骨折部位。19

现

场

评

估现场评估：涉及气道，呼吸。循环，神经系统损伤程度，全身检验。根据评估将救治预警分为（1）绿色预警：生命体征基本稳定，没有生命危险(2)黄色预警：生命体征不稳定，不救治患者就会死亡。20

现

场

评

估（3）红色预警：生命体征极其部稳定，不迅速处置4小时内将死亡，或难以逆转的频死状态。21

现

场

评

估应用ABCD法迅速检伤分类的流程指导只要记住ABCD，凭肉眼一看就可迅速作出判断。提议对每一位伤员检伤分类所花时间最佳控制在5—10秒内完毕A:判断伤员有无呼吸困难（限时1—2秒）假如有，则属于重伤。假如没有.不是重伤B:判断伤员有无大出血或休克（限时1—2秒）假如有，属于重伤。假如没有.不是重伤22

现

场

评

估C：判断伤员有无昏迷（限时1—2秒）假如有，属于重伤。假如没有.不是重伤。D判断伤员有无呼吸心跳限时5秒内完毕）假如说没有而且在10分钟以内：属于重伤假如没有而且已经超出10分钟，或者出现头颈胸腹部碎裂甚至断离伤则属于死亡假如没有而且保持正常：不是重伤。23

现

场

评

估ABCD分别代表着创伤的多种危重症情况，只要其中任何一项以上出现明显异常，即迅速分类为重伤员（异常的项目越多阐明伤情越严重。ABCD四项主要生命情况假如全部保持正常，则为轻伤员。2425

救

治

原则拟定救治的轻重缓急。即先救命后治伤。对于颅脑创伤引起的颅压升高，胸部创伤引起的换气性呼吸障碍以及胸部创伤，腹部创伤，大出血损伤等引起的出血性休克，究竟哪个优先处理。26

救

治

原则需要根绝每个患者受伤的详细情况进行判断，一般治疗顺序是胸部创伤，腹部创伤，颅脑创伤，四肢脊柱和骨盆创伤。27

救

治

原则生命救治，评估创伤部位的出血量，有出血能够根据血压脉搏等判断出血量，没有明显出血反而愈加亲密注意隐蔽的症状和体征。尽快把握致命伤的情况。如上呼吸道堵塞，张力性气胸，出血性休克，脑疝，心包压塞等。28

救

治

方

法

脱离危险环境：急救人员到达现场后，应使伤员迅速安全地脱离危险环境，排除能够继续造成伤害的原因。但搬运伤员时动作要轻稳，牢记将伤肢从重物下硬拉下来，防止再度损伤或继发性损伤29

救

治

方

法

解除呼吸道梗阻:呼吸道梗阻或窒息是伤员死亡的主要原因。应立即采用如下措施:松开领带、衣扣，置伤员于侧卧位，或头转向一侧，以保持呼吸道通畅；迅速清除口、鼻、咽、喉部的异物、血块、呕吐物、痰液及分泌物等；对颅脑损伤而有深昏迷及舌后坠的伤员，可牵出后坠的舌，下颌向前托起；30

救

治

方

法

对下颌骨骨折而无颈椎损伤的伤员可将颈项部托起，头后仰，使气道开放；对喉部损伤所致呼吸不畅者，可用大号针头做环甲膜穿刺或环甲膜切开；心跳骤停伤员做心肺复苏的同步应尽快做气管插管，以确保呼吸道通畅及充分供氧，有利于循环复苏。31

救

治

方

法

创伤患者出血控制前的液体复苏目的：收缩压80mmhg，平均动脉呀50—60mmhg，心率不不小于120次/分。动脉血氧饱和度不小于96%。尿量不小于0.5ml/(kg.h)，无意识障碍，能精确遵医嘱活动。32

救

治

方

法

抗休克，止血预防窒息（1.建立两条以上静脉通道，必要时静脉切开置管，以便迅速输液或进行中心静脉压检测。怀疑有后腹膜血肿，骨盆骨折，腹腔内大出血则禁止使用股静脉穿刺。33

救

治

方

法（2.给氧和控制出血。（3.确保呼吸道通畅，必要时气管内插管等(4.留置尿管34

救

治

方

法

伤口处理伤口内异物不要随意清除。创面中有外露的骨折断端肌肉内脏禁止将其回钠伤口。有骨折的伤员要进行临时固定。脑组织脱出时。应先在伤口周围加垫圈保护脑组织。不可加压包扎.35

救

治

方

法

保存好断离肢体伤员断离的肢体应用无菌包或洁净布包好。外套塑料袋。周围置冰块低温保存。以减慢组织的变性和预防细菌滋生繁殖。冷藏时应预防冰水侵入断离创面或血管腔内。切忌将断离肢体浸泡在任何液体中。断肢应随同伤员送往医院。以备再植手术。36

途

中

救

护1.转运条件要求：力求迅速，尽量缩短途中的时间，物品的准备。确保途中急救工作不中断2.伤员体位伤员在转送途中的体位，应根据不同的伤情选择、。一般创伤伤员取仰卧位。颅脑伤，颌面部伤应侧卧位或仰卧位头偏向一侧。以防舌根后坠或分泌物堵塞呼吸道。胸部伤取半卧位或伤侧向下的低斜坡卧位，以减轻呼吸困难。腹部上去仰卧位。膝下垫高是腹壁松弛。休克病人去仰卧中凹卧位。37

途

中

救

护搬运措施。脊柱骨折的伤员应俯卧在担架上进行运送，假如仰卧位则应在脊柱骨折部位垫以枕头以降低前屈位置。是脊柱呈过分后伸位，应3到4人一起搬动。保持头部，躯干成直线位置，以防造成继发性脊髓损伤。尤其是颈椎伤有可能造成忽然死亡。38

途

中

救

护转送过程中应注意：担架运送是，伤员头部在后，下肢在前。一遍观察伤员的面色，表情。呼吸灯病情变化，汽车搬运时，车速不宜太快，降低颠簸。飞机转运时。体位应该横放，以防头部缺血。39

途

中

救

护1.亲密观察生命体征，在转运途中应亲密观察病人的生命体征，注意维持呼吸和血压，尤其是行气管插管的病人应加强呼吸管道的管理2.维持多种管道的通畅，如气管插管，静脉输液管，尿管等加以妥善固定，预防脱落，保持静脉通畅，预防液体渗漏等。3.做好接应工作，利用通讯设备向科