咳嗽的诊断和治疗指南草案

《咳嗽的诊疗和治疗指南》解读()咳嗽是内科患者最常见的症状之一。其病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并获得了初步成果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊疗和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织有关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究成果，于共同制订了《咳嗽的诊疗和治疗指南（草案）》。指南对临床实践起到了良好指导作用，实施三年来也收到众多专家的贵重意见和建议。为进一步完善本指南，加入国内外咳嗽领域研究最新进展，哮喘学组对其进行了修订，并将于颁布。重要修订意见以下：指南由的7个专项及附件扩充为9个专项及附件。新增了亚急性（病程3～8周）咳嗽的诊疗和治疗、慢性咳嗽的经验治疗两个专项以及咳嗽的定义、祛痰治疗2部分内容，并在附件中增补了“咳嗽程度与疗效的评定”内容。下面对这几个方面进行简朴的叙述。一、咳嗽的定义和分类中国指南的病因部分，涉及定义、临床体现、诊疗原则（具体）、治疗。国内考虑到临床的应用，因此不涉及发病机制这方面。（一）咳嗽的定义：是机体的防御反射，有助于去除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁激烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。（二）咳嗽的分类：准时间分类：急性<3周；亚急性3-8周；慢性≧8周版本，在时间分类上除了慢性变成了>8周，并且为了有助于临床上的诊疗和治疗，增加了按性质分类：干咳和湿咳。二、病史与辅助检查1、询问病史与体格检查2、有关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功效检查（4）纤维支气管镜检查（5）24h食管pH值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。（6）咳嗽敏感性检查（7）其它三、急性咳嗽的诊疗与治疗（一）普通感冒1、普通感冒的诊疗原则：临床体现为鼻部有关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。2、普通感冒的治疗原则：治疗以对症治疗为主，普通无需用抗菌药品。（1）减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（30-60mg/次，tid）等。（2）退热药品：解热镇痛药类。（3）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（2～4mg/次，tid）等。（4）镇咳药品：咳嗽激烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。（二）急性支气管炎的诊疗与治疗在（修订中增加内容）1、定义：急性气管-支气管炎是指由于生物性或非生物性因素引发的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引发此病。2、临床体现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰普通持续2～3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。3、诊疗：诊疗重要根据临床体现。4、治疗：治疗原则以对症解决为主。激烈干咳者可适宜应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药品四、亚急性咳嗽的诊疗与治疗在修订中，采用感染后咳嗽这样的术语，但是也对感冒后咳嗽进行了一定介绍。感染后咳嗽临床体现：患者多体现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，能够持续3～8周时间，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。然而感冒后咳嗽常为自限性，普通能自行缓和。在中国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊疗未提具体原则。1、日本咳嗽指南对于感冒后咳嗽诊疗则有以下原则：1）感冒症状消失后持续咳嗽。2）胸部X线照片无明显异常。3）用力肺活量、一秒率正常。4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。5）排除其它因素引发的慢性咳嗽。2、日本咳嗽指南感冒后咳嗽治疗：●抗菌药品治疗无效。●对某些慢性迁延性咳嗽能够短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等。●对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在普通治疗无效的状况下，可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如10～20mg泼尼松3～7d。五、常见慢性咳嗽的病因表1：常见慢性咳嗽的病因指南修订版指南（一）咳嗽变异型哮喘（CVA）（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）鼻后滴流综合征（PNDs）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）1、咳嗽变异性哮喘（CVA）：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或重要临床体现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反映性。临床体现：重要体现为刺激性干咳，普通咳嗽比较激烈，夜间咳嗽为其重要特性。感冒﹑冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。表2：CVA的诊疗原则日本指南欧洲指南美国指南（）中国指南（）咳嗽持续8周以上，不伴喘鸣和呼吸困难。既往没有喘鸣、呼吸困难等症状在8周内无上呼吸道感染史气道高反映性支气管扩张药有效咳嗽敏感性不增高胸部X线检查无异常无具体原则，气道高应性阳性不一定就是CVA只有通过抗哮喘治疗后咳嗽缓和才干诊疗CVA无具体原则，气道高应性阳性不一定就是CVA只有通过特异性治疗后咳嗽缓和才干诊疗CVA气道高反映性阴性基本上能够排除哮喘慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发实验阳性或PEF变异率≥20%支气管扩张剂治疗有效排除其它因素引发的慢性咳嗽CVA的治疗：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相似。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加b2激动剂（支气管扩张剂）即可，极少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6～8周。2．上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）鼻后滴流综合征（PNDs）：PNDs是指由于鼻部疾病引发分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，造成以咳嗽为重要体现的综合征。由于现在无法明确上呼吸道有关的咳嗽与否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引发，美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代PNDS。UACS是引发慢性咳嗽的常见病因之一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。UACS的临床体现：（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可有感冒体现：鼻塞、鼻腔分泌物增加。可有、频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感。过敏变应性鼻炎体现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎体现：粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为重要特性。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物普通伴有声音嘶哑。（2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜重要体现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多体现为粘膜肥厚或充血样变化，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样变化或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎体现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎体现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。这些临床体现较为常见，但无特异性。修订版本中，UACS诊疗：（1）以咳嗽为重要临床体现，伴或不伴有鼻后滴流感；（2）鼻部、咽喉基础疾病史；（3）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓和。UCAS的治疗：根据造成PNDs的基础疾病而定。全年性鼻炎：首选第一代抗组胺药+减充血剂；变应性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素，口服或吸入第二代抗组胺药为首选。表3：（慢性）鼻窦炎初治方案慢性鼻窦炎初治方案（中国咳嗽指南）鼻窦炎初治方案（修订版中国咳嗽指南）●对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药品3周●第一代抗组胺剂3周●鼻用减充血剂1周●鼻吸入糖皮质激素3月●促纤毛运动药品●必要时开创引流●对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药品，急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间●长久低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎含有治疗作用●第一代抗组胺剂3周●鼻用减充血剂1周●鼻吸入糖皮质激素3月●促纤毛运动药品●必要时鼻内镜手术治疗3．嗜酸细胞性支气管炎（EB）EB定义与临床体现：版本：一种以气道嗜酸细胞浸润为特性的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要因素。临床体现：重要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，普通为干咳，偶然咳少量黏痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。修订版：一种以气道嗜酸细胞浸润为特性的非哮喘性支气管炎，气道高反映性阴性，是慢性咳嗽的重要因素，重要体现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反映良好。重要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少量白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。EB的诊疗（的修订版）：（1）慢性咳嗽，体现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）X线胸片正常；（3）肺通气功效正常，AHR气道高反映性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；（4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%；（5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；（6）口服或吸入糖皮质激素有效。治疗：普通采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250～500mg）或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10～20mg，持续3～5d。4．胃食管反流性咳嗽（GERC）胃食管反流性咳嗽：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，造成以咳嗽为突出体现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，GERC是慢性咳嗽的常见因素。GERC的最新全球定义发病机制：涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功效失调、植物神经功效失调与气道神经源性炎症等。，现在认为食管-支气管反射引发的气道神经源性炎症起着重要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。临床体现：典型反流症状体现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上诸多GERC患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床体现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。图1.胃食管反流性咳嗽患者反流症状GERC诊疗原则（修订版）●慢性咳嗽时间8周以上●食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和或SAP≧75%●通过病史和有关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病●抗反流治疗有效，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测成果未必异常，这类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊疗临床诊疗线索：患者有明显的进食有关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或明显缓和，能够临床诊疗GERC。GERC诊疗性治疗：服用原则剂量质子泵克制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或明显缓和，能够临床诊疗GERC。GERC治疗：（1）调节生活方式。（2）制酸药：常选用质子泵克制剂或H2受体拮抗剂，以质子泵克制剂效果为佳。（3）促胃动力药：如多潘立酮等。（4）内科治疗时间规定3个月以上，普通需2～4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。GERC手术指征：到现在为止没有特定的原则。六、其它慢性咳嗽病因的诊治表4：慢性咳嗽的病因中国咳嗽指南中国咳嗽指南√慢性支气管炎√支气管扩张√变应性咳嗽√感染后咳嗽√变应性咳嗽√慢性支气管炎√支气管扩张√支气管结核√支气管内膜结核√ACEI性咳嗽√心理性咳嗽√ACEI性咳嗽√支气管肺癌√心理性咳嗽1、变应性咳嗽（AC）：临床上某些慢性咳嗽患者，含有某些特应症的因素，抗组胺药品及糖皮质激素治疗有效，但不能诊疗为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将这类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。临床体现：刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功效正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。诊疗原则：（1）慢性咳嗽。（2）肺通气功效正常，气道高反映性检测阴性。（3）含有下列指征之一：①过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。（4）排除CVA、EB、PNDs等其它因素引发的慢性咳嗽。（5）抗组胺药品和（或）糖皮质激素治疗有效。日本AC的诊疗：干咳持续8周以上，不伴喘鸣和呼吸困难；特应征或者诱导咳痰嗜酸细胞增加；气道可逆性阴性；通气功效正常；气道反映性正常；咳嗽敏感性增高；胸部X光照片无异常；支气管扩张药无效；干性咳嗽持续3周以上，无喘鸣和呼吸困难，支气管扩张药治疗无效；特应征或诱导咳痰嗜酸细胞增加；组织胺H1-拮抗剂或者/和糖皮质激素治疗后咳嗽缓和。因此说，日本AC=中国EB+ACAC的治疗：对抗组胺药品治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮质激素。2.慢性支气管炎：咳嗽、咳痰持续2年以上，每年累积或持续最少3个月，并排除其它引发慢性咳嗽的病因。在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。由于现在慢性支气管炎的诊疗中缺少客观的原则，临床上诸多其它病因引发的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。3．支气管内膜结核与慢性咳嗽：●中国咳嗽诊疗与治疗指南初次列入●美国咳嗽指南1998、欧洲咳嗽指南均未涉及●美国咳嗽指南已将支气管结核列入其诊疗的办法以下：首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性；X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变；CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感，特别能显示叶下列支气管的病变；纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的重要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。表5：不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布例数AsthmaPNDsGERCEB其它因素中国马洪明（）8628%26%14%15%/赖克方（）19414%17%12%22%CB（4%）王志虹（）10666%14%10%2%PIC（4%）美国Poe（1989）13935%26%5%/CB（7%）Irwin（1990）10224%41%21%/CB（5%）Mello（1996）8814%38%40%//英国Brightling（1999）9118%24%8%13%CB（6.6）%）Birring（）23617%12%15%7%PIC（7%）Kastelik（）13124%6%22%/PIC（8%），ILD（8%）日本Fujimura（）17636%02%/AC（29%），SBS（18%）*韩国JooJH（）9216%33%/12%CB（15%）七、慢性咳嗽病因诊疗程序1、诊疗原则：（1）重视病史，涉及耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。（2）根据病史选择有关检查，由简朴到复杂。（3）先检查常见病，后少见病。（4）如条件不含有时，根据临床特性进行诊疗性治疗，并根据治疗反映拟定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。2、慢性咳嗽病因诊疗程序慢性咳嗽病因诊疗程序（指南）慢性咳嗽病因诊疗程序（9修订版）红圈代表修订的地方八、经验治疗病因导向的诊疗流程是慢性咳嗽诊疗治疗的基础，可减少治疗的盲目性，提高治疗成功率。但病因诊疗需要一定的设备和技术条件，对在基层医院或经济条件有限不含有的医院患者难于实施，另外辅助检查较多有可能增加医疗费用。因此，当客观条件有限，或患者回绝检查时，经验性治疗能够作为一种替代方法。经验治疗原则：●针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗●根据病史推测可能的慢性咳嗽病因●推荐使用要覆盖范畴较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗●多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素●经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行有关检查明确病因●应考虑有关的法律问题九、惯用镇咳与祛痰药品1、镇咳药品可分为周边性镇咳药：克制周边（气管、支气管和肺组织等）咳