膝关节置换围手术期处置

膝关节置换术的围手术期处理济宁医学院附属医院骨关节科张元民适应证:

疼痛,功能障碍而明显影响生活质量者

1、膝关节骨关节炎2、膝关节创伤性骨关节炎3、类风湿性关节炎

适应证:

疼痛,功能障碍而明显影响生活质量者

4、膝关节感染、外伤、手术后残留关节强直5、膝关节融合术后出现假性融合或非功能位融合6、膝关节的其他疾病，经常规治疗无效者绝对禁忌证：近期和目前膝关节存在感染远处有未愈的感染伸膝装置断裂或功能严重丧失继发于肌无力的反屈畸形无痛、功能良好的关节融合术后相对禁忌证：患有不能耐受麻醉、不能满足手术及伤口愈合的代谢需要以及康复不能达成术后疗效的疾患术肢有明显的动脉硬化术区有牛皮癣等皮肤病变神经性关节病相对禁忌证：病态肥胖反复发作的尿道感染膝关节附近骨髓炎病史等其他术前任何可能对手术预后有不良影响的疾病均可被觉得是相对禁忌证Tips:适应证和禁忌证是相正确，伴随科学技术的进步，适应证不断变化考虑适应证和禁忌证的过程是利益和风险的评估过程TKA是具有时间限制性的手术手术指征膝关节疾病所致的疼痛和功能障碍严重影响患者的工作、生活非手术治疗无效（生活行为变化，理疗，正规药物治疗）患者及家眷选择手术单纯影像学变化不是手术指征！术前准备询问病史，预测潜在风险评价心、肝、脑、肾、血液、呼吸等脏器和系统病史和功能特别注意冠心病、充血性心功能不全、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑血管病、手术肢体的周围血管病、糖尿病等术前准备仔细的体格检查重点检查膝部有无瘢痕、窦道，膝关节活动情况、肢体长度、下肢肌力等术前准备必须的检验项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）血沉、C反应蛋白；（4）凝血功能；（5）传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（6）胸片、心电图、心脏彩超、双下肢血管彩超；（7）膝关节正侧位、下肢全长正位、髌骨轴位X线术前准备根据患者病情可选择：（1）膝关节CT、MRI,核素扫描甚至穿刺活检；（2）肝胆胰脾B超、超声心动图、血气；（3）腰椎或颈椎正侧位X线片、MRI检验（病史或体检提醒有脊柱病变者）；（4）术前配血；（5）有有关疾病者及时请有关科室会诊。术前康复指导术前评估膝周软组织的肿胀、粘连等膝关节的疼痛评分膝关节的主、被动ＲＯＭ股四头肌、腘绳肌的肌力评估髌骨的活动度心理状态的评估作为术后评估的根据及拟定术后康复的要点术前康复指导的意义提升手术的成功率提升患者对手术的满意度提升患者的依从性提升患者对术后生活的适应性及使用的熟练程度，以缩短康复进程降低患者术前及术后的焦急情绪功能锻炼术前教育：肌力训练直腿抬高足踝活动术前超前镇痛术前应用可降低术后阿片药物用量增强阿片类药物的止痛效果超前镇痛：入院后即予以塞来昔布胶囊0.2g，口服，bid术前准备-营养评估术前准备-心理评估对患者术后参加治疗与康复意愿和能力评估患者对手术期望值过高，思想压力大类风湿人格 脱离社会长久卧床经济困难 情绪不稳意志单薄负罪感绝望心理医师的专业征询患者孙XX，于2023-11-29行左膝关节置换术，术后感髌周疼痛不适，外侧明显，伸屈膝关节时感觉膝关节外侧弹响，蹲起困难。于2023-01-28以“左膝关节置换术后疼痛原因待查”收住院。于2023-01-31行左髌骨置换术。2023-02-03复查左膝正侧位。2023-02-09复查左膝正侧位。常见合并症的处理常见合并症：高血压病冠心病糖尿病心律失常肺部疾患，如肺炎，慢阻肺等下肢深静脉血栓其他如电解质紊乱，脚气，足癣等常见合并症的处理糖尿病：诊疗：监测全天七点血糖，OGTT试验，糖化血红蛋白定量治疗：围手术期使用胰岛素控制血糖水平空腹血糖控制在7mmol/L如下，餐后2小时血糖控制在10mmol/L如下注射胰岛素控制不理想可使用胰岛素泵治疗常见合并症的处理冠心病：心电图，心脏彩超，冠脉CT等评估心功能治疗：改善心肌供血，提升心功能贮备心律失常：二十四小时动态心电图监测窦性心律过缓阿托品试验阳性可使用临时起搏器。常见合并症的处理高血压病：每日监测血压，血压不稳定者可行二十四小时动态血压监测正常血压：140/90mmHg如下常见合并症的处理呼吸系统经过病史体检和日常活动能力来拟定肺部功能如术前有呼吸道问题，停止抽烟，扩支气管药物，吸入激素，早期术后活动常见合并症的处理神经精神系统脑供血不足（颈动脉狭窄75%）帕金森病人格变化，抑郁症TIA，增长中风危险，尤其6周内，大部分TIA发作一年内出现中风，术前必须作出分析。术前准备术前设计：假体选择术前测量

①选择大小合适的假体

②探明解剖变异

髓内定位髓外定位③探明骨缺损的范围病人术前一天沐浴、不能下床者予以擦身术前准备病房内工作：备皮核对制度：手术腕带、患肢标识等评估手术安全及感染风险手术开始前检验室温检验并准备假体及器械再次评估术前设计与麻醉师及器械护士沟通术前准备百级区消毒前采用手消毒液擦拭术区爱尔碘消毒术区三遍每次消毒更换消毒钳防水洞巾贴护皮膜前患肢与防水洞巾之间放置中单器械护士帮助戴双层手套术前准备1.术前三十分钟静脉迅速滴注应用抗生素一次2.假如手术超出3小时，应术中追加使用抗生素一次手术切口选择术后处理术后即转入骨关节科监护病房，予以特级护理。亲密关注引流管是否通畅，详细统计引流量，根据引流量决定拔除引流管的时机（一般为24~36小时内拔除）根据患者生命体征及精神状态决定何时转入一般病房（一般为二十四小时）术后镇痛WarfieldCA,Anesthesiology.

1995;83:1090-1094对疼痛的恐惊，也是患者不接受手术治疗方案的一种主要原因“术后疼痛控制不佳”被觉得是生活质量低下的主要指标术后镇痛镇痛不充分的影响急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛!Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.ZimbergSE.ManagCareQ.2023;11:34-36术后镇痛术后早期疼痛多是由于手术创伤、血肿、组织反应引起的预防及处理1.麻醉止疼药2.止疼泵（PCA）的使用3.“鸡尾酒”疗法4.特耐、氟比洛芬酯术后镇痛“鸡尾酒”配方：※罗哌卡因200mg※肾上腺素0.2mg※吗啡3mg加入生理盐水混合至60ml可减少置换后早期静止和活动状态疼痛评分，改善置换后早期关节活动度，且简单实用、安全有效。术后DVT的预防吕厚山等，中华骨科杂志1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科2023;1:44-48邱贵兴等，中华骨科杂志2023;26;819-822.陆芸等， 中华骨科杂志2023;27:693-698.THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术术后DVT的预防物理预防方法药物预防方法1.梯度压力弹力袜（GCS)2.间歇充气加压装置(IPC)3.足底静脉泵（VFP）1.低分子肝素（速碧林）2.Xa因子克制剂（利伐沙班）1.手术操作轻巧防止静脉内膜损伤2.术后抬高患肢3.鼓励患者主动活动尽早下床4.术中和术后补液多饮水防止脱水5.改善生活方式戒烟戒酒控制血糖血脂基本预防方法梯度压力弹力袜（GCS）

间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）物理预防措施！术后DVT的预防踝泵术后DVT的预防术后功能锻炼术后康复指导关节活动度以主动、辅助主动为主，被动为辅关节活动度的训练要与肌力训练同步进行肌力增长的同步要注重肌力的平衡本体感觉的恢复理