心力衰竭非药物治疗

心力衰竭的非药物治疗前言心力衰竭多数是器质性心脏病晚期体现，心衰患者确诊后如未得到有效治疗，2年内死亡率为30%—40%，5年后死亡率高达50%。死亡原因主要为：泵衰竭、心脏性猝死心衰流行病学(一)中国成人患病率为：0.9％估计中国心衰总人数约为585万男性0.7％；女性1.0％城市人口1.1％；农村人口0.8％西方国家心衰患病率：1.5％～2％美国大约有450万心衰患者，每年新增40～70万50％的心衰患者合并3个或更多的疾病心衰患者平均服药达6种40岁后来心衰发病风险增长1到5倍高龄患者不断增长NYHAⅢ～Ⅳ级患者年死亡率30％～40％，仅次于恶性黑色素瘤和小细胞肺癌心衰流行病学（二）顽固性心衰的预后恶劣Framingham的资料表白5年死亡率男性75%，平均存活3.2年女性62%，平均存活5.4年心衰流行病学（三）心力衰竭二十一世纪最主要的心血管病症心力衰竭心脏病最终的大战场心力衰竭的非药物治疗第一部分泵衰竭 1.全人工心脏 2.心脏移植 3.左室辅助装置4.背阔肌心脏成型术5.左室减容术6.机械心室复形装置7.细胞移植治疗心衰8.双室同步起搏措施全人工心脏（一）全人工心脏是能够支持肺循环与体循环的人工心脏装置，植于病人的心包腔内，植入方式与心脏移植术相同。构造精密，控制系统完备，两个心室排出量平衡，生理需要时可变化心排出量。1982年Jarvik人工心脏的首次应用，绝大多数用于过分等待心脏移植，4例Jarvik-7-100型作为永久型循环替代，最长存活620天。自2023年起，AbioCor永久型人工心脏进入临床应用。截止到目前已植入11例。患者生存期估计不不小于30天，2例植入当日死亡，9例存活53～512天，5人发生栓塞，院外最长生存9个月，目前仅2例存活。全人工心脏（二）Jarvik人工心脏AbioCor永久型人工心脏是真正的全埋藏式人工的心脏替代物，约重2磅全人工心脏（三）AbioCor永久型人工心脏1、内置锂电池，供电20min。外置电池：经皮肤为内置电池充电；2、不再有任何导线与体内相通，病人活动自由度加大，能够沐浴，能够游泳。3、体积偏大：50%男，18%女能接受4、费用高：7.5～10万美元，合计100万。心脏移植（一）1967年2月南非的Barnard医师在南非首都开普敦成功完毕了人类第一例同种异体原位心脏移植术，虽然术后病人仅存活了18天而死于肺部感染，但这一创举令全世界瞩目和震撼，其开创了心力衰竭非药物治疗的新纪元，对终末期心衰的概念提出了挑战。1967.02.12.LouisWashkansky，57

岁目前在不少国家，心脏移植手术已成为常规手术，全球已经有近10万患者接受了这一治疗，手术的成功率达95％以上，术后5年的生存率76％以上，最长存活者已达30余年，心脏移植术后的病人甚至还能参加马拉松比赛。

心脏移植（二）心脏移植（三）我国心脏移植手术于1978年4月做了首例，是一位38岁、风心病心脏瓣膜病的患者，术后109天死于排斥反应，上海瑞金医院张世泽医师执刀做的这一例成为亚洲第一例心脏移植术。近几年国内已经有数十家单位开展了这一手术，手术成功率达80％，1年生存率96％，国内心脏移植术后最长存活者已达23年。心脏辅助装置（一）可单独替代右室或左室或双室功能的多种人工血泵。辅助右室：右房引出，泵入主肺动脉辅助左室：左房、左室心尖部引出，泵入主动脉心脏辅助装置（二）应用心外科术后慢性心衰心脏移植过分AMI后等并发症：发生率30％～90％血栓栓塞10％～50％感染是服装模特？还是顽固性心衰？背阔肌成形术（一）手术方式游离心衰病人背阔肌，并进入左胸腔用背阔肌包裹左室、右室植入特殊同步触发起搏器治疗机制包裹心脏肌肉的捆扎作用阻止心脏过分扩张包裹肌肉的收缩期主动收缩增强了心脏泵血增进心肌的血管新生和血液供给背阔肌成形术（二）背阔肌与心肌的同步需要特殊起搏器触发左室减容术（一）又称巴迪斯塔手术（Batista），为巴西医师Batista首创，主要措施为切除左室部分肌肉，使扩张的左室容积缩小，又称左室部分切除术（PartialLeftVentriculectomy）疗效右室舒张末径83mm下降到58mmEF值15.7%上升32.7%（23.7

8.8%）术后心功能恢复I级达57%死亡率围手术期2～22%2年存活率达55%死亡原因心衰、出血、感染、心律失常左室减容术（二）机械心室复形装置（一）措施应用高科技技术，制成聚酯网，又称Acorn心脏支持网。缝合套在心衰心脏心室的外面。心脏支持网可设心脏长轴向上扩张，而短轴扩张受限。临床效果：心衰犬及临床初步应用成果令人鼓舞术后患者LVEF值增长，心功能改善，双室容积减小。心肌收缩功能改善，心肌细胞肌浆网吸收钙的功能提升。最令人兴奋的是预防心室继续扩张时，心肌的生化紊乱状态得到纠正。机械心室复形装置（二）细胞移植治疗心衰的本质移植来的干细胞，在一定条件下诱导分化，形成新的具有心肌细胞形态及功能的细胞将MI、心衰的死亡或病态心肌细胞置换，而恢复心功能。干细胞移植治疗心衰（一）成果有明显的心肌细胞组织再生，MI面积下降40％死亡率下降68％心室腔扩大降低了26％LVEF值：20％－29％不但有新生的心肌，心肌中还有相应的血管供血干细胞移植治疗心衰（二）双室同步起搏双室起搏治疗顽固性心衰是近年来出现的新措施，与前7种心衰非药物治疗措施相比，其简朴易行，疗效肯定，是世界范围内心衰治疗研究的热点。心脏再同步治疗CardiacResynchronizationTherapy背景－心脏失同步的定义房室非同步：左房－左室室间非同步：左室－右室室内非同步：室间隔－游离壁心脏失同步的流行病学（一）IVCD15%IVCD>30%一般心衰患者中度至重度心衰患者IVCD－Inter-orIntraventricularConductionDelay心衰患者中心脏失同步的发生率LBBB在心衰患者很常见正常：8％LV功能不正常：24％中重度心衰：38％心脏失同步的流行病学（二）心脏失同步的后果（一）房室不同步——“不合适”的AV间期——心室舒张充盈时间缩短室间不同步——室间隔矛盾收缩——每搏心输出量下降室内不同步——二尖瓣返流——有效心排量下降

心功能恶化心脏失同步的后果（二）纽约心功能II-IV级病人电子扫描了3,654ECGQRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，相对性风险增长五倍!Vesnarinone研究1

(VEST研究分析)60%70%80%90%100%060120180240300360DaysinTrialCumulativeSurvivalQRSDuration(msec)<9090-120120-170170-220>220心脏失同步增长病人的死亡率心脏再同步治疗（CRT）的定义是以房室同步，双心室起搏为主要目的的治疗方案使心室间、心室内和房室取得同步是最佳药物治疗的补充CRT治疗心衰的机制（一）CRT改善室内同步改善房室同步改善室间同步CRT治疗心衰的机制（二）改善左心室内同步性更强的搏动力，提升了每搏输出量，降低了收缩末期容积减轻室内分流和二尖瓣返流CRT治疗心衰的机制（三）改善左右心室同步性同步收缩射血量增长尤其是左室射血功能-------TherapyOFF----------------TherapyON---------QRS=160msQRS=120msCRT治疗心衰的机制（四）改善房室同步性改善左房对左室的充盈左室充盈时间延长改善左室的舒张功能CRT临床效益心功能增长EF值降低二尖瓣返流增长左室充盈时间降低等容收缩时间增长dP/dt逆转左室重构降低左心室收缩末期容积降低左心室舒张末期容积临床参数提升生活质量增长六分钟步行时间改善NYHA功能级别心脏明显缩小CRT使心脏缩小植入后3天植入后3个月怎样取得心脏再同步目的：房室同步双室起搏经过CS经静脉途径到达左室后备心外膜途径RA电极导线RV电极导线LV电极导线CRT治疗心衰的三步曲Ⅱb（DDD+AV优化）Ⅱa（CRT+AV优化）Ⅰ（CRT+AV优化+VV优化）199820022005.5心功能指标改善总死亡率下降主要的里程碑式试验（一）INSYNC研究(1999年)Insync被FDA同意用于临床MIRALCE试验(2023年)CRT组6分钟步行距离、心功能分级、生活质量、运动平板时间、EF都有明显提升住院和治疗心衰的静脉用药降低主要的里程碑式试验（二）COMPANION研究（2023年）对于中度至重度左室功能不全，NYHAIII或IV级，QRS波增宽，且予以理想药物治疗的患者CRT或CRT-D可降低死亡率+住院事件CRT-D进一步降低死亡率2/3的疗效归功于CRT主要的里程碑式试验（三）CARE-HF研究（2023年）CRT治疗与单纯药物治疗相比降低全因死亡或因心血管事件住院的联合终点达37%降低全因死亡率达36%明显降低心衰症状，改善心功能和生活质量以上益处是在原则药物治疗之外额外取得的CRT治疗应该在此类患者中常规利用心脏再同步治疗慢性心衰治疗指南

Ⅰ类适应证同步满足如下条件缺血性或非缺血性充分抗心力衰竭治疗依旧NYHAIII/不必卧床的IV级窦性心律LVEF≤35%心脏不同步LVEDD≥55mmQRS≥120ms伴有心脏运动不同步Ⅱa类适应证充分药物治疗后心功能好转至Ⅱ级，并符合Ⅰ类适应证其他条件慢性房颤患者，符合Ⅰ类适应证的其他条件可行CRT治疗，部分患者结合房室结消融以确保有效夺获双心室心力衰竭的非药物治疗第二部分心脏性猝死心脏性猝死与心力衰竭大约50％的心衰患者死于突发的心律失常NYHAIII－IV级患者的不明原因晕厥对心脏性猝死有预测作用左室射血分数低下增长心脏性猝死的危险性循证医学证据（一）NYHAClassIIIn=103NYHAClassIIn=103NYHAClassIVn=2764%12%24%11%56%33%59%15%26%NYHAII/III级的患者的主要死因为SCD，而NYHAIV级的患者大多死于心衰循证医学证据（二）尽管予以理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高循证医学证据（三）LVEF与心脏性猝死的有关性%SCDVictimsLVEF一旦发生心脏骤停，怎样进行救治?“存活链”—全球公认的心脏骤停救治指南紧急求救早期心肺复苏早期除颤早期深切治疗专科医生诊治每分钟降低成功机会7-10%早期除颤—成功救治的关键

除颤时间每延误1分钟，救治成功率降低10%1020304050607080901000123456789成功率%*非线性

Time(minutes)每分钟减少成功机会7-10%早期除颤唯一有效的治疗是电击:

自动体外除颤器(AED)植入式心脏转复除颤器

(ICD)

心脏性猝死的预防（一）SCD预防的关键是在高危患者发生SCD事件前被辨认，这些患者主要有：冠心病，陈旧性MI低左室射血分数扩张型心肌病和心力衰竭尤其需要关注有如下症状的患者：EF≤40%，越低风险越高有晕厥或晕厥前症状非连续性室速频发室早心脏性猝死的预防（二）主动治疗原发病长久口服抗心律失常药物？？？目前最有效的预防措施：植入ICD植入型心律转复除颤器（ICD）

一种植入上胸部的小型自动除颤器，能随时处于待命状态当监测到致命的室性心律失常后，即刻发放治疗，使心律恢复正常ICD的工作原理心脏突发室性心动过速或室颤ICD迅速辨认并发放治疗心脏恢复正常节律经过电极导线经过电极导线整个过程一般仅需10秒左右心室颤抖ICD发放电击治疗心脏恢复正常节律ICD的植入过程首先经静脉送入一根或多根电极导线，使其头端植入心脏内膜，并将电极导线的尾端与ICD连接，然后进行除颤阈值测试，最终ICD埋置于上胸部皮下整个手术过程约需1-2小时2023年中国慢性心衰治疗指南

ICD治疗适应证Ⅰ类适应证缺血性心脏病，心肌梗死后至少40天，LVEF<30%,长久优化药物治疗后NYHAII-III级，合理预期生存期超出1年且心功能良好，推荐ICD作为一级