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文档简介

Word第第页委托书医院类医院类托付书格式范例

下面是我整理的医院类托付书格式范例，盼望对大家有所关心。

兹因患者因工作关系重病路途遥远出国

的确无法亲自办理病历资料申请，特托付:代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

以供之用。

此致医院

托付人：(签章)身份证号：

户籍地：

受托付人：身份证号：

户籍地：

电话：(1)(2)

年月日

托付人证件影印本受托人证件影印本

拓展阅读：托付书范文

个人托付书

托付人：性别:身份证号:

被托付人:性别:身份证编号:

本人工作繁忙,不能亲自办理的相关手续,特托付____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对托付人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承当相应的法律责任.

托付期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

托付人:

年月日

医院类托付书格式范本

医院类托付书怎么写?下面我为大家推举优秀的范文。

医院类托付书格式范本一

兹因患者因工作关系重病路途遥远出国

的确无法亲自办理病历资料申请，特托付:代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

以供之用。

此致医院

托付人：(签章)身份证号：

户籍地：

受托付人：身份证号：

户籍地：

电话：(1)(2)

年月日

托付人证件影印本受托人证件影印本

医院类托付书格式范本二

患者姓名：xxx;性别：x;年龄：x;病历号：xxxxx

托付人(患者本人)：性别年龄

有效证件号码：住址：

受托人：性别年龄联系电话：

有效证件号码：住址：

与患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事伴侣其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人严肃托付由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被托付人的签字视同本人的签字。

托付人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承当。

患者签名：(手印)年月日

受托人签名：(手印)年月日

拓展阅读：个人托付书

托付人：性别:身份证号:

被托付人:性别:身份证编号:

本人工作繁忙,不能亲自办理的相关手续,特托付____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对托付人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承当

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