椎间孔镜技术的历史及现状

椎间孔镜技术的历史及现状

各种手术入路选择：1、椎间孔镜入路：可解决

TransforaminalAccess椎间孔途径InterlaminerdorsalAccess后路或椎板间入路Whatisthebestaccestotheherniation?FarLateralorHorizontal

远外侧或水平入路前路1.椎间孔镜器械适用于前后左右任何手术入路2.不同入路各有优缺点，椎间孔途径适用范围最广手术入路选择Dorsolateral

后外侧安全三角入路P1一.后外侧入路解剖为安全三角工作区●前界为出口神经根

●下界为下椎体的上终板

●内界延伸为行走神经根与硬膜囊YESS是从内到外的技术P2手术步骤：

1.常规椎间盘造影并注射美蓝对变性髓核染色

2.中线旁开8—12cm，使用环锯对纤维环开口，通过安全三角进入椎间盘

3.镜下摘除被染色的髓核，间盘内观察纤维环破裂情况，射频电极进行纤维环成型和环状神经分支阻断

4.移动套管和内窥镜至间盘外，在椎间孔外侧观察神经根和硬膜囊，清理碎片适应症：1.包容型椎间盘突出2.与椎间盘内髓核有牵连的脱出型3.极外侧型突出4.椎间盘源性疼痛后外侧入路的局限性

较难进入椎管，尤其髂嵴位置较高的L5-S1病人横突宽和/或骨赘形成压迫神经根椎管狭窄、椎间孔小严重移位、游离椎间盘（非包容型），较大（超过椎管50%）中央型椎间盘突出，钙化椎间盘的病人(Brayda-BrunoM,CinnellaP.2000.MaroonJC.2002.YeungAT,TsouPM.2002.KambinP.2003)P3二.远外侧或水平入路P4正常椎间盘水平穿刺将直接损伤硬膜囊椎间盘突出压迫椎管超过上关节突连线，水平穿刺时直接进入突出部位主要针对中央型巨大突出，解剖标志为突出组织压迫椎管超过上关节突连线。水平穿刺时越靠关节突越安全，注意C臂透视下观察肠管位置三.后路或椎板间入路---L5S1

MEDInterlaminarMED技术大部分需要全身麻醉或硬膜外麻醉工作通道较大，与开放手术相似需要(18-20)mm长的皮肤切口和切除部分椎板(KambinP.2003.SchickU,DohnertJ.2002)，微创局麻手术。工作管道直径仅7mm皮肤切口仅（6-8）mmP5椎板间入路的椎间孔镜是MED的微型化，更微创。共同的缺点：都通过后方入路，对椎管有干扰比较术中所见神经根P6AxillarShoulderAxillarProbeRootDuralsacCephalicCaudalLateralMedialBifurcation1.有限的移位或游离椎间盘2.钙化的椎间盘3.中央型椎间盘4.尤其有较高髂嵴（骶髂间距大）的病人手术适应症四.椎间孔途径-----TESSYS技术1.后外侧、远外侧、椎板间入路都有局限性2.椎间孔入路即TESSYS技术适用于几乎所有类型椎间盘突出

TESSYSYESSsequesterYESSTESSYSNoChanceforintradiscaltechniquesincasesofsequestredmigateddisc!后外侧入路In—Out技术无法处理游离型病变P7侧面观轴向观逐级引导扩张P8背面观

手术入路的设计和原理手术步骤：1.定位针插入小关节突外沿2.弧形导杆插入神经弓上方保护下行神经并避免扩孔时损伤硬膜3.逐级使用扩孔钻，磨削小关节突，扩大神经孔4.工作套管沿纤维环表面进入椎管前方5.在内窥镜直视下摘除突出组织6.使用镜下骨凿和扩孔钻处理椎管狭窄、增生骨刺及钙化组织7.根据病情可调整套管位置进入盘内，处理变性髓核或清理椎间盘Transforaminalendoscopicaccess内窥镜穿刺入路P9CurvedrodforenterL5-S1Problemswithstraitinstruments!

弧形导引杆引导下椎间孔成型，多级扩张暴露硬膜与神经

弧形导杆进入神经孔P10直型导杆难以进入L5-S1，必须使用弧形导杆1.弧形导杆引导扩孔，切削小关节突外沿，扩大神经孔，暴露硬膜囊和神经。2.弧形导杆卡入神经弓，保护神经并避免扩孔钻过度深入超过椎弓根中线损伤硬膜

使用扩孔钻扩大神经孔弧形导引杆引导下植入1级和2级套管，再使用扩孔钻切削小关节突，扩大椎间孔P11

逐级扩大神经孔

2mm弧形导杆

三级套管扩张

在导针和导管引导下扩孔

神经根P.tr.P.art.sup.

小关节突扩孔

小关节突使用扩孔钻切削小关节突外缘5/2006firstendoscopicprocedureL4-5P.o.painfreetimeof4WeeksEarlyrezidivaftertwistingRadicularpainL5andhypesthesiaoffoot8/2006secondlookbyTHESSYSagainTransforaminalsequestrotomyL4-5Nowpainfreeandnohypesthesia49yoldpatientP12Intraforaminalherniation椎孔内突出Reameroverrodandsleeve沿导杆和套管使用扩孔钻Guiderod导杆Guidesleeveatthefacetjoint

定位在关节突的套管Workingsleeve植入工作套管P13Curvedrod1intotheforamenL4-5弧形导杆进入L4-5椎间孔Reamingoverrod2andsleeve2扩孔钻沿第2级导杆和套管进入Insertingforcepsoverworkingsleeve沿工作套管放入钳子BigherniationatlevelL4-5L4-5巨大椎间盘突出P14Intra-Ope