双向转诊合作合同协议书范本模板

编号： 双向转诊合作协议甲方： 乙方： 签署日期：年 月日甲方:乙方:为深入提升卫生院患者诊疗管理水平，表现分级诊治标准，提升医疗资源利用效率，根据省、市、区双向转诊相关要求，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议以下：一、 甲方责任：设置专线电话，实施二十四小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务步骤，确保服务质量。对卫生院转来病人要认真进行登记，并由首诊科室安排人员将患者送至病区，对转入病人提供预约门诊检验、组织会诊及协调处理住院事宜等服务。对卫生院转来患者实施优先就诊、检验、交费、取药，优先安排住院手术。对卫生院转诊来患者无特殊情况不做无须要反复检验。对卫生院提供立刻会诊或急会诊，帮助卫生院处理疑难病症。无偿开展健康教育、保健咨询。采取长久进修或短期培训方法，无偿为卫生院培训业务骨干。将本单位介绍、特色、著名教授专长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至卫生院医生手中，方便卫生院医生转诊。主动为卫生院提供技术支持，帮助处理技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难，乙方可按要求留取标本，送往甲方进行检验。对康复期、诊疗明确且病情稳定慢性病等符合下转条件患者应立刻转回卫生院，下转病人时，填写《双向转诊单》，向卫生院卫生服务机构提供患者诊疗评定和诊疗、预后、辅助检验，转回卫生院后续诊疗、康复方案及诊治医生名、联络方法等材料，提供后续诊疗和康复业务指导以及必需跟踪服务，加盖公章（或诊疗专用章）后转回原卫生院卫生服务机构，进行下一步康复诊疗。二、 乙方责任：卫生院医生应熟悉转诊医院基础情况、教授专长、常见检验项目。帮助或指导病人选择适宜教授和检验项目，立刻将符合转诊条件患者转往上级医院，避免患者盲目选择和降低医疗开支。

乙方上转病人时填写《双向转诊单》，简明注明初步诊疗、患者病史及诊治情况、转诊原因等情况，由经治医师签字并加盖公章。危急重症患者上转时，乙方派专员护送并向接诊医生说明病人病情，同时提供相关检验、诊疗资料。遇有职业病、精神障碍性疾病患者应立刻上转至对应专科医疗机构或有对应专业综合医院。遇有传染病、严格根据《中国传染病防治法》要求，将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按要求上报疫情。遇有符合上转条件患者，在取得患者同意基础上，有义务将患者转诊至甲方，不得索取任何费用。对上级医院转回进行后续诊疗和康复患者，做好相关衔接工作。要逐步扩大居民健康档案建档率，并实施动态管理和信息化管理。三、 未尽事宜随时经过双方协商处理。四、 本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，市中区卫生和人口计划生育局一份。五、 本协议使用期： 年 月 日至 年 月 日。甲方：（公章）责任人签字：甲方：（公章）责任人签字：日期：责任人签字：日期：

附件：1、双向转诊步骤图2、双向转诊单转诊单（上转）存根附件：1、双向转诊步骤图2、双向转诊单转诊单（上转）存根患者姓名 性别家庭住址一一年纪 档案编号 联络电话科室 接诊医生。转诊医生（签字）：年月日双向转诊（转出）单 （机构名称）：现有患 性别年纪 病情需要，需转入贵单位,初步印象：关键现病史（转出原因）关键既往史：诊疗经过：转诊医生（签字）： 联络电话：请给予接诊。（机构名称）年月日填表说明本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。初步印象：转诊医生依据患者病情做出初步判定。关键现病史：患者转诊时存在关键临床问题。关键既往史：患者既往存在关键疾病史诊疗经过:经治医生对患者实施关键诊治方法。签署协议有哪些注意事项一、核实确定对方当事人主体资格1、 协议对方为自然人：核实并复印、保留其身份证件（勿以名片代之），确定其真实身份、行为能力及资信情况，最好是以钱款两清方法来交易，以避免风险。2、 协议对方为法人：（1） 到当地工商部门查询其工商注册资料并实地考察其企业情况，确定其真实性；尤其注意营业执照上企业名称，上对方名称和企业营业执照上名称保持一致，还应注意企业样章名称和营业执照上一致。（2） 通常而言，协议上会要求有企业法定代表人签字，在此应确定在此处签字人身份，假如不是法定代表有些人，则应尤其注意该人员是否有企业或法定代表人授权委托书，而且应把授权委托书、协议书及个人身份证实放在一起保管，以确保签署协议有效性。（3） 应注意签约方资信情况，以确保协议有效推行。（4） 签署协议必需加盖对方单位公章、协议专用章。3、 协议对方为“其她组织”：（1） 对方当事人为个人合作或个人独资企业，查对营业执照登记事项与其介绍情况是否一致;由合作人及独资企业经办人签字盖公章。（2） 法人筹备处：确定经办人身份及股东身份，加盖法人筹备处和股东公章。4、 协议对方除加盖公章、私章外，要亲笔署名。（1）在推行协议过程中包含到对方人员签字地方（如验收单上）都要注意签字方身份，是否含有正当授权委托书，不然签字可能会变为个人行为，最好在包含到对方签字地方都加盖企业印章加以确定。5、 协议主体考察方法（1）、签约对方主体资格签约对方为企业时，则应注意企业下属部门，如企业各部、科、室等是不含有主体资格，不能签约，假如签署了这么协议可能会因为主体不适格而被认定无效；而企业分支机构，如分厂、分企业、办事处等，则应看其是否含有对外开展业务资格（是否有授权）？是否有非法人营业执照？假如有授权或非企业法人营业执照才有签署协议资格，对分企业、分厂、办事处审查，除审查分支机构履约能力外，还应审查企业履约能力情况，因为在分支机构无力负担责任情况下，企业还应负担补充责任。看注册资本，是否与拟签协议标额相当，如差异较大，则可能风险也较大，应加以注意；看企业经营范围，看拟签协议业务是否在经营范围内，不是，风险也较大；看企业工商年检是否经过了工商部门年度检验，假如没有，则签定协议时风险也会较大。除以上方法以外，还应依据营业执照中记载情况，对企业办公地点、人员、固定资产等进行实地考察和确定。（2）、要核实对方资信情况在审核了对方主体资格，没有问题后，则应核实签约对方资信。核实资信方法与签约对象是新用户还是老用户，有很大区分，假如是老用户，则能够考虑与其签协议，但要查对其之前履约情况，如履约情况差，通常不能再与其签协议，既使签，也只能同时推行协议，既交货同时付款协议。假如交货期较长，则应要求对方先支付一定推行确保金，并要求在交货同时付清全部货款；对查对履约统计情况后，如履约情况通常或推行情况良好，则应考察其资信证实文件，除了交货同时付款以外协议，通常应要求对方提供资信证实文件，资信证实文件通常包含企业介绍，营业执照，效益情况，税务证实，银行信用等级证实以及单位基础情况等资信证实资料；同时能够经过了解对方用户评价，调取工商资料等其它手段核实对方所提供资信证实情况，同时还能够对企业注册资本情况、会计资料、股东等进行核实，最终依据对方资信情况确定是否应签协议或签什么样协议。对于新用户除了交货同时付清款协议外，通常应要求对方提供资信证实材料，并实地进行考查，在确定有良好资信及履约能力后再与之签定协议，假如在此过程中能让对方提供履约担保则会极大降低风险。二、 协议形式：1、 协议形式有书面形式、口头形式和其她形式。除了交货同时负款协议外，通常应以书面形式签定协议，在以信件和数据电文（包含电报、电传、传真、电子数据交换和电子邮件）等形式签定协议时一定要要求以书面形式做最终确定，以避免双方在推行过程中发生分歧。当然假如当事人未采取书面形式但一方已经推行关键义务，对方接收，该协议是成立并有效，但这么行为会给企业带来很多无须要风险和麻烦，应该尽可能避免；2、 采取口头、信件、数据电文形式签订协议，必需签署确定书并盖章签字；3、 倒签协议要标明协议背景。三、 协议必备条款要具体、明确：1、 当事人名称须真实、一致；2、 协议标、数量、质量、价款、包装方法要具体、明确；3、 注意验收方法、程序和时间；4、 推行方法须具体：交货方法、结算方法；5、 推行期限须确定某一时间点或时间段；6、 尽可能明确本司所在地为协议推行地；7、 违约责任要量化为违约金或确定违约赔偿金计算方法；8、处理争议措施为协商、诉讼，约定由本司所在地法院管辖或广州仲裁委员会仲裁。四、订约前协议义务：1、 尽帮助、通知义务；2、 订约时获取对方商业秘密，不得泄露和使用。3、 对企业开出授权委托书、介绍信、盖章协议书等授权性文件要跟踪管理，出具时应标明协议对方名称及授权范围、使用期限，业务结束要立刻收回。业务人员离职要立刻收回上述文件，无法收回立刻以书面形式通知相关单位并做证据保全。发觉业务人员在委托授权终止后仍以本司名义签署协议，立刻确定是否追认；不予追认要以书面形式通知对方并进行证据保全。必需时要求警方介入，追究其刑事责任。4、 遇有重大误解、显失公平、受欺诈、胁迫、乘人之危签订协议，立刻搜集保全证据，在除斥期间内行使撤销权（即一年）。5、 协议签署后，协议原件须交企业统一保管。6、 协议内容不得损害社会公共利益、不得恶意串通损害国家、集体、第三人利益，不得含有造成对方人身伤害或因有意及重大过失造成对方财产损失免责条款。五、签定协议时还应注意到关键细节1、 保留好营业执照复印件、法定代表人身份证实、授权委托书、身份证复印件等相关能够证实身份材料；2、 盖公章时一定要清楚；3、 协议中有修改地方一定要签字盖章确定；4、 无协议不交易经济形势改变造成部分企业不能正常履约，少数企业会利用企业之间协议手续上欠缺逃避违约责任。完备书面协议对于确保交易安全乃至维系与用户之间长久关系十分关键。提议您尽可能与用户签署一式多份书面协议，保持多份协议内容完全一致并妥善保留。5、 有行动必留痕妥善保管对于证实双方之间协议具体内容含有证实力下述资料：与协议签署和推行相关发票、送货凭证、汇款凭证、验收统计、在磋商和推行过程中形成电子邮件、传真、信函等资料。在协议推行过程中双方变更合作约定，包含数量、价款、交货、付款期限，也要留下书面凭证。6、 慎用善用公章提议您完善相关公章保管、使用制度，杜绝盗盖偷盖等可能严重危及企业利益行为。在签署多页协议时加盖骑缝章并紧邻协议书最末一行文字签字盖章，预防少数缺乏商业道德用户采取换页、添加等方法改变协议内容侵害您权益。7、 慎用授权文书企业业务人员对外签约时需要授权。提议您在相关介绍信、授权委托书、合相同文件上尽可能明确具体地列举授权范围，以避免无须要争议。业务完成后提议您立刻收回还未使用介绍信、授权委托书、合相同文件。8、 离职通知相关用户企业业务人员离开您企业后，提议您在与其办理交接手续同时，向该业务人员负责联络用户发送书面通知，通知用户业务人员离职情况。9、 撤销问题协议注意时效假如您认为用户在与您签署协议过程中存在欺诈、胁迫行为，或者您事后发觉签署协议时对协议内容有重大误解，或者您认为协议权利义务安排显失公平，您能