如何书写护理记录单

怎样书写护理统计单一、需要明确的问题[一]患者自述的统计.患者自述的统计属于医疗统计中的客观资料,是必须要统计的.在书写时,原则上要记患者的原话,而且加双引号.假如已经整顿了,就不要加双引号.因为病人有诸多的方言,口头语或者俗话,诸多时候是不可能把患者的原话全文写到你统计当中的,所以护理统计患者自述时大多不加双引号.但是假如统计确实为患者自述语言,则应加上引号.[二]病情的观察和统计护士每天都要反复进行同一项护理操作,要对患者病情进行监测和观察,那么常规观察和护理项目应该怎样统计呢?假如首次统计中,患者病情稳定,无不适症状,而且在后来的观察中,病情也比较平稳,那么统计的间隔时间能够合适延长,能够不统计观察的内容,但要统计按时进行了观察与护理.假如首次统计中,患者有某些异常情况,后边的统计应伴随病情变化随时统计.例如,什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等,采用了什么样的相应措施,效果怎样,这些都是必须统计的.护士在对病人病情进行观察时,要观察的内容涉及：第一,患者和家眷的主诉和患者的不适感觉；第二,观察到或检验到的患者病情的变化；第三,多种疾病的早期症状和合并症；第四,各器官、各系统功能障碍体现的症状.[三]连续的护理统计护理统计应统计患者病情的动态变化,例如患者入院时存在的症状,如心悸、心前区疼痛等,在住院期间缓解了或者加重了都应该做统计.体温升高予以物理降温后来要统计体温的变化情况.有引流管的患者,要描述引流量、颜色、性质及异常的气味.留置导尿的患者,假如拔除尿管后来,要统计患者排尿的情[四]护理措施[四]护理措施统计一、护士独立操作的：予以的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等二、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施三、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等[五]护理措施：指已实施的护理措施.从病情观察,健康教育,护理治疗措施三方面考虑帮助患者机能恢复的措施：如增进肠蠕动帮助病人翻身三次,床边坐起四次,每次一五分钟,教会病人做深呼吸.[六]效果的统计和健康教育的统计[六]效果统计效果是指患者接受治疗或护理后的反应成果,主要针对患者的健康问题采用措施后的效果观察,统计应是客观评价,忌用主观判断语言描述治疗、护理效果.应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态.[七]健康教育统计对常规的宣传教育,能够不统计详细内容,只写宣传教育的项目；对有不安全原因的患者进行的教育指导应统计；对特殊检验、手术、特殊治疗、护理措施、用药统计“进行告知”；特殊宣传教育项目需统计宣传教育对象及患者或家眷对所宣传教育的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家眷复述、演示,了解患者和家眷已掌握的情况并统计,如不能掌握要及时与有关人员反应并统计；[八]请假的统计[八]请假的统计病人请假外出的目的、同意人、返回病房的时间及当初的病情,患者私自离院,尤其是未在病房住宿和拒绝接受检验、治疗、护理等情况应统计,并注明报告医生的时间.例如：护理统计为“病人非要外出,已劝说病人外边天冷,但病人坚持,已嘱病人外出要多穿衣服”.此统计会误觉得护士已同意病人外出.这种统计不严谨,阐明护士的法律意识淡薄.应统计为“病人要求外出,值班护士不同意,于XX时查房发觉病人离开病房,于XX时返回.[九]医嘱的统计长久医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况,医生不可能把全部的常规内容都写在医嘱上,但护理统计单上应统计护理常规中的主要内容.如一、医生开出的级别护理：一级护理,要求每一五—三0分钟巡视患者一次,应建立巡视卡及时统计巡回情况、巡回时间并署名.二、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规,而我们就要为患者每三0分钟或二小时吸痰一次,按时气管内滴药,每日做口腔护理两次,预防呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实统计下来.三、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须统计观察成果.四、特殊用药应统计药物的名称、时间、剂量、使用方法和注意事项.如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时,应详细统计用药情况.五、特殊检验前的准备、注意事项应详细统计.六、患者有症状时医生未予以处理意见,嘱“观察”,“观察”一样也是医嘱,护士要统计医生的全名、医嘱观察的内容.也就是说,护士在每天书写护理统计单时要查看医嘱及上一班护理统计单,以便于继续观察病情和及时处理.[十]突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检验等意外情况,应详细统计,必要时患者或家眷签字.异常的辅助检验阳性成果及药物过敏试验阳性者告知患者或家眷,并统计.二、书写护理统计单存在的共性问题[一]统计缺乏真实性：目前护理工作任务繁重,有的护士责任心不强,加上统计的意识也不强,搜集病历不仔细,不进一步病房问询病史,坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写.还有的护士为了应付检验等,迫于完毕任务,只好马虎从事,而出现编造、添加统计、主观臆断.

[二]主观臆断护士对主观与客观的判断混同.对病人主诉资料描述不确切,假如是患者的主观感受,必须注明“患者自诉等”,例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象,护士书写为“患者精神异常”,这是护士的主观判断,为错误的统计,护士应把患者异常体现真实统计,如“患者体温偏高”为主观统计,应描述体温测量的数值,“患者夜间睡眠尚可”是主观判断,护士应巡视病房问询患者夜间睡眠情况再做统计,并以“患者自述等”形式书写.但在统计时应尽量防止使用无法衡量,摸棱两可的语言,没有参照价值.如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述[三]嘱托性语言较多如嘱其每二小时翻身一次,加强口腔护理、保持床单整齐干燥、加强患肢功能锻炼等.好像没有护士在护理,让人觉得护士在给家眷下护嘱.统计简朴,千篇一律.没有体现因人施护和因病施护,对不同病人不同疾病反应不出详细病情变化和个体差别,模式化套话多,反应不出详细问题,失去统计意义.

[四]护士怎样为病人处理问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现.如心梗病人和脑梗病人入院时护理统计相雷同.[五]连续性差,无动态观察统计.如生命体征平稳,血压平稳,词语模糊.前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采用的护理措施在下一种班次无统计和反应.如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善,是否进一步采用措施未做连续交待.[六]护理统计与医疗统计不一致,甚至相脱节.尤其在临床体现、病情变化方面,急救时间、病情描述,统计不严谨致使统计不一致,患者出现病情变化,医生未能及时处理,护士无法统计.医生习惯将医嘱时间写为八AM、四PM等而护士又未仔细核对,及时纠正,造成开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致,这与护士和医生的沟通不够,造成患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致.

[七]护理统计不能体现护理动态过程护理统计是住院病历的一部分,但护理统计为阶段性护理统计,总结性少.多数护士只统计某一天、某一时的病情统计及护理措施,这种护理统计不能完全体现护理动态过程.[八]护理统计不能体现护理行为护理统计内容没有突出护理专业特点,多数护士统计的内容为患者的病情以及医嘱的内容,造成与医疗内容反复,而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理统计中又未体现,护理统计不能真正体现护理行为.如：对腹腔穿刺的患者,护理统计中护士所描述的术中顺利,病情平稳,就不应为护士统计,因为护士并未参加手术,而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等统计常出现不完整现象.[九]护理统计不全部分护士随时统计的意识不强,临时性护理统计不全,护士只是机械地按照要求中频次统计,对于临时性的病情观察、采用的护理措施及护理效果统计少或漏记,夜班护士出现此现象比较多.如一例上消化道出血患者,在出血停止一周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁,当班护士未做护理统计,只口头交待给下一班的护士,而在下一班患者突发呕血,这种情况阐明了护理统计的疏忽、缺陷,很可能造成不必要的医疗纠纷.甚至次日补记,不能体现出实事统计.[十]护理统计连续性差我国大多数医院都存在护士缺编的现象,护士忙于治疗,顾不及对患者病情的观察和病历的书写,所以护理统计少记甚至没记,致使护理统计不完善.要体现出护理的连续性,尤其是上一种班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现成果的,下一班要精确地统计患者的反应过程和变化成果,有时需要连续几种班次统计.而部分护士只遵照要求的护理频率统计,没有按照详细的情况连续统计.[十一]护理统计没有体现因人施护和因病施护相同专科的护理统计内容大致相同,只体现出因病施护,而没有体现出因人施护和因需施护,造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低,找不到护理的要点；二是护士过多地依赖陪护,没有去亲自观察；三是只遵照疾病的护理常规,缺乏创新,造成一种疾病的护理统计基本上一致,体现不出病种差别和个体差别.[十二]书写不规范,笔迹潦草,简化字缩写字,甚至涂改,刀刮现象,有的语法错误,逻辑混乱,应用非医学术语,口语化体现,随意性大.如心三联、双克、继观、神清.三、护理文件书写的原则总体上要求：客观、精确、及时、完整、连续、正当.内容上要求：详略得但当、条理清楚、用词恰当.客观性：要求做到：看到什么记什么,做什么记什么,有什么记什么,流水账,客观存在的事实,不要硬性找问题.不对病人情况进行主观分析,统计患者的客观资料.精确性：要求数据精确,药物的量,引流液的色量,生命体征的数据均要精确无误.四、改善措施[一]加强法律知识学习,提升认识,加强自我保护,应定时组织学习机关法律,法规知识,树立法律意识,使护士认识到护理统计单中的每一种字、每一句话、每一种符号都会成为证据,都代表一份法律责任,从而提升护理人员对护理统计单主要性的认识,学会运使用方法律保护医院和医护人员自己.[二]提升护士的观察能力,护士长应结合患者的临床体现,指导护士怎样观察统计督促护士勤巡视,不断进一步病房,经过观察,问询搜集资料,加强护理统计的内涵.[三]以护理观察和详细的护理活动为统计要点,护理工作是否尽职尽责,除病人的主观感受和客观效果外,在统计上反应出的就是护理观察是否及时精确,护理措施详细落实的程度.所以,以护理观察和详细的护理活动作为护理的要点不但符合实事求是的工作原则,而且统计也更为简洁、完整、要点突出.四、改善措施[四]加强业务学习,不断提升专科技术水平,根据专科特点规范护理统计单.患者不同,护理要点、观察要点以及要点不同,防止千篇一律,要体现因人施护、因需施护.要亲密观察、勤于思索、详实统计.[五]医护沟通,防止统计