诊断学教学课件：心律失常

心律失常心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结SAnode结间束internodalatrialpathways房室结AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranches纤维网Purkinjesystem心律失常（1）窦性心律（2）早搏（3）逸搏与逸搏心律（4）异位性心动过速（5）扑动与颤动（6）心脏传导障碍窦性心律窦性心律失常2023/10/135正常窦性心律正常窦性心律：频率60－100bpmPⅡ、V4-6直立，avR倒置PR间期0.12～0.20S2023/10/132023/10/136窦性心动过缓(1)

窦性心律(2)

心率<60bpm(R-R间期或P-P间期>1.0sec)2023/10/132023/10/137窦性心动过速(1)

窦性心律,心率>100bpm；(R-R间期或P-P间期)<0.60sec；

(2)

P-R和Q-T间期减小；(3)

S-T段轻度继发性压低，T波低平。2023/10/138窦性心律不齐ECG：窦性心律，同一导联P-P间期相差>0.12sec。分两种类型：呼吸性（无临床意义）；非呼吸性（常见于心脏病患者）。2023/10/132023/10/139窦性停搏窦性停搏：在显著延长的PP间期内无P波，长PP与短PP无倍数关系。可有逸搏或逸搏心律。2023/10/132023/10/1310病态窦房结综合征

一.概念：因起搏传导系统退行性病变以及冠心病，心肌病等疾病累及窦房结及其周围组织而产生一系列缓慢性心律失常，有头昏，黑曚，晕厥等临床表现。二.心电图表现显著的心动过缓（<45bpm)窦性停搏或窦房阻滞窦房阻滞与房室阻滞并存（双结病变）慢快综合征2023/10/132023/10/1311期前收缩一概念窦房结以外的异位起搏点提前发生的冲动，可由一个异位节奏点兴奋性增加，或折返激动，或触发活动引起，也可能来自不同的节奏点。二相关的术语联律间期代偿间期间位性期前收缩单源性期前收缩多源性期前收缩2023/10/13房性早搏ECG诊断：①P波提前发生与窦性P波形态不一，取名P’②QRS时间小于0.12③代偿间期不完全④可有房性早搏未下传；房性早搏伴室内差异性传导2023/10/1313房室交界性早搏(1)提早出现QRS波群

；(2)QRS波群前后可见逆行P’波；(3)代偿间期可为不完全性或完全性。2023/10/132023/10/1314室性早搏心电图诊断宽大畸形QRS波无相关P波，继发ST－T改变。代偿间期完全心电图类型二联律、三联律成对、短阵室速单形型，多形型2023/10/13异位性心动过速一概念异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现3次或3次以上)。

异位性心动过速

二分类

1.阵发性室上性心动过速

2.室性心动过速

3.非阵发性心动过速

4.双向性室性心动过速

5.扭转型室性心动过速2023/10/1317房性心动过速

ECG诊断：心房率150-200bpm，P波形态与窦性不同；常合并房室阻滞。2023/10/132023/10/1318阵发性室上性心动过速心电图诊断HR150－250bpm，节律规则，发作是突发突止QRS形态大多正常P波逆行性，常在QRS之内或终末部2023/10/13

阵发性室上性心动过速

发病特点：①常见类型是预激旁路引发的房室折返性心动过速及房室结双径路引发的房室结折返性心动过速②解剖学定位比较明确，可通过导管射频消融术根治非阵发性心动过速

特点：①发作多渐起渐止②频率比逸搏心律快，比阵发性心动过速慢③易发生干扰性房室脱节2023/10/1322室性心动过速心电图诊断：3个或3个以上的室早连续出现QRS宽大畸形>0.12S，ST-T与主波方向相反HR100－250bpm房室分离心室夺获和室性融合波2023/10/132023/10/1323尖端扭转型室速心电图诊断：QRS波群振幅与波峰周期性改变，HR200-250bpm，常见QT延长，U波。2023/10/1324逸搏与逸搏心律

定义：心室出现长间歇时，窦房结以下的次级节奏点发出冲动，避免心室停搏过久，为一种保护性机制。若出现1~2次为逸搏，连续3次以上为逸搏心律。分类：房性(少见)、交界性、室性。

ECG特点：形态与相应的期前收缩相同。期前收缩——提前、主动性异位节律

逸搏——滞后、被动性异位节律（保护性）

2023/10/13251、交界性逸搏心律ECG：

QRS正常形态；频率40~60次/分。临床多见于：过缓性心律失常，源于窦房结及房室结病变。2023/10/13262、室性逸搏及逸搏心律ECG：

QRS呈室性波形；频率20~40次/分。临床多见于：

III度房室阻滞，阻滞水平低。病情多较严重。2023/10/13心房扑动和心房颤动一定义

1.房扑是心房肌连续不断快速除极和复极的快速规律的房性心律失常。

房颤是以心房不协调活动而导致心房机械功能恶化为特征的快速心律失常。

2.两者多见于器质性心脏病，既相互独立又能彼此诱发或互相转化

心房扑动和心房颤动

二.电生理机制与解剖基础房扑：房内折返心房内的生理性解剖障碍

房颤：未有明确定论主要学说是自律性局灶机制；微折返机制

2023/10/1329房扑心电图诊断规律的F波，F波之间有等电位线，频率250-350bpm心室率可规则或不规则QRS波形大多正常，也可差传2023/10/132023/10/1331房颤心电图诊断：P波消失，代之以f波，频率350-600bpm；心室率不规则；QRS形态正常，也可差传。2023/10/13

房颤中的几个现象：

1.房颤伴室内差异性传导

2.房颤伴完全性房室阻滞

2023/10/1336室扑室颤室扑：QRS波群成正弦波图形，频率150-300bpm。室颤：振幅波形极不规则，无法识别QRS，ST-T。2023/10/13心律失常（1）窦性心律（2）早搏（3）逸搏与逸搏心律（4）异位性心动过速（5）扑动与颤动（6）心脏传导障碍心脏传导阻滞分类传导阻滞：窦房房室室内干扰与脱节预激综合征2023/10/1339窦房阻滞窦房阻滞：Ⅱ°－Ⅰ型PP间期进行性缩短，直至一次P波脱落（出现一较长无P波的间隔）长PP间期<2倍短PP间期Ⅱ°－Ⅱ型PP间期固定长PP间期＝2倍短PP间期2023/10/132023/10/1340Ⅰ°房室阻滞P-R间期固定延长，>0.20sec.2023/10/132023/10/1341Ⅱ°房室阻滞Ⅱ°-Ⅰ型（文氏型)：PR间期进行性延长，直至P波受阻不能下传心室RR间期进行性缩短长RR间期<2倍正常RR间期

2023/10/132023/10/1342Ⅱ°-Ⅱ型房室阻滞Ⅱ°-Ⅱ型（莫氏型）：PR间期固定，直至P波脱漏。2023/10/132023/10/1343Ⅲ°房室阻滞Ⅲ°房室阻滞：房室分离；心房率>心室率2023/10/132023/10/1344完全性右束支传导阻滞

(1)QRS≥0.12sec；

(2)V1、V2导联rsR’；

(3)Ⅰ、V5、V6导联S宽而有顿挫；

(4)V1、V2导联继发性ST-T改变。2023/10/132023/10/1345完全性左束支传导阻滞电轴左偏；QRS≥0.12sec；I、V5、V6导联R波宽而有顿挫

；V1导联呈QS或rS型；继发性ST-T改变。2023/10/13左前分支阻滞

心脏沿左后先下传心脏向量位于左上方心电图特征：电轴左偏-45~-90；Ⅱ、Ⅲ、AVF呈rS型；Ⅰ、AVL呈qR

左后分支阻滞

心脏沿左前分支先下传

心脏向量位于右下方心电图特征：电轴右偏+90-+180；

Ⅰ、AVL呈rS型；