发成都产后出血指南解读课件

国内外产后出血最新诊治指南解读四川大学华西第二医院刘兴会海纳百川有容乃大一、产后出血的定义和诊断中国〔WHO〕：胎儿娩出后24小时内阴道出血量≥500ml国外：阴道分娩产后出血：产后24小时出血量≥500ml剖宫产产后出血：出血量≥1000ml中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南〔草案〕.中华妇产科杂志，2021,44:554-557.LeducD,SenikasV,LalondeAB,etal.Activemanagementofthethirdstageoflabour:preventionandtreatmentofpostpartumhemorrhage.JournalofObstetrics&GynaecologyCanada:JOGC2021;31(10):980-93.严重产后出血〔severepostpartumhemorrhage，sPPH：将产后出血量≥1000ml难治性产后出血〔intractablepostpartumhemorrhage，iPPH〕：子宫收缩药物、子宫按摩或按压等保守措施无法有效止血，需要外科手术或介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血BulikCM,TorgersenL,Reichborn-KjennerudT,GendallK,VonHolleA.Thesurgicalmanagementofintractablepostpartumhemorrhage.ActaObstetriciaEtGynecologicaScandinavica2021;88(4):489-.490.MaassenMS,LambersMDA,TuteinNoltheniusRP,vanderValkPHM,ElgersmaOE.Complicationsandfailureofuterinearteryembolisationforintractablepostpartumhaemorrhage.Bjog-IntJObstetGy2021;116(1):55-61.产后出血〔PPH〕发生率国内：大多报道PPH＜5%，sPPH＜1%国外：PPH为5-13%，sPPH为1-2%全国多中心前瞻性研究〔华西二院〕：产后出血：12.3%GungorT,SimsekA,OzdemirAO,etal.Surgicaltreatmentofintractablepostpartumhemorrhageandchangingtrendsinmodernobstetricperspective.ArchGynecolObstet,2021,280(3):351-355.MetinGulmezogluA,LumbiganonP,LandoulsiS,etal.Activemanagementofthethirdstageoflabourwithandwithoutcontrolledcordtraction:Arandomised,controlled,non-inferioritytrial.TheLancet2021;379(9827):1721-7.LaasE,BuiC,PopowskiT,MbakuOM,RozenbergP.Trendsintherateofinvasiveproceduresaftertheadditionoftheintrauterinetamponadetesttoaprotocolformanagementofseverepostpartumhemorrhage.AmJObstetGynecol2021;207(4):281e1-7.估计出血量的方法肉眼估计：准吗称重法或容积法监测生命体征、尿量和精神状态休克指数法血红蛋白测定?低估30～50%二、产后出血的原因及预防产后出血的四大原因：宫缩乏力〔70%~90%〕产道损伤〔20%〕胎盘因素〔10%〕凝血功能障碍〔1%〕AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGpracticebulletin:clinicalmanagementguidelinesforobstetrician-gynecologistsnumber76,October2006:postpartumhemorrhage.ObstetGynecol,2006,108:1039-1047不要忽略引起产后出血的高危因素产后出血的原因和高危因素

产后出血的预防预防性使用缩宫素及时钳夹并剪断脐带有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出胎盘娩出后按摩子宫缩宫素〔催产素〕预防和治疗PPH的一线药物长效缩宫素：剖宫产预防用〔加拿大指南〕半衰期长、作用时间长、更方便高危患者：如双胎、巨大儿、前置胎盘等加用前列腺素制剂合理的断脐时机近年来循证医学证据说明:及时断脐并不能减少PPH的发生，反而可能增加新生儿贫血、脑室出血等风险WHO产后出血防治指南:2007年：已偏向于延迟钳夹和剪断脐带2021年：胎儿娩出后的1-3分钟钳夹和剪断脐带WHO.WHOrecommendationsforthepreventionandtreatmentofpostpartumhaemorrhage.Geneva：WorldHealthOrganizaion2021控制性牵拉脐带协助胎盘娩出国外多中心随机对照研究：控制性牵拉脐带并不能降低PPH的发生率2021年WHO产后出血防治指南：并不推荐常规预防性按摩子宫华西二院组织的多中心随机对照临床研究：亦说明阴道分娩后子宫按摩并不能减少产后出血MetinGA,LumbiganonP,LandoulsiS,etal.Activemanagementofthethirdstageoflabourwithandwithoutcontrolledcordtraction:arandomised,controlled,non-inferioritytrial.Lancet,2021,379:1721-1727.CatherineD.Effectofroutinecontrolledcordtractionaspartoftheactivemanagementofthethirdstageoflabouronpostpartumhaemorrhage:multicentrerandomisedcontrolledtrial(TRACOR).BMJ,2021,346:f1541-1551.？三、产后出血的处理流程预警期：一级急救处理期：二级急救危重期：三级急救中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南〔草案〕.中华妇产科杂志，2021,44:554-557.四、产后出血的处理原那么最根本的方法：积极针对病因进行处理1、宫缩乏力的处理原那么：先简单、后复杂；先无创，后有创。子宫按摩或按压+宫缩剂〔催产素+强有力宫缩剂如欣母沛〕2、保存子宫的手术止血方法宫腔填塞B-Lynch缝合及其改进缝合术盆腔动脉结扎血管栓塞〔1〕宫腔填塞〔uterinepacking〕宫腔水囊填塞宫腔纱条填塞：针对子宫收缩乏力宫腔纱条填塞：针对凶险性前置胎盘只填塞子宫下段宫体以强有力的宫缩剂让其收缩止血〔2〕B-Lynch缝合法：针对宫缩乏力正面观背面观正面观针对前置胎盘的改进子宫缝合法----HaymanRG,ArulkumaranS,SteerPJ.Uterinecompressionsutures:surgicalmanagementofpostpartumhemorrhage.ObstetGynecol.2002;99(3):502-506改进的B-Lynch缝合法：国内ZhengJ,XiongX,MaQ,ZhangX,LiM.Anewuterinecompressionsutureforpostpartumhaemorrhagewithatony.BJOG2021;118(3):370-4.DrChristopherB-Lynch于2021年4月到四川大学华西第二医院交流〔3〕盆腔动脉结扎子宫动脉结扎〔uterinearteryligation〕髂内动脉结扎〔hypogastricarteryligation,internaliliacarteryligation〕要求熟悉胜任各种骨盆妇科手术的资深医生子宫动脉结扎对控制产后出血可能有效髂内动脉结扎：目前文献多为病例报道，有效率为42%～100%PapathanasiouK,TolikasA,DovasD,etal.Ligationofinternaliliacarteryforsevereobstetricandpelvichaemorrhage:10yearexperiencewith11casesinauniversityhospital.JObstetGynaecol.2021;28(2):183-184SzillerI,HupucziP,PappZ.Hypogastricarteryligationforseverehemorrhageinobstetricpatients.JPerinatMed.2007;35(3):187-192〔4〕血管栓塞适应症：各种难治性产后出血。禁忌症：合并有DIC生命体征不稳定不宜搬动者本卷须知：及早准备，提前通知操作者娴熟的技能VegasG,IllescasT,MuñozM,etal.Selectivepelvicarterialembolizationinthemanagementofobstetrichemorrhage.EurJObstetGynecolReprodBiol.2006;127(1):68-72经皮腹主动脉内球囊导管置入术四川大学华西第二医院资料：20072021年间需要采用手术治疗的96例难治性PPH病例，比较几种手术治疗方法的效果评价LuoFY,ChenM,ZhangL,etal.Acomparisonoftheeffectivenessoffivetypesofhemostaticsurgeriesforintactablepostpartumhaemorrhageandthefactorsoffailedhemostasis.ChinJObstetGynecol,2021,47(09):641-645.四川大学华西第二医院

难治性产后出血保守手术治疗经验罗方媛,刘兴会等.难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血失败原因分析.中华妇产科杂志.2021;(9):641-645.难治性产后出血保守手术治疗结局罗方媛,刘兴会等.难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血失败原因分析.中华妇产科杂志.2021;(9):641-645.不同原因难治性产后出血保守治疗的效果观察成功率%罗方媛,刘兴会等.难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血失败原因分析.中华妇产科杂志.2021;(9):641-645.3、围产期子宫切除〔PH〕在药物和手术治疗都失败的情况下挽救孕产妇生命的重要措施PH的死亡率为0.6%4.2%ShahM,WrightJD.SurgicalInterventionintheManagementofPostpartumHemorrhage.SeminPerinatol,2021,33(2):109-115.围产期子宫切除现状文献报道：中国：四川省：1.9/1000--华西第二医院研究结果以1‰的围产期子宫切除率计算我国每年将有超过1万名孕产妇因为PPH而失去子宫ChenM,ZhangL,WeiQ,etal.Peripartumhysterectomybetween2021and2021inSichuan,China.IntJGynecolObstet,2021,120(2021):183-186.BatemanBT,MhyreJM,CallaghanWM,etal.PeripartumhysterectomyintheUnitedStates:nationwide14yearexperience.AmJObstetGynecol2021;206:63.e1-8.YalinkayaA,GuzelAI,KangalK.Emergencyperipartumhysterectomy:16-yearexperienceofamedicalhospital.JChinMedAssoc2021;73:360-3.YangZY,HuangSL.Clinicalanalysisof43casesofperipartumhysterectomy.[InChinese].Maternal&ChildHealthCareofChina2005;20:2515-6.四川大学华西第二医院进行的PH研究主持单位：四川大学华西第二医院参研单位〔四川省〕：泸州医学院附属第一医院遂宁市中心医院攀枝花市妇幼保健院自贡市妇幼保健院成都市第五人民医院彭州市妇幼保健院南充市中心医院资料：2021年1月1日至2021年12月31日分娩且分娩孕周超过20周的孕产妇进行分析分娩总数：34014例子宫切除：64例〔1.9/1000孕产妇〕ChenM,ZhangL,WeiQ,FuX,GaoQ,LiuX.Peripartumhysterectomybetween2021and2021inSichuan,China.InternationalJournalofGynecologyandObstetrics.2021;120(2):183–186.研究对象的人口学指标和临床特点变量子宫切除（n=64）非子宫切除（n=33950）P值孕妇年龄（岁）33.1

5.927.6

5.3

0.001产次*1(0–3)0(0–6)

0.001双胎或多胎妊娠4(6.2)790(2.3)0.047分娩孕周（周）36.5

3.238.6

2.0

0.001新生儿体重（g）2814

9223165

547

0.001分娩方式阴道分娩7(11.0)10514(31.0)参考初次剖宫产36(56.2)20791(61.2)0.021再次剖宫产21(32.8)2645(7.8)

0.001前置胎盘33(51.6)1399(4.1)

0.001估计出血量（mL）2536

2032275

200

0.001输血57(89.1)665(2.0)

0.001住院天数（天）*9(5–67)6(1–93)

0.001围产儿死亡8(12.5)368(1.1)

0.001孕产妇死亡1(1.6)5(0.01)0.01164例围产期子宫切除的手术指征手术指征所占比例（%）胎盘位置异常*35（54.7）子宫收缩乏力20（31.3）子宫破裂2（3.1）胎盘早剥2（3.1）妊娠合并子宫肌瘤4（6.2）感染和子宫内膜炎1（1.6）PH危险因素的多因素logistic回归分析变量粗OR值及95%CI*未校正P值校正OR值及95%CI**校正P值人口学变量低体重儿a5.6(3.4–9.4)

0.0012.6(1.5–4.6)0.001产次初产妇1.0参考1.0参考经产妇5.4(3.2–8.9)

0.0012.4(1.3–4.4)0.007双胎或多胎妊娠2.8(1.0–7.7)0.0471.0(0.3–2.9)0.937分娩方式阴道分娩1.0参考1.0参考初次剖宫产2.6(1.2–5.8)0.0211.4(0.6–3.4)0.411再次剖宫产11.9(5.1–28.1)

0.0013.0(1.2–7.7)