医院感染预防与控制评价规范

医院感染预防与控制评价评价基本原则术语和定义规范性引用文件评价内容与要求评价措施范围一、范围本原则要求了医院感染预防与控制的评价基本原则、评价措施、评价内容与要求。本原则合用于医院，其他有床位的医疗机构可参照执行。二、规范性引用文件WS310.1医院消毒供给中心第1部分：管理规范WS310.2医院消毒供给中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS310.3医院消毒供给中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测原则WS/T311医院隔离技术规范WS/T312医院感染监测规范WS/T313医务人员手卫生规范WS/T367医疗机构消毒技术规范WS/T506口腔器械消毒灭菌技术操作规范WS507软式内镜清洗消毒技术规范WS/T508医院医用织物洗涤消毒技术规范WS/T509重症监护病房医院感染预防与控制规范WS/T510病区医院感染管理规范WS/T512医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T524医院感染暴发控制指南抗菌药物临床应用管理措施原卫生部2023年新生儿病室建设与管理指南（试行）原卫生部2023年以上文件对于本文件的应用是必不可少的。但凡注日期的引用文件，仅注日期的版本合用于本文件。但凡不注日期的引用文件，其最新版本（涉及全部的修改单）合用于本文件。三、术语和定义个案追踪individualpatienttracer医院现场评价所使用的一种措施，即采用真实患者分析医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科室、项目、服务之间相互关系，以及他们在所提供的治疗和服务中的主要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。注：所选择的真实患者一般是那些接受过多学科或复杂服务的患者。系统追踪individual-basedsystemtracer以个案追踪为基础的医院现场评价措施，用于评价各诊疗环节之间的整合与协调、各学科和各部门之间的沟通，以发觉各环节的潜在问题。注：系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以及用药管理。医院感染要点部门departmentofhighinfectionrisk重症医学科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心（室）、新生儿病房及重症新生儿监护病房、感染性疾病科、手术部（室）、产房、母婴同室、急诊科及其病房、口腔科门诊、介入手术室、临床检验科（试验室，含输血科）、内镜室、医院消毒供给中心等。四、评价基本原则医院感染管理工作的评价，应符合国家医院感染管理有关法律、法规、规章、原则和规范等的要求。医院应鼓励有关科室根据循证医学原则，采用有效的预防与控制医院感染的措施，降低医院感染发生的风险。医院感染监测、预防与控制等管理措施应得当。医院感染预防与控制工作应体现连续质量改善。五、评价措施采用现场评估和查阅资料相结合的措施，对医院感染管理工作进行评价。现场评估宜采用个案追踪和系统追踪措施。医院感染管理质量指标宜与同地域同类医院进行比较分析，增进医院感染预防与控制工作的连续质量改善。六、评价内容与要求评价内容涉及医院感染组织管理、医院感染预防与控制知识的培训与教育、医院感染监测、医院感染预防与控制措施、要点部门医院感染的预防与控制、医务人员职业暴露和感染的预防与控制。详细评价内容及要求见附录A。附录A要点部门医院感染的预防与控制医务人员职业暴露和感染的预防与控制管理培训教育监测措施1、管理组织建设与职责落实制度建设与落实医院感染管理部门职责与落实医院感染有关部门、科室的医院感染管理职责与落实2、培训教育2.1有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划和培训内容。2.2有培训责任部门，根据不同人员设计有关知识与技能等培训内容，并有考核。2.3各级各类人员应掌握本部门、本岗位相应的医院感染预防与控制知识与技能。3、监测基本检测要求目的性监测要求上报监测信息医院感染暴发的报告与处理其他监测工作4、措施基础性医院感染预防与控制措施清洁、消毒与灭菌隔离一次性使用无菌医疗用具的管理抗菌药物合理使用的管理4.2主要感染部位的医院感染预防与控制措施呼吸机有关性肺炎血管导管有关性血流感染导尿管有关尿路感染手术部位感染例：呼吸机有关性肺炎医院应制定呼吸机有关性肺炎预防与控制有关管理制度和操作流程。有关医护人员应熟练掌握无菌技术、气管插管、气管切开技术以及呼吸机有关性肺炎预防的有关知识和操作规程。有关医护人员应评估患者发生呼吸机有关性肺炎的危险原因，实施预防和控制呼吸机有关肺炎的综合措施，涉及落实抬高床头、口腔护理、呼吸管路的更换、评估是否能够撤机等有关措施。开展重症监护病房呼吸机有关性肺炎的目的性监测。目的监测资料有定时（至少每季度）分析、总结、反馈及连续质量改善。有感染预防与控制措施落实情况的检验、分析及反馈，预防与控制有效。4.3多重耐药菌感染预防与控制措施针对多重耐药菌医院感染的监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制定并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和预防与控制措施。有落实预防与控制多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌等）感染的有效措施，涉及手卫生、隔离、无菌操作、环境清洁与消毒等。根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。医务人员知晓多重耐药菌感染预防与控制知识与技能。有多重耐药菌感染的监测与控制的检验、分析与反馈，多重耐药菌感染预防与控制有效。有多部门（临床科室、微生物试验室或检验部门、医院感染管理部门、医务部门、护理部门等）多重耐药菌感染预防与控制的合作机制，发生多重耐药菌感染暴发时能有效发挥作用。至少每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，涉及全院和要点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。要点部门医院感染的预防与控制通用要求感染性疾病科重症医学科手术部（室）新生儿病房及重症新生儿监护病房其他要点部门医院消毒供给中心临床检验科（试验室，含输血科）内镜中心（室）血液透析中心（室）6、医务人员职业暴露和感染的预防与控制有医务人员职业暴露与感染的预防与控制的规章制度，并落实。医务人员在诊疗工作中采用原则预防的原则和相应的措施。有根据医务人员在工作时的感染风险程度采用分级防护的要求，防护措施合适。医务人员使用的防