第1节2-抗慢性心功能不全药-32

抗慢性心功能不全药1

慢性心功能不全（cardiacinsufficiency）是由不同病因的心血管疾病发展到心脏受损，特别是心室肌收缩和/或舒张功能受损，在有适量静脉回流的情况下，心脏不能输出足量血液，以满足全身组织代谢的需要，最终导致动脉系统供血不足，静脉系统血液淤积（充血），的一组病理生理征候群，临床上又称充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF）。

23心功能障碍（收缩功能↓，舒张功能↓）心输出量↓神经激素↑（RAS↑，CA↑）水钠潴留血容量↑静脉淤血心脏

1受体↓心肌收缩力↓心肌顺应性↓心肌肥大、变形前负荷↑血管收缩血管阻力↑

顺应性↓后负荷↑血管肥厚、变形CHF时病理生理变化4治疗方法：一般治疗手术和介入疗法心理治疗药物治疗消除病因和诱发因素休息控制钠盐食入矫正先天性心脏畸形、心脏瓣膜病变修补、冠脉搭桥、支架等公元前16世纪埃及草纸文记载海葱利尿；公元前4世纪希腊人发现海葱提取物利尿；公元1785年英国医师W.Withering首次报道洋地黄有利尿作用；东汉末年张仲景《金匮要略方论》记载了用华东葶苈子加大枣治疗“肺壅喘急不得卧”、“面目浮肿”。5治疗CHF的药物研究进展及分类20世纪50年代前：强心苷类（地高辛等）20世纪50年代后：利尿药（噻嗪类等）20世纪70年代：血管扩张药（硝普钠等）β-受体激动药（多巴酚丁胺等）磷酸二酯酶Ⅲ抑制药（安力农等）20世纪80年代：血管紧张素转化酶抑制药（卡托普利等）AngⅡ受体阻断药（氯沙坦等）

20世纪90年代：β-受体阻断药（卡维地洛等）钙增敏剂（匹莫苯等）钙通道阻滞药（氨氯地平等）未来：基因治疗心-心模式

心-神经体液模式

心-肾模式

心-循环心-血流动力学模式

61.强心苷类：地高辛等。2.利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米。3.血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等。4.血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等。5.血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等。6.β受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等。7.钙拮抗剂：氨氯地平等。8.非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二酯酶抑制药）。7[药理作用与机制]1.对心脏的作用加强心肌收缩力减慢心率对心肌耗氧量的影响对心肌电生理特性的影响对ECG的影响2.对神经系统的影响3.对肾脏的作用

一、

强心苷类89四种强心苷类药物的药代动力学参数项目洋地黄毒苷地高辛毛花苷C毒毛花苷KdigitoxindigoxincedilandstrophanthinK口服吸收%90-10060-8520-302-5蛋白结合%9725<20肝-肠循环%277少少代谢转化%7020少原形经肾排出%1060-9090-100100半衰期h5-7d362312-19治疗血浆浓度（ng/ml）10-350.5-2.0给药途径口服口服静脉静脉起效时间h21-210-30min5-10minTmaxh8-124-81-20.5-2毒性消失时间d3-101-21-1.56h作用完全消失时间d2-3周5-74-51-310[临床应用]

1.治疗CHF伴有房颤和心室率较快的CHF疗效最好；高血压、瓣膜病、先天性心脏病所致低排血量的CHF疗效良好；贫血、甲亢、VitB1缺乏所致CHF疗效较差；肺原性心脏病、心肌炎、或风湿活动期的CHF疗效差；缩窄性心包炎、重度二尖瓣狭窄疗效差,甚至无效或有害。2.治疗某些心律失常房颤房扑阵发性室上性心动过速11[不良反应]胃肠道反应中枢神经系统反应心脏反应：快速型心律失常

房室传导阻滞

窦性心动过缓Na+-K+-ATP酶的活性抑制率＞30%，出现毒性反应；Na+-K+-ATP酶的活性抑制率≥过60-80%，产生明显的毒性反应。12[禁忌症][药物相互作用]

[强心苷中毒的处理]13[给药方法]体存量：患者体内洋地黄的蓄积量化量、饱和量、全效量：达到最大或最好疗效时洋地黄体存量有效治疗量、负荷量：发挥较好疗效时最小的洋地黄量，相当于洋地黄饱和量的1/2-1/3。给药方法：1.速给法在24h内达到负荷量，适用于急危重患者2.缓给法在2-3d达到负荷量，适用于轻、中度和慢性患者3.每日维持疗法每日服用维持量洋地黄，经过5-7个半衰期，即可达到药物的有效治疗浓度4.补充维持量根据病因、病情和治疗反应决定每日维持量及疗程

洋地黄毒苷地高辛毛花苷G毒毛花苷K负荷量mg0.71.50.80.25-0.5维持量mg0.05-0.10.125-0.514二、利尿药

促进钠、水排出，减少血容量，减轻心脏前负荷，改善心肌功能。促进Na+排出，减少血管壁内Na+-

Ca2+交换，使血管壁张力下降，外周阻力下降，降低心脏的后负荷，改善心功能，减轻CHF的症状。轻度CHF，中效能利尿药：噻嗪类严重CHF，高效能利尿药：呋塞米CHF伴高醛固酮血症，保钾利尿药：螺内酯醛固酮拮抗药15血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡAT1-R+血管收缩促CA释放促醛固酮释放肾脏作用细胞增殖ACEACE抑制药AT1-R阻断药三、血管紧张素系统抑制药外周阻力增加水钠潴留心肌细胞生长、增殖、肥厚肾血管痉挛提高交感兴奋性缓激肽降解产物NO、PGI2扩张血管16[药理作用]1.抑制ACE，明显减少血液循环和局部组织中的Ang(血管紧张素)Ⅱ量，减轻AngⅡ在CHF时的不利作用；2.增加缓激肽含量，通过刺激NO、cGMP、血管活性前列腺素PGI2的产生，发挥扩张血管、拮抗AngⅡ、抑制血管和心肌生长的作用；3.抑制心肌重构，阻止AngⅡ、NA、醛固酮的促生长作用，并增强缓激肽抑制心肌重构的作用。（一）血管紧张素转化酶抑制药（angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI）卡托普利（captopril）17（二）AngⅡ受体（AT1）阻断药1.拮抗AngⅡ对心血管系统的生物学作用，逆转心肌肥厚、左室重构及心肌纤维化，2.对肾脏有一定的保护作用，改善肾血液动力学。

氯沙坦（losartan）依白沙坦