医学伦理学第五章医疗人际关系伦理

第五章医疗人际关系伦理医学伦理学第一节医患关系第二节医际关系医患关系第一节（一）医患关系的概念与特征1.医患关系的概念狭义概念：特指医师与患者之间的关系。广义概念：指以医师为中心的群体（医方）与以患者为中心的群体（患方）在诊治或缓解患者疾病过程中所建立的关系。一、医患关系概述医学伦理学（第5版）医学伦理学（第5版）医学伦理学（第5版）明确的目的性和目的的统一性利益的有关性和价值实现的统一性人格权利的平等性和医学知识的不对称性选择的不对等性和情感的中立性医患冲突的敏感性和不可防止性医学伦理学（第5版）2.医患关系的特征医者能医不自医医学伦理学（第5版）纷争：不同视角的医患关系。实质：以诚信为基础的具有契约性质的信托关系。首先，医患关系是以诚信为基础的。其次，医患关系具有医疗契约的性质。再次，医患关系是一种信托关系。医患关系既不同于单纯的契约关系，也不同于单纯的信托关系，而是以诚信为基础的具有契约性质的信托关系。（二）医患关系的性质医患关系模式是对不同情形的医患关系进行概括和总结的基本式样。医学伦理学（第5版）二、医患关系模式主要涉及:1.主动-被动模式2.指导-合作模式3.共同参加模式（1）主动-被动型模式：老式生物医学模式影响下形成的最古老的医患关系模式。特点：以服从为前提，“为病人做什么”模式原型：“父母—婴儿”合用：意识障碍、婴儿、危重病人、智障者、精神病病人、急救（2）指导-合作型：构成当代医患关系的一种基础模式。特点：患者具有一定的主动性，主动述说病情，反应诊治情况，配合检验和治疗，但对医生的诊治措施既提不出异议，也提不出反对意见，医生仍处于主导地位，“医者告诉病人应做什么和怎么做”模式原型：“父母—青少年”合用：一般病人、急性病人。骨折、分娩、外伤、术后。（3）共同参加型：当代医患关系的一种发展模式。特点：医患双方共同参加医疗方案的讨论、制定与分享。医者帮助病人增进健康模式原型：“成人—成人”合用：慢性病人、有一定医学知识背景患者。医学伦理学（第5版）二、医患关系模式医学伦理学（第5版）（一）医方的权利与义务1.医方的权利在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病检验、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；按照国务院卫生行政部门要求的原则，取得与本人活动相当的医疗设备基本条件；三、医患关系的内容医患关系的内容，是指医患关系主体所享有的权利和承担的义务，涉及法律权利和法律义务、道德权利和道德义务。医学伦理学（第5版）（一）医方的权利与义务1.医方的权利从事医学研究、学术交流，参加专业学术团队；参加专业培训，接受继续医学教育；在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；获取工资酬劳和津贴，享有国家要求的福利待遇；对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和提议，依法参加所在机构的民主管理等。医师的以上法律权利，同步也是医师的道德权利。除此之外，医师的道德权利还有要求患者及其家眷配合诊治、对患者的不当行为进行特殊干涉等。医学伦理学（第5版）（一）医方的权利与义务2.医方的义务（1）医师对患者的义务第一，遵遵法律、法规，遵守技术操作规范；第二，树立敬业精神，遵守职业道德，推行医师义务，尽职尽责为患者服务；第三，关心、爱惜、尊重患者，保护患者的隐私；第四，努力钻研业务，更新知识，提升专业技术水平；第五，宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。另外还涉及：不得拒绝急救处置；在推行告知义务时，应防止对患者产生不利后果；不得利用职务之便获取不正当利益等。医学伦理学（第5版）（一）医方的权利与义务2.医方的义务（2）医师对社会的义务第一，开展预防保健的义务；第二，提升人类生命质量的义务；第三，参加社会现场急救的义务；第四，发展医学科学事业的义务。医生对患者和社会的义务产生矛盾时，医生必须进行多元利益的对比分析和优化选择，确保根本利益不受损害，多方利益合理兼顾。医学伦理学（第5版）（二）患方的权利与义务1.患者的权利（1）基本医疗权（2）知情同意权（3）隐私保护权（4）经济索赔权（5）医疗监督权（6）社会免责权（1）基本医疗权概念：基本医疗权是指患者享有就医的权利。健康是人的基本权利。确保公众患病时能够得到必要的、合理的、平等的、最基本的诊治。平等医疗权：是指患者平等享有医疗卫生资源和医疗、护理保健服务，即取得公正、平等的医疗和护理服务的权利。自主医疗权：是指患者对医方及其所提供的诊治护理决策所享有的自主选择权和决定权。分类患者的权利和义务

【案例】

交不出押金，被拒治疗

患儿，男，10岁，在家不慎被严重烫伤后15分钟，其父母心急如焚送至某市A医院救治。该院医生检查后，马上开具了住院证，认为应该收治。但由于当时患儿父母掏不出5000元押金被医院拒绝治疗，他们又先后来到当地B医院、C医院和D医院，后三家医院分别以没有烧伤科、没有床位为由，拒绝收治。请思考：1.某市A医院因患者父母紧急情况下交不出押金而拒绝收治做法是否符合伦理要求？为什么？2.后三家医院以不具备救治条件而将患者拒之门外，这种做法是否符合伦理要求？任何医疗机构或个人不得以任何理由推脱、阻碍基本医疗权利的实现。（1）基本医疗权对基本医疗权的两种误解①认可基本医疗权意味着国家承担社会组员的全部医疗服务；②认可基本医疗权意味着能够免费地要求医疗机构满足社会组员的医疗需求；③尊重患者的自主权，就意味着医护人员能够放弃或减轻自己的道德责任，意味着听命于患者的任何意愿和要求。思索：怎样确保基本医疗权的实现？患者的权利和义务

基本医疗权的宏观确保：制定、落实符合国情的、公正的医疗卫生制度，保障卫生资源的合理分配。发展、完善广覆盖、多层次的医疗救济制度。基本医疗权的微观确保：在详细的医疗机构日常工作中，基本医疗权也有所反应。例如“对急危患者，医师应该采用紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。”（《执业医师法》第24条）“医疗机构对危重病人应该立即急救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应该及时转诊。”（《医疗机构管理条例》第31条）患者的权利和义务（2）知情同意权概念：是指在医疗过程中，医务人员为患者做出诊疗和治疗方案后，应该向患者提供涉及诊疗结论、治疗决策、病情预后以及诊治费用等方面的真实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、作用、根据、损伤、风险以及不可预测的意外等，使患者或者其家眷经过深思熟虑自主的做出选择，并以相应的方式体现其接受或者拒绝此种诊疗方案的意愿和承诺。知情权：有权认识自己所患疾病，医务人员的身份、医疗水平；查看费用、医疗统计等同意权：有权接受或拒绝（有权随时收回、终止和要求变化其承诺）患者的权利和义务

知情同意的实施要素：涉及信息的告知、信息的了解、同意的能力和自由（自主、自愿、理性）的同意同意权的临床实施形式：①语言表达；②文字表达；③行为表达遵守知情同意权的必要性：根据当代的法理精神，医生为患者实施治疗，尤其是侵袭性治疗，其行为由形式的不正当转化为实质上的正当要同步具有如下三个要件：①国家法律的许可和保障；②具有治疗目的；③患方的承诺。患者的权利和义务

“医疗机构施行手术、特殊检验或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应该取得其家眷或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应该取得家眷或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家眷或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应该提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权责任人员的同意后实施。”（《医疗机构管理条例》第33条）思索：患者和家眷的意见冲突？患者的权利和义务误区①要患者签订知情同意书是医院推脱责任的防范之举。医疗机构和医务人员得到患方的签字，只能阐明患方同意实施医疗行为，并不能免除医疗机构和医务人员一旦违反医疗原则所应承担的责任，也就是说，患方的签字并不意味着要承担全部不利的后果，关键要看医护人员有无过失。②知情同意仅是一种签字的形式。知情同意是详细的同意，知情同意主要的是告知患者应该懂得和决定的内容。

一、患者的权利和义务误区③患者知情同意权的落实能够帮助患者解除医疗风险：落实知情同意权的目的并不是为了消除医疗风险，而是为了使医患双方、尤其是患者方面对将要采用的治疗及其风险有一种充分的了解，并在此基础上做出尽量合理的选择。一、患者的权利和义务思索：医院是否有责任补偿？（3）隐私保密权：概念：是指患者要求医方不得侵犯本身隐私的权利。患者有权利要求医务人员对其既往史、婚育史、生理缺陷等隐私进行保密。思索：艾滋病患者是否有隐私权？上报，非直接利益有关人做好保密工作患者的权利和义务据邱女士讲，她于前年不幸感染了艾滋病毒，今后，她一直保守着这个秘密，依然像正常人一样交友工作，这件事除了自己的爱人，她谁也没有告诉，涉及自己的父母，“就是怕他们难过。”前不久，因为一种偶尔的原因，邱女士是艾滋患者的事实却让朋友袁先生懂得了，邱女士当初曾经恳求他不要告诉别人，对方也点头答应了，可是，令邱女士万万没想到的是，袁先生居然当着许多人的面，将她是艾滋患者的事情说了出来，让邱女士非常难堪。“虽然我是艾滋病患者，但是我并没有伤害谁，我只想平平静静地过自己的日子。”邱女士表达，袁先生的行为给她带来了极大的伤害，他应该为此承担责任。据邱女士说，袁先生之所以要将她是艾滋患者的事实公诸于众，他自己解释是，邱女士身边的朋友应该对此事享有知情权，同步他觉得，“邱女士作为一名艾滋患者，没有什么隐私权可言。”“我就是想弄个明白，自己究竟有无隐私权?”邱女士如是说。《艾滋病防治条例》已经2023年1月18日国务院第122次常务会议经过，自2023年3月1日起施行。该条例第六十四条要求：1987年12月26日经国务院同意，1988年1月14日由卫生部、外交部、公安部、原国家教育委员会、国家旅游局、原中国民用航空局、国家外国教授局公布的《艾滋病监测管理的若干要求》同步废止。该条例第三十九条第二款要求：未经本人或者其监护人同意，任何单位或者个人不得公开艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家眷的姓名、住址、工作单位、肖像、病史资料以及其他可能推断出其详细身份的信息。依条例，邱女士的隐私权受到了侵犯，能够依法要求袁先生赔礼道歉、主张损害补偿等。在下列情况下医务人员可向取得授权的人提供患者的个人资料：①患者签订的知情同意书；②患者患有传染性疾病会威胁别人和社会的健康；③患者的资料仅用于教学和科研，但不会公开患者的姓名；④法律诉讼需要患者资料时。患者的权利和义务

【案例】

妇科检查实习观摩中的尴尬事

叶女士到某医院做人工流产，在妇产科医生的安排下，做好准备躺在检查床上，只穿了一件上衣，等待检查。这时候，医生叫进来10多名穿白大褂的男女围在床边，叶女士感到非常难堪和紧张，当即要医生让这些人出去。医生说这些都是实习生，并要她躺好，不然无法检查，接着医生一边触摸叶女士的身体，一边向这些实习生介绍部位、名称等，其间实习生中还有人在轻笑。整个过程持续了10分钟左右。事后叶女士感到很气愤，认为医院侵犯了自己的隐私权，找到医院要求赔礼道歉，但是医院说自己是教学医院，实习生观摩医疗过程，是正当的，没有侵犯其隐私权。叶女士问：医院可以不经过自己的同意安排实习生“观摩”吗？案例思考：1.医生是否侵犯了叶女士的隐私权?为什么?2.教学医院可以安排实习生“观摩”吗？叶女士是否有为医学教育作贡献的义务?请说明理由。患者隐私权，是指患者在医疗过程中享有的对其个人的、与公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行支配的人格权利。患者私人领域主要指患者的身体和接受医疗服务时因诊疗需要暴露个人信息的空间场合，涉及检验室、手术室、诊疗在这些场合接受医疗服务时，可视为患者的私人空间，除直接从事诊疗、护理工作的医务人员，或在取得患者同意的前提下接受临床教学的实习医师外，其他任何人涉及与诊治无关的医务人员都无权介入，不然都是对患者隐私的侵犯。应注重实习教学中告知义务的推行。《医学教育临床实践管理暂行要求》第7条要求：“临床教学基地及有关医疗机构应采用有效措施保护医学教育临床教学活动中患者的知情同意权、隐私权和其他有关权益。”第11条明确要求：“在安排和指导临床实践活动之前，应尽到告知义务并得到有关患者的同意。”所以，开展临床实践教学活动时，首先必须向患者告知临床实践教学活动的目的、意义、程序，在征得患者同意的基础上才干够进行；其次，在开展教学活动中，带教老师应防止将患者视为“教具”，边实施检验或治疗边进行讲解。最终，临床教学实践活动后，带教老师或者参加教学的医学生或应向患者及其家眷表达感谢。（4）医疗监督权概念：在就医过程中，患者及其家眷有权对医疗活动的合理性、公正性等进行监督；有权检举、控告侵害患者权益的医疗机构及其工作人员的违法失职行为；有权对保护患者权益方面的工作提出批评、征询和提议。一、患者的权利和义务（5）经济索赔权概念：因医疗机构及其医务人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，造成患者人身损害或财产损害时，患者及其家眷追究医疗卫生机构和医护人员的法律责任并获取补偿。（6）社会免责权概念：患者因疾病使其个体正常的生理、心理和社会功能受到不同程度的影响，使之承担正常社会责任和义务的能力减弱，所以，患者有权根据疾病的性质、严重程度要求临时、长久或永久免除部分或全部的社会责任和义务，并享有休息和享有有关社会福利的权利。一、患者的权利和义务医学伦理学（第5版）（二）患方的权利与义务2.患者的义务（1）保持和增进健康的义务；（2）配合诊疗的义务；《侵权责任法》第六十条要求：“患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”而发生损害的，医疗机构不承担补偿责任。（3）遵守医院规章制度，尊重医务人员及其劳动的义务；（4）给付医疗费用的义务。医学伦理学（第5版）1.强化医患沟通与交流：语言和非语言2.维护医患双方的权利3.推行医患各自的义务4.增进医患双方的道德自律意识5.正确认识和处理权利与义务的关系四、友好医患关系的构建医际关系第二节医学伦理学医学伦理学（第5版）（一）医际关系的概念广义上说，医际关系涉及医疗单位与医疗单位之间、医务人员与医务人员之间、医务人员与医疗单位之间、医疗单位与卫生行政主管部门之间等原因之间的关系。狭义上说，即医务人员之间的关系，就是指在医疗活动中不同医务人员之间所形成的业缘关系。（依法取得卫生技术人员资格及相应执业证书并从事卫生技术工作的人员）涉及医师与医师之间的关系、医师与护士之间的关系、医师与医（药）技人员之间以及护士与护士之间、护士与医（药）技人员之间的关系等。一、医际关系的概念及特点医学伦理学（第5版）（二）医际关系的特点1.主导性与平等性的统一：医师对医疗方案的制定具有最终的决定权，其他医务人员发觉存在不合适处，有权提议或要求其修改。不同专业的医务人员亲密配合，相互支持，优势互补，发挥合力。2.协作性与竞争性的统一3.差别性与同一性的统一医学伦理学（第5版）（一）医师之间关系的道德要求1.尊重同道，彼此信任：孙思邈，从医之人