中国成人血脂异常防治指南要点解读-积极谨慎使用他汀

积极谨慎使用他汀---《中国成人血脂异常防治指南》

要点解读中国成人血脂异常防治指南的产生结合中国人群血脂异常的特点

制定适合中国人的调脂策略指南的要点在2006年中华心血管年会正式公布要点：从新指南的特色谈起个体化调脂治疗原则明确定义高危患者和治疗目标值极高危患者定义更加严格充分关注疗效和安全的平衡个体化调脂---血脂异常的治疗原则

心血管危险因素

血脂水平危险评估治疗决定心血管病“综合危险”的含义

指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和，指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。危险评估包括其他心血管病主要危险因素

高血压吸烟肥胖早发缺血性心血管病家族史年龄（男性>45岁，女性>55岁）高HDL-C：保护性因素

即将发表《中国成人血脂异常防治指南》TC200-239mg/dlLDL-C120-159mg/dlTC

240mg/dlLDL-C160mg/dl无高血压,其他因素数<3低危低危高血压,或其他因素数

3低危中危高血压,且其他因素数

1中危高危冠心病及其等危症高危高危**

血脂异常危险分层*危险因素包括:男性、吸烟、低HDL、肥胖**急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危

即将发表《中国成人血脂异常防治指南》如何个体化

危险分层和治疗目标10年危险性LDL-C(mg/dl)802.071002.61303.41604.1190LDL-C(130-159)：高血压或危险因素

≥3无高血压且危险因素<3LDL-C≥

160：高血压或危险因素≥3LDL-C(130-159)：高血压且危险因素≥1冠心病或等危症（糖尿病，周围血管病颈动脉病和腹主动脉瘤）ACS或冠心病+糖尿病5%低危5-10%中危10-15%高危15%极高危一级预防二级预防

即将发表《中国成人血脂异常防治指南》严格区分高危和极高危患者高危患者LDL-C目标定为<100mg/dl

极高危患者应严格控制适应症极高危仅包括：急性冠脉综合征病人心血管疾病+2)糖尿病极高危时目标为<80mg/dl

即将发表《中国成人血脂异常防治指南》稳定型冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者。冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化糖尿病

BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者高危患者的定义

即将发表《中国成人血脂异常防治指南》冠心病等危症

非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险>15%

有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化:包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等。糖尿病

BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者

即将发表《中国成人血脂异常防治指南》极高危患者仅包括：

急性冠脉综合征

心血管疾病+糖尿病

严格控制极高危患者适应症

即将发表《中国成人血脂异常防治指南》目标值的特色

美国NCEPATPⅢ指南建议：高危和极高危患者可选择的降脂目标是LDL-C<70mg/dl？结论LDL-C<70mg/dl是不切实际的目标将高危患者定在100mg/dl以下仅极高危患者的目标值定在80mg/dl以下

即将发表《中国成人血脂异常防治指南》研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异阿托伐他汀80mg治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加31例,第一死亡原因是癌症（1.5%vs1.7%)TNT研究主要结果JohnC.LaRosa,etal.NewEngJMed.2005;Earlyrelease

10mg阿托伐他汀80mg阿托伐他汀P值主要心血管事件10.9%（155）8.7%（121）0.0002冠心病死亡2.5%（127）2.0%（101）0.09总死亡5.6%（127）5.5%（158）0.92TNT（治疗达新目标）强化降脂不能带来更多临床获益研究病人对象随访LDL-C,mg/dL(mmol/L)一级终点减低(%)P-值阿托伐他汀80mg对照组二级预防PROVE-ITACS62(1.6)

95(2.5)普伐40mg16

0.005MIRACLACS72(1.9) 135(3.5)安慰剂16

0.048ALLIANCECHD95(2.5)

110(2.8)一般治疗17

0.02AVERTTNTIDEALCHDCHDCHD77(2.0)77(2.0)80(2.06)

119(3.1)血管成型术

101(2.6)阿托10mg99.8(2.57)辛伐20-40mg362211

0.048

0.0010.07一级预防ASCOT高血压87(2.3)

133(3.5)安慰剂360.0005CARDS糖尿病68(1.8)

119(3.1)安慰剂37

0.001他汀治疗无法确保LDL-C水平达到70mg/dl

p<0.0011.2%8.1%7.2%0.2%5.8%5.3%0%3%6%9%80mg阿托伐他汀10mg阿托伐他汀p<0.001p<0.001肝转氨酶升高不良事件停药高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了6倍不良事件和停药的发生率也明显增加。

TNT研究的安全性结果JohnC.LaRosa,etal.NewEngJMed.2005;Earlyrelease

IDEAL试验:主要终点主要冠脉事件在阿托伐他汀组发生率为9.3%，辛伐他汀组为10.4%.主要冠脉事件*(%)p=0.07%*Majorcoronaryeventdefinedascoronarydeath,hospitalizationfornon-fatalacuteMIorresuscitatedcardiacarrest.PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.

强化降脂不能带来更高临床获益IDEAL试验:严重不良反应

虽然两组严重不良反应发生率无差异，但阿托伐他汀组因副反应而永久停药的发生率更高。和肌痛情况类似，阿托伐他汀组肝酶升高的发生率也更频繁。%p=0.42p<0.001两组严重不良反应(SAE)情况及因SAE而永久停药的发生情况

1.0%vs.0.1%,PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.

如何看待他汀的疗效标准剂量的所有他汀均可以达到降低30%-40%的幅度目前国内上市的他汀均在标准剂量范围剂量加倍，并非疗效增加一倍，仅增加6-7%

他汀降低LDL-C水平30%-40%的标准剂量

药物剂量(mg/d)LDL-C降低(%)

阿托伐他汀1039

洛伐他汀4031

普伐他汀4034

辛伐他汀20-4035-41

氟伐他汀40-8025-35

瑞舒伐他汀5-1039-45GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239EUROASPIREII:

单独使用调脂药物只有51%胆固醇达标**总胆固醇<5mmol/L(190mg/dl)EUROASPIREIIStudyGroupEurHeartJ2001;22:554–572.中心100%患者39317044414248554966494152655451BEL/GHECZE/PPFIN/KUOFRA/LLRTGER/MUNSGRE/ATCIHUN/BUDIRE/DUBITA/TVNET/ROTPOL/CRASLO/LJUSPA/BARSWE/MALUK/HLAll020406080ATPIII指出他汀类药物增加一倍，LDL-C降低效果只增加6%。GrundySMetalJAmCollCardiol2004;43:2142–2146;ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsCirculation2002;106:3143–3421;KnoppRHNEnglJMed1999;341:498–509;

SteinEEurHeartJSuppl2001;3(SupplE):E11–E16.102030405060

LDL-C降低%0–6%–6%他汀药物10mg20mg40mg80mg–6%他汀剂量倍增LDL-C只增加6%剂量倍增，不良反应倍增DavidsonMHandTohnPP:CurrentOpinioninLipidology2004;15:423–431辛伐他汀肌病发生率调脂药物联合应用---治疗趋势为了提高血脂达标率，同时降低不良反应的发生率,不同类别调脂药的联合应用是一条合理的途径。由于他汀类作用肯定、副作用少、可降低总死亡率以及有降脂作用外的多效性作用，联合降脂方案多由他汀类药物与另一种降脂药组成。他汀和依折麦布联合调脂方案协同作用于胆固醇的吸收和生成提高降脂治疗的达标率耐受性好，不增加肝脏毒性，肌病和横纹肌溶解的发生对甘油三酯和HDL影响不大肝脏功能不全禁忌依折麦布和小剂量他汀联合应用，比单独增加他汀剂量可以更好地改善血脂紊乱。FDA批准依折麦布和他汀类药物的协同作用HDL–CLDL–CTG附加-14到18%附加l-10%附加5%40%6%20%TG为什么关注药物的安全性安全性是确保疗效的关键目前缺乏临床安全性的数据中国人的药物肝脏肌肉毒性的发生率较高药物间相互作用药物的安全性是依从性的关键依从性

有效药物降脂达标

费用其它药物耐受性良好卓越的临床效益JAMA2002临床试验缺乏安全性的数据

高风险患者被列入试验排除标准排除标准PROVEITTNTIDEAL生命预期少于2年√合并抑制CYP3A4药物,影响他汀代谢的药物√√近期接受PCI或CABG√√有QT间期延长因素或心功能衰竭√√梗阻性肝病或严重肝病√不能解释的CK升高≥3-6XULN√√血肌酐＞2.0mg/dl√活动性肝病或AST/ALT＞1.5-2ULN√√肾病综合症√√未控制的糖尿病√√长期使用免疫抑制剂√甲状腺功能减退√√酗酒√CannonCP,etal:NEngJMed2004;350,WatersDDetal.AmJCardiol2004;93:154-158Perdersonsetal:JAMA2005;294:2437-2445亚洲人的肝、肌毒性的发生率较高*10病人CK升高，8个ALT升高，但无CK正常上限>5倍或ALT>3倍.#