脑出血患者护理查房

脑出血护理查房神经内科XX目录疾病汇报护理体查护理诊断与措施疾病相关知识01疾病汇报病史汇报姓名:XX床号：X2性别：男年龄：55岁

民族：汉族

职业：农民入院时间：2022-06-3915:30基本信息1天前无明显诱因突起左侧肢体乏力，伴行走不稳患者情况现况：持续心电监护+血氧饱和度监测持续吸氧神志清楚，左上肢肌力4级，左侧肢体乏力精神欠佳，大小便正常S现状病史汇报现病史：

患者诉1天前无明显诱因突起左侧肢体乏力，伴行走不稳，无恶心无呕吐，无抽搐，无胸闷气促，无大小便失禁等不适，起病后未予特殊治疗，为求诊治，遂来我院就诊，门诊行头部MR示：1、右侧基底节区出血（亚急性期约6ml）伴部分破入脑室系统。2、双侧额顶叶深部多发信号（血管源性可能），Fazekasl级。3、双侧侧脑室旁高信号（血源性可能),Fazekasl。4、筛窦炎。门诊拟“脑出血”收住我科，起病以来，精神欠佳，食欲、睡眠尚可，大小便尚可，体重未称。近期无新冠疫情中高风险地区旅居史及新冠疫情高风险区人群接触史。B背景石门县人民医院既往史

既往体健，无肝炎病史，无结核病史，无传染病接触史，无外伤及手术史，无输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史

生于当地，未到外地久居，无血吸虫疫区居住、疫水接触史，平素生活规律，有吸烟史数十年，约1天1包，否认重大精神创伤史。病史汇报B背景初步诊断：脑出血（右侧基底节区）、高血压病？病史汇报——入院查体T：36.8℃P：68次/分R：20次/分Bp：174/113mmHg1、神志清楚，检查合作，精神一般，普通面容2、言语流利清晰，计算力、记忆力、定向力尚可3、双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各方向运动可4、双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居，颈软，左上肢肌力4级，余肌力正常，四肢肌张力正常5、生理反射存在，病理反射未引出，无感觉障碍A评估项目编码项目名称检验结果结果标识参考范围单位WBC白细胞数量9.35正常3.5-9.510^9/LNEU#中性粒细胞数目6.08正常1.8-6.310^9/LLYM#淋巴细胞数目2.14正常1.1-3.210^9/LMON#单核细胞数目0.78高0.1-0.610^9/LEOS#嗜酸性粒细胞数目0.34正常0.02-0.5210^9/LNEU%中性粒细胞百分率65.0正常40-75%LYM%淋巴细胞百分率22.9正常20-50%RBC红细胞数目4.39正常4.3-5.810^12/LHGB血红蛋白127低130-175g/LHCT红细胞压积38.0低40-50%PLT血小板数目284正常125-35010^9/L病史汇报——辅助检查全血细胞计数A评估病史汇报——辅助检查

电解质常规检查（E4A）+心肌酶谱+肾功能项目名称检验结果结果标识参考范围尿素7.64正常3.1-8肌酐78正常57-97尿酸439高208-428乳酸脱氢酶153正常120-250磷酸肌酸激酶202正常50-310肌酸激酶同工酶21正常0-25肌红蛋白74.6高0-70钾3.39低3.5-5.5钠142.5正常135-145氯101.4正常96-108总钙2.33正常2.2-2.7

血浆D-二聚体测定+凝血常规项目名称检验结果结果标识参考范围凝血酶原时间9.10正常9-13国际标准化比值0.880正常0.8-1.2活化部分凝血活酶时间26.60正常22.3-32.5凝血酶时间19.50正常0-21纤维蛋白原322.90正常200-400D-二聚体190.00正常0-1000血清肌钙蛋白I测定肌钙蛋白I0.005A评估项目名称检验结果结果标识参考范围总蛋白61.6正常60-85白蛋白41.7正常40-55球蛋白19.9低20-40总胆红素12.2正常0-26直接胆红素3.4正常1.7-6.8谷丙转氨酶16正常9-50谷草转氨酶17正常15-40总胆汁酸5.4正常0-10总胆固醇4.95正常2.33-5.2甘油三酯2.04高0.57-1.7同型半胱氨酸12.2正常0-15病史汇报——辅助检查血脂常规检查输血前常规检查项目名称检验结果结果标识参考范围乙型肝炎病毒表面抗原0.010正常0-0.05丙型肝炎抗体0.007正常0-1梅毒螺旋体抗体32.233高0-1人免疫缺陷病毒抗体抗原0.014正常0-1电解质常规检查钾3.92正常3.5-5.5钠141.4正常135-145氯101.7正常96-108总钙2.41正常2.2-2.7A评估1、右侧基底节区出血（亚急性期约6ml）,伴部分破入脑室系统2、双侧额顶叶深部多发高信号（血源性可能），Fazekasl级双侧侧脑室旁高信号（血管源性可能），Fazekasl筛窦炎1234病史汇报——辅助检查磁共振头部平扫6.30日平扫A评估诊断：右侧基底节区脑出血、双侧额部硬膜下少许积液、右侧椎动脉较对侧细小，左侧椎动脉起始部迂曲、颈椎病右侧基底节区出血明显减少，血肿变淡，周围水肿稍明显，余况基本同前。病史汇报——辅助检查头颅CT7.2显示头颅CT7.6复查A评估颈部超声1、双侧颈动脉硬化2、左侧颈总动脉窦部低回声物，考虑软化斑形成可能；3、右侧椎动脉内径窄4、右侧椎动脉血流阻力指数增高。肝胆脾胰肾1、脂肪肝2、胆囊炎声像病史汇报——辅助检查床旁超声结果A评估目前治疗措施病史汇报01持续心电监护+血氧饱和度监测、监测BP、P、R、神志、瞳孔q2h，予7月6日停病危，改测BP、P、R，q8h。02持续吸氧3L/分03接触隔离，气压治疗，防止下肢深静脉血栓04脱水降颅压+药物治疗（甘油果糖氯化钠、甘露醇、乙酰谷酰胺、苯巴比妥钠、硝苯地平缓释片、氯化钾、乌拉地尔注射液）A评估02护理体查护理评估项目皮肤完整性自理能力跌倒/坠床评估深静脉血栓评估疼痛评估评分破损60分35分8分23分程度中度依赖中度危险高危轻度疼痛生命体征：血压波动幅度大，其余生命体征均在正常值范围内。大小便情况：大小便正常。饮食情况：饮食尚可。四肢肌力肌张力：左上肢肌力4级，余肢体肌力正常，四肢肌张力正常。目前情况日期血压最高值血压最低值6月30日195/115156/987月1日182/104143/867月2日166/101114/727月3日168/107145/887月4日160/103141/977月5日159/97111/74A评估03护理问题及措施舒适的改变头痛，与出血性脑血管病致颅内压增高有关活动无耐力与脑出血使锥体束受损导致肌力下降，肢体活动乏力有关自理能力缺陷与脑出血，突发症状导致卧床有关焦虑、紧张与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关

知识缺乏（饮食、疾病、用药等）与信息来源受限有关潜在并发症深静脉血栓、再出血、便秘，肢体废用性萎缩现存护理问题护理问题及措施S建议潜在并发症深静脉血栓、再出血、感染等正确评估患者高危因素，床头牌、白板上进行标注；指导家属为患者行床上活动，踝泵运动，按摩双下肢；避免下肢穿刺采血、输液等；遵医嘱为患者进行双下肢气压治疗。积极监控血压，嘱患者保持情绪稳定，防止再出血补充足够得水分，多食膳食纤维丰富得食物，以防止便秘。患者目前未出现头并发症护理评价护理目标：患者在住院期间未发生并发症护理问题及措施S建议舒适的改变头痛，与出血性脑血管病致颅内压增高有关提供安静、舒适、光线柔和的环境，安慰病人，耐心向病人解释头痛的原因，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心控制脑水肿、降低颅内压：病人须卧床，头抬高15°-30°，吸氧，20%甘露醇等脱水剂可快速有效降低颅内压。患者现头痛轻微，未出现颅内压增高护理评价护理目标：病人头痛减轻或消失护理问题及措施S建议活动无耐力与左侧肢体肌力下降有关保持肢体得功能位，维持关节活动度，防止肌肉萎缩肢体功能锻炼，指导家属按摩，可促进局部得血液、淋巴液回流鼓励患者在床上活动肌力下降侧肢体，做各种活动安全护理：防止坠床及跌倒，确保安全。患者目前左侧上肢肌力4级护理评价护理目标：患者肌力逐渐恢复正常护理问题及措施S建议自理能力缺陷与脑出血，突发症状导致卧床有关关心爱护患者，尊重患者权利，保护患者隐私落实基础护理，保持床单位清洁、干燥、整齐注意患者个人卫生，指导家属为患者清洁口腔，保持口腔清洁；做好安全防护，拉好床栏，保护患者的安全患者目前生活自理能力中度依赖护理评价护理目标：患者住院期间生活护理能够满足护理问题及措施S建议焦虑、紧张与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关向病人讲解疾病相关知识做好心理护理，多与患者交流，保持情绪稳定鼓励病人提出相关疾病方面得问题并耐心解释指导病人自我调节得方法：如放松、深呼吸、分散注意力听音乐等患者经治疗和护理后情绪稳定，无焦虑护理评价护理目标：患者住院期间焦虑程度有所减轻，情绪稳定护理问题及措施S建议知识缺乏与信息来源受限有关提供一个安静没有干扰的学习环境，创造一个互相信任、尊重和合作的学习气氛。鼓励病人自学有关知识，帮助学习者将所学到的知识应用到日常生活中。提供病人所需的学习资料、医生所开药物的书面材料，鼓励病人提出问题并耐心给予解答患者了解关于脑出血的相关知识护理评价护理目标：病人能够掌握所患疾病的相关知识、症状。护理问题及措施S建议04脑出血相关知识病因及发病机制发病病因高血压合并细、小动脉硬化脑动脉粥样硬化颅内动脉瘤和动静脉畸形脑动脉炎血液病梗死后出血脑淀粉样血管病脑底异常血管网病发病机制基础病变:1.高血压。2.脑血管病变。外加因素:用力和情绪改变在我国，脑出血呈现上升趋势。脑出血的发病机制和病因往往和脑血管和高血压有关。临床特点临床特点多见于50岁以上有高血压病史者。男性较女性多见，冬季发病率较高。体力活动或情绪激动时发病。发病前多无症状。起病较急。症状于数分钟至数小时达高峰。有肢体瘫痪、失语等局灶定位症状和剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状。发病时血压明显升高。不同部位的出血表现出血量较少时，仅表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性。出血量大时，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深。脑室出血(3%--5%)常由脑动静脉畸形、高血压、血液病等所致。出血以顶叶最为常见，其次为颞叶、枕叶及额叶脑叶出血(5%--10%)脑出血是常见病。临床上可通过头颅CT、头颅MRI、脑脊液、DSA及一些其他检查，如血常规、凝血功能、心电图等来确诊。出血的方位一般有以下六种：不同部位的出血表现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲(“三偏征”)壳核出血(50%--60%)“三偏征”,，通常感觉障碍重于运动障碍。丘脑出血(20%)突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫。脑干出血(10%)发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴频繁呕吐和枕部疼痛。小脑出血(10%)脑出血与脑梗死的鉴别脑梗死脑出血发病年龄60岁以上多见50—65岁多见常见病因动脉粥样硬化高血压及动脉硬化TIA史多见少见发病状态安静或睡眠中活动中或情绪激动时发病速度缓慢，数小时或1—2日症状达高峰快，数分钟至数小时症状达到高峰全脑症状无或轻多见（剧烈头痛、喷射性呕吐）意识障碍无或较轻多见（较重、持续）脑膜刺激症无可有（高颅压）头颅CT脑实质内低密度灶脑实质内高密度灶脑脊液多正常压力增高，可为血性控制血压;防止再出血控制脑水肿；降低颅内压维持机体功能；防止并发症随颅内压下降血压亦降低。血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。治疗原则20％甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白等。积极预防并发症，防止再出血、再梗死，肺部