肺结核与肺癌的鉴别诊断

肺结核与肺癌的鉴别诊疗昆明市第三人民医院主任医师杜绍华引言肺结核与肺癌同是呼吸系统疾病，就病因和治疗预后而言两者完全不同。但因为肺结核与肺癌在临床上有诸多相同之处，尽管医师及患者都作了很大努力，在实际工作中还是难免的误诊误治。当肺结核与肺癌有下面几种情况时易发生误诊。1、 肺结核球与周围型肺癌：有相当一部分肺结核球与周围型肺癌病人无临床症状，虽然少数病人有咳嗽、痰血等症状，也难以鉴别。X线体现两者均可为肺外圆弧立球型阴影，形态也相同，所以在临床上是一种比较常见而鉴别比较困难的类型。只有抗酸杆菌和癌细胞有特异性诊疗价值。部分病人可经过X线胸片、CT片作分析判断：结核球大小多在3cm，边沿多数规整，周围常有子灶，CT扫描病灶内有钙化者多考虑良性，CT值>160Hu,局部有脂肪成份或囊肿者为错构瘤。周围型肺癌,形态如土豆,或桑椹样,直径>4cm,边沿有毛剌、分叶、可见空泡征、胸膜凹陷征、周围无子灶。2、 成人原发型肺结核或肺门淋巴结核与中心型肺癌：在X线体现上二种病相同点是肺门阴影增大，浓密或肺门块影，肺内可有原发灶或无，临床上均可出现发烧、咳嗽、痰血、乏力症因为肺癌患病率的逐渐升高，青壮年人肺癌病例时有发生，所以，近年来临床上常遇到成人原发型肺结核与中心型肺癌的相互误诊。3、 粟粒型肺结核与细支气管肺泡癌：两者在X线胸片上均体现为双肺野弥漫性粟粒状、阴影有时轻易混同。粟粒型肺结核以双肺上、中肺野分布较密，下野较疏少，经典者为“三均征”。患者发病急骤，常伴有高热、寒战，全身不适，气促等全身中毒症状与肺部症状，体检肺部无明显体征，痰检抗酸杆菌阳性率不高。4、 浸润型肺结核与癌浸润：浸润型肺结核在X线体现上多为上肺部密度不均的絮片状或小结节状阴影，轻易与有些肺癌浸润性生长，或阻塞小支气管合并感染，亦可体现为边沿模糊不清的小片状阴影（不足阻塞性肺炎）或小结节病灶，在影像学体现方面易混同，应提升警惕，加以鉴别，如追踪复查，检验痰菌、痰查脱落细胞、纤维支气管镜检验等。

5、 肺结核空洞与肺癌空洞：肺结核渗出性病变若未能早期发觉及治疗，病变恶化进展干酪坏死、溶解液化，随引流支气管排出形成空洞，有薄壁、干酪、纤维空洞，空洞周围或多或少的有病灶扩散，痰中可排出大量结核杆菌。空洞大多位于两肺上叶尖后段或下叶背段，空洞形态各异，大小不一，一般不超出叶间隙界线。肺癌空洞，多见于鳞癌，其X线特点无明显的好发部位。癌性空洞多为厚壁，洞壁厚薄不均，内缘凹凸不平，常可见壁上结节凸向腔内。癌性空洞多位于肿块中央或外侧，不同于结核空洞近肺门方向（向心性）脱腔，癌性空洞外缘成份叶状，并可见细毛刺。6、 肺结核与肺转移性肿瘤：有少数肺结核病人，X线胸片显示两肺多种团块阴影或结节，为多发性结核球，与肺转移性肿瘤X线胸片棉花团样块影极其相同，亦易造成相互误诊。应该结合病史作多部位多器官检验，加以鉴别，及早发觉原发肿瘤的部位。7、 肺结核肺不张与癌性肺不张：肺不张不是一种独立的疾病，而是多种胸肺部疾病的并发症。由肺结核而并发的肺不张，常伴有低热、盗汗、咳嗽、胸闷、气短等症状。胸部X线检验，后前位及侧位片显示病变部位肺体积缩小按肺段、肺叶分布的密度增高的条片状，或类似三角形状，尖端指向肺门方向的影像，肺结核引起肺不张，周围可见浸润、干酪、空洞及结节状阴影，常有胸膜增厚。中心型肺癌患者，因为肿瘤原发于支气管内，肿瘤生长堵塞或压迫支气管，引起肺不张或肺萎缩。年龄在40岁以上者合并肺不张，首先应排除肺癌所致，尤其是右上肺不张的肺裂呈横“S”形时，往往是肺癌的特征，应做纤支镜检验、肺CT扫描。8、 肺结核与肺癌并存：近几年来，肺结核的发病率（涉及老年人）依然居高，同步肺癌发病率亦呈上升趋势，二病并存机会增多，所以，肺结核与肺癌之间的关系逐渐受到人们的关注。（1）发病率及有关情况：据肺结核尸检资料统计，肺结核和肺癌并存率在0.44—0.75%之间。肺癌合并肺结核占1.8%—3.8%。一般临床资料，肺结核合并肺癌的发病率为2%—8%。北京胸部肿瘤结核病院内科于1965—1990年共收治1019名肺癌患者，其中肺癌和肺结核并存64例，占6%。加上该院胸外科报道的27例，合计91例病理类型：鳞癌33例（36.3%），腺癌21例（23%，其中肺泡癌1例），鳞腺癌6例（6.6%），小细胞癌8例（8.8%），未定型23例（25.3%）；其中周围型60例（65.9%），中心型31例（34.1%）二病并存，男性多于女性。年龄在50岁以上较多。二病并存以同一肺叶多见（68/91）占74.7%，对侧肺者少见（9/91）占9.9%。91例肺癌合并肺结核病例中，60例肺癌发生在非活动性肺结核（65.9%），31例发生在活动性肺结核（34.1%0）（2）肺结核与肺癌并存的诊疗：肺结核与肺癌并存的临床体现及影像学体现错综复杂，早期诊疗较困难，只有依托病史、临床体现、X线及CT扫描所见，试验室检验和纤维镜等检验综合分析，才干提升诊疗的精确性。详细诊疗要点可从如下考虑。① 临床体现② X线特征③ 痰液及胸水检验④ 纤维支气管镜检验⑤ 经胸壁肺穿刺或CT引导下肺活检⑥ 胸腔镜检验① 临床体现A、无特殊原因的刺激性呛咳：长久痰中带血或咯血；不足顽固性的胸痛，尤以夜间疼痛为甚。C、抗结核化疗两个月以上，病灶未见吸收，反而扩散增多，痰菌仍阳性，年龄在45岁以上，吸烟指数不小于400者。B、抗结核药物治疗期间出现血性胸水，抽胸水后增长较快者。② X线特征A、 在抗结核治疗过程中出现肺门影增大，纵隔影增宽，肺叶或全肺不张。B、单侧肺野内出现直径不小于3厘米的块影或球形阴影，经典者边沿见毛刺或脐状凹陷及分叶状变化。C、除肺野结核病灶外，出现不规则偏心性厚壁空洞，内壁不规则或壁性结节，痰菌反复检验为阴性。③ 痰液及胸水检验当临床疑似肺结核并发肺癌的患者，应进行痰查抗酸菌及癌细胞检验，痰送检应不小于3次以上，连续送检3次标本，可提升阳性。胸水脱落细胞检验阳性率一般可达50%。假如胸水出现大量间皮细胞，应警惕肿瘤可能。胸水癌胚抗原（CEA）检测：CEA是一种多糖蛋白复合物，是胚胎发育中产生的抗原之一，对于恶性肿瘤患者，CEA是一种广谱肿瘤标志物。恶性胸水中CEA明显增高，CEA正常值为0—15mg/L，胸水CEA>20ug/L时特异性可达75%，正确诊疗率80%。④肿瘤标志物的检测:铁蛋白(Ft):参照值男20—280ug/ml;女12—145ug/ml。糖类抗原(CA125):参照值<35u/ml,对肺癌阳性率在40%左右。鳞状上皮癌有关抗原（SCCAg）：参照值<2.5ug/ml,对鳞癌的阳性率在46.5%。糖类抗原242(CA242）：参照值12u/ml,对肺腺癌的阳性率为76%,对肺鳞癌阳性率只有9%。癌胚抗原（CEA）：参照值为0—15mg/L,正确诊疗率在80%左右。组织多肽抗原(TPA)正常参照值:血清<1.0ug/L，恶性肿瘤TPA阳性率为50%-96%；非恶性肿瘤患者血清TPA阳性率为14%-35%。肿瘤标识物的检测，存在特异性不强，敏感性不高，临床上可应用多量分析的措施，以提升诊疗的精确性。⑤ 纤