中国医疗保障制度体系和居民医疗保险

中国医疗保障制度体系和居民医疗保险主要内容医药卫生体系医疗保障制度的现状及发展第一部分医药卫生体系供方体系公共卫生服务体系预防保健、健康教育等医疗服务体系农村三级医疗卫生网城市社区卫生机构医院药品供应保障体系基本药物制度医药卫生体系需方体系医疗保障体系基本职工基本医疗保险居民基本医疗保险新农合补充企业补充医疗补助公务员医疗补助大额医疗补助互助保险商业保险医疗救助医疗卫生医药流通医疗保障体系属性供方体系供方体系需方体系功能作用提供预防保健、健康教育、疾病诊治的技术劳务服务提供医疗设备、器械、材料、药品等商品为参保人获得医疗服务筹集资金并支付部分费用产品性质活化产品公共产品私产品物化产品私产品金融产品公共产品管理对象医疗卫生机构、医务人员及其服务生产、流通企业及其产品全体公民及其医疗费用医改=医疗保障制度改革+医疗卫生体制改革+医药流通体制改革三项体系相互联系，但各自的属性和功能作用不同改革：计划经济体制革命性的改变市场经济体制从计划经济到市场经济的

医疗保障制度改革计划经济市场经济保障对象单位人社会人资金来源单位福利费或单位财政预算雇主和雇员缴费财政补助管理方式单位社会化保障待遇全包或承担一定比例承担一定比例支付方式事后报销制与医疗机构直接结算的多种结算方式医疗卫生制度的变化计划经济时代市场经济时代所有制集中国有分散国有分散国有为主极少民营固定投资国有和集体资本国有和集体资本为主，私有资本为辅医生管理方式干部管理编制制干部管理编制制为主合同制为辅运行经费财政和主管单位拨款为主收费补偿为辅收费补偿为主财政和主管单位拨款为辅定价制度国家定价低服务收费+医药物耗产品的提成分权制政府定价低服务收费+医药物耗产品的提成+新项目鼓励政策工资制度固定的分级工资固定分级工资及奖金管理者政府任命政府任命，私有资本所有者从计划经济到市场经济的

医药流通体制改革计划经济市场经济所有制国有和集体多种经济成分产品分权审批下的政府指定生产集中审批下的企业自主生产导向政府指令利润销售统购统销市场配置用人制度政府控制指标的固定员工，级别工资企业自主，合同制，工效工资等医疗保障制度和医药流通体制已经完成改革任务，下一步是发展和完善的问题；医疗卫生体制至今没有改革，是当前看病难、看病贵问题出现的主要原因医疗保障制度改革以及人民生活水平的提高，医疗需求大幅度增长。医药流通体制改革，使得医药产品无论是产品种类、产品质量和生产能力大幅度提高。医疗卫生改革滞后，医疗卫生的技术服务能力增长缓慢。1978－2005年间我国卫生总费用增加了77倍、个人卫生开支增加了198倍，而同期医院、诊所、医生和护士数目的增加却分别只有1－2倍。1997－2005年间全国累计招生数达到85.4万人。但同期全国医生人数减少了4.7万人每年医学院校毕业生近50万人，进入医疗卫生系统的人员只有12万人结果：医疗需求的增长大于医疗卫生供给能力的增长，供需矛盾突出。医疗卫生供给体系阻碍了医药流通体系正常价格信息的传递，使得医药流通体系价格扭曲，出现诸多反常现象。根本原因在于计划经济体制下形成的医疗卫生体制的三大制度没有改革：医疗市场的垄断：资源进入不畅医疗卫生人员管理制度：效率的缺乏国家医疗药品定价制度：价格信息的扭曲根本解决之道：经济体制改革必然要求医疗制度进行改革并与之相适应，无论在医疗卫生领域存在什么特殊性、无论医疗卫生具有什么样的公益性，其制度和政策首先必须符合社会主义市场经济的基本规律，当前的核心问题是改革计划经济体制下形成的医疗卫生体制三大制度问题。开放医疗市场，让更多资源进入，扩大供给能力和竞争力建立市场化的医师制度，使医疗队伍充满活力，提高体系效率建立公平的价格形成机制，使价格信息顺畅表达，实现医药生产企业、医务人员和公民的利益均衡五个市场关系药品供应商合同的医生医院住院服务自由的医生医疗保险及病人门诊技术服务支付诊疗费提供药品技术劳务住院医药服务提供药品支付药费支付购药费支付工资按病种付费第二部分中国医疗保障制度体系一、进展经过近15年的改革探索、制度转换和逐渐发展，中国初步建立了符合市场经济体制的、以覆盖城乡居民的基本医疗保险制度为主体的、多层次的医疗保障制度体系基本制度的转换．2007．2003．1998．．1996．．1994．．．1978．．．1960．．．1953．．19501949计划经济时期建立公费医疗制度建立劳保医疗制度建立农村合作医疗制度“两江”试点市场经济时期56个城市扩大试点建立城镇职工基本医疗保险建立新型农村合作医疗建立城镇居民医疗保险现行制度体系城乡医疗救助制度新型农村合作医疗制度城镇居民基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度公务员补助大额医疗补助企业补充保险商业医疗保险托底层主体层补充层农村人口城镇人口一、进展基本医疗保险制度在全国城乡基本建立，制度规定的覆盖人群范围涵盖了所有公民，不同从业状态、不同年龄状态的公民，不分性别、不分健康状况都有一个可以参加的基本保险制度，有基本医疗保险的人群达到11亿人。一、进展根据2007年统计人口13.21亿测算城镇职工医疗保险政策覆盖范围：职工、灵活就业人员、进城务工人员、退休人员覆盖地区：所有城镇参保人数：2亿（2008年）城镇居民基本医疗保险年份已实施的地级市(个)参保人数(万)受益人数(万人)收入支出(亿元)2007年88406897388.42008年31711650111513962政策覆盖人群：儿童、学生、大学生、部分未从业困难人员、非退休老人已覆盖地区：317个地级市参保人数：1.1亿居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险制度的发展规划2004年，开始研究城镇居民基本医疗保险制度2004年-2007年，在部分地方探索的基础上，制定城镇居民基本医疗保险制度的试点方案2007年，88个城市试点2008年，229个城市扩大试点2009年，全国所有城市基本原则坚持低水平起步坚持自愿明确中央和地方政府责任坚持统筹协调参保对象不属于城职医保范围的中小学阶段的学生少年儿童和其他非从业城镇居民两个问题大学生就业年龄人群未参加城镇职工基本医疗保险的筹资原则与居民家庭和财政承受能力相适应成年人与未成年人分开与缴费年限、待遇水平挂钩家庭缴费和政府补贴税收优惠筹资与政府补贴学生儿童成人筹资额各地确定N各地确定M政府补助引导性≥40元中央20元≥40元中央20元地方≥20元地方≥20元帮扶性≥10元中央5元≥60元中央30元地方≥5元地方≥30元家庭缴费=N-政府补助总额=M-政府补助总额政府帮扶性补贴对象低保对象家庭的重度残疾的低保对象重度残疾人低收入家庭60周岁以上老人举例（西部地区）年缴费额中央政府地方政府家庭缴费引导性帮扶性引导性帮扶性学生儿童一般6020≥20≤20帮扶对象60205≥20≥5≤10成年人一般18020≥20≤140帮扶对象1802030≥20≥30≤80费用支付住院及门诊大病，有条件的可试行门诊医疗费用统筹制定起付标准、支付比例和最高支付限额探索困难人群的医疗服务和费用支付办法多层次分担费用医疗服务管理参照职工基本医疗保险规定合理确定范围：药品目录与儿童用药定点管理：扩大定点范围推行病种付费、总额付费探索协议确定医疗费用标准加强社区管理服务新型农村合作医疗年度县（市、区）（个）参合人数（亿人）受益人次（亿）支出（亿元）20056781.791.2261.75200614514.102.72155.81200724517.34.5346.6200827298.155.8662政策覆盖范围：所有农村居民已实施地区：2729个县（市、区）参保人数：8.15亿其他制度2008年上半年，城乡医疗救助人次为234.1万人次，基金支出8.59亿元人民币。此外，资助2452万人次参加新型农村合作医疗2008年上半年，商业医疗保险健康及人身意外险资金收入459亿元人民币，支付109亿元人民币一、进展覆盖城镇的医疗保险经办网络国家、省、地级市、县区经办机构基本建立统筹区域内基本建立与医药服务机构、社区平台联网的计算机网络建立逐级上报的信息统计体系一、进展

初步形成医疗保险对医疗服务的管理制度和机制建立与参保人费用分担机制制定参保人医药服务待遇的项目范围实行为参保人提供就诊和购药服务的机构定点管理制度各地因地制宜实行多形式的与定点服务机构的费用结算办法二、主要问题制度问题城乡制度分割，以身份为标识的制度安排，使部分人群参保出现空白，保险关系难以转移管理体制分立，增加管理成本和制度摩擦统筹层次低，抗风险能力弱，地区间不平衡基本制度总体保障水平低，制度之间保障水平存在差距制度实施缺乏法律强制保障二、主要问题经办管理问题经办管理在城市社区和农村乡村的“网底”不健全，管理服务不到“家”缺乏与参保人数增长挂钩的人员配备机制，小马拉大车缺乏稳定的经办管理运行经费保障机制，捉襟见肘地区间计算机管理标准不统一，异地监管难度大二、主要问题

医药服务管理问题主要控制需方，对供方控制措施不多医师管理及分配制度等计划经济的医疗卫生管理制度，使医疗保险结算方式的机制作用难以充分发挥甚至失灵医疗保险在医疗服务管理和医药价格确定中应有地位不明，价格谈判代理人的作用无法发挥疾病、药品、诊疗代码等医疗保险基本管理标准缺失，使医疗保险医疗服务管理范围和标准的确定缺乏技术支撑三、下一步发展制度的发展消除制度建设的地区空白，并使各项制度的参保人数最大化完善参保政策，使得各类人员在制度间、城乡间、地区间无障碍转换逐步使城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度融合为统一的城乡居民基本医疗保险制度最终建立强制参加的、城乡统一的、保障项目可选择的基本医疗保险制度三、下一步发展政策的发展逐步提高城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的筹资标准，并逐步提高对住院和门诊大病的支付水平逐步建立各项保险制度的门诊统筹项目逐步提高各项保险制度的统筹层次完善政府对困难人群参加医疗保险的补助政策，提高困难人群对保险制度的可及性三、下一步发展经办管理的发展整合城乡各种保障制度的行政、经办管理机构以社区和乡村为重点，建立基层经办网络完善经办机构人员和经费保障机制，建立与保障人群和基金管理规模挂钩的人员和经费保障制度，实现与