(7)轮椅评估及训练技巧

轮椅评估及训练技巧南京医科大学一附院江苏省人民医院康复医学中心蔡可书目录概述几种脊髓损伤水平患者的功能评估轮椅训练的意义轮椅的选择方法轮椅构架与种类轮椅处方轮椅选用时的参数轮椅训练方法概述医学特别是急诊医学的发展使得更多的患者延长生命。交通事故和工伤等因素不断的增加。生活水平的迅速提高和自我保健意识与方法及精神文明发展之间的矛盾。导致失去自我转移等活动能力的患者人数的增加。1957年，英国著名的脊髓损伤专家Guttmann：“下肢不行可以用上肢行走”；“不要为失去的部分叹息，重要的是发挥剩下部分的功能”。所以，轮椅是患者的腿。轮椅技能的高低关系到患者能否真正回归社会。完全性脊髓损伤几个重要水平的功能评估C4C5C6C7C8-T2T3-12L1-2L3-5完全不能自理，全靠他人帮助※生活不能自理，需大量帮助※生活部分自理，中等帮助※基本自理，少量帮助※乘轮椅生活自理，治疗性站立※轮椅、自理，治疗性步行※轮椅、自理，家庭性功能步行※可以自理，社区性功能步行※从生活自理上看，C7关键水平完全性L3以上水平脊髓损伤者需借助轮椅回归社会轮椅训练的意义L3以上脊髓损伤患者基本都需借助轮椅。意义：日常活动范围增大，提高自理能力；体质提高，生命延长；社交增加，增强信心；回归社会。目的：使之轮椅操控自如，有成为其身体一部分的感觉和成就感。轮椅训练按循序渐进的原则分为四部分：轮椅基本技术动作练习轮椅技巧动作练习轮椅体育运动社会实践轮椅的选用依据：损伤种类、损伤性质、损伤程度、年龄、身高、体重、身体能力、使用场所、职业、生活方式、兴趣爱好等决定轮椅类型；不同残疾要根据其残疾类型和种类选择轮椅，首先判断上肢力量、ROM，即驱动能力。使用轮椅的好处方便患者空间转移方便患者与人交流扩大活动范围增大患者自理能力，提高患者生活质量提高患者生活信心有利于患者社会融合轮椅乘坐常见风险体位性低血压压疮脊柱侧弯轮椅的选用依据：损伤种类、损伤性质、损伤程度、年龄、身高、体重、身体能力、使用场所、职业、生活方式、兴趣爱好等决定轮椅类型；不同残疾要根据其残疾类型和种类选择轮椅，首先判断上肢力量、ROM，即驱动能力。思考题1你自己对所做过的椅子、凳子、沙发等有什么样的体会？方向：舒适度、做事情方便程度、坐站转移的方便性、可移动性等。轮椅选用驱动能力颈髓损伤者用电动轮椅，借某部位微弱肌力使用。C6、7有伸肘功能，手握困难，改造轮圈：安装推把，推把加粗，水平推把，垂直推把等完全不能操纵轮椅者：上肢肌力完全丧失者，智力障碍严重者----电动轮椅、智能轮椅只有一只手可用者：多发性神经炎、脊髓型小儿麻痹症等----单手轮椅、电动轮椅单手、单脚健康可以使用：脑血管意外、脑外伤所致偏瘫----普通轮椅移乘能力上肢肌力弱者，上下轮椅困难，用装卸式扶手。脚踏用可拆卸外开式方便接近床椅上下轮椅。患者姿势和肢位髋关节伸展挛缩者，靠背为可调式，膝关节伸展位挛缩者，脚踏需可调。双下肢瘫者，防脚滑落，需有腿拖带或踏板足跟套。合适坐垫防压疮，坐位稳定性差者，考虑安全带。用途和场所运动轮椅：根据躯干情况，选择扶手靠背等，但无刹车城市环境：可用标准型轮椅，前脚轮13cm实心，大轮充气式。农村路面差：前脚轮大于20cm充气式自己驾车者：轮椅折叠并可拆卸。轮椅的结构、功能和种类1、手动轮椅的结构、名称：

车架、大轮、手轮圈、前脚轮、靠背、手握把、椅座、扶手、制动器、脚踏板、推把等。轮椅车架是轮椅的核心部分，有固定和折叠式两种。

附件：背包、坐垫、臂托、腿托、防倒杆等。

车轮

大轮承载主要的重量,直径有51、56、61(24英寸)、66cm数种。

轮胎有实心的、有充气内胎和无内胎充气型三种。实心型在平地走较快且不易爆破，易推动，保养方便，但在不平路上振动大，且卡入与轮胎同宽的沟内时不易拔出；有充气内胎的较难推，也易刺破，但振动比实心的小，日常保养复杂；无内胎充气型因无内胎不会刺破，而且内部也充气、坐起来舒服，保养较简单，但比实心者较难推。

小脚轮

小脚轮通常采用实心较多，有时也会用充气的。

直径有12、15、18、20cm数种，直径大的小轮易于越过小的障碍物和特殊的地毯,农村地区宜选用较大充气轮胎，但直径小转弯半径小，使用方便。正常小轮在大轮之前，但也有小轮放在大轮之后，可节约转动空间，适于室内使用。手轮圈直径通常比大轮直径小2英寸(5CM)，管材直径通常为2厘米。根据不同残疾类型可以将手轮圈进行改造，做到防滑、用手掌力量推动轮椅。

（1）在手轮圈表面加橡皮等以增加摩擦力。 （2）沿手轮圈四周增加推动把手（knob）

①水平推把（前臂可旋前）

②垂直推把（前臂中立位）

③加粗推把,用于手抓握力弱患者④也可在手轮圈上缠绳索、布条等制动大轮应每轮均有刹车，偏瘫者用单手刹车，但也可装延长杆，操纵单侧刹车杆可制动两侧车轮。脚踏板支撑下肢，调节臀部压力，减轻下肢水肿。要根据患者小腿的长度调节脚踏板的高度。可分外开式、装卸式、高度可调式、固定式等。腿托为防止腿向后滑落而设计的，可用脚跟后环或凹陷式脚踏板，腿托可用带式腿托、挡板式腿托，也有固定式的腿托。

腿托也有可打开式和不可打开式的，有的和踏板一体拆卸式。扶手

扶手的高度为从椅面到肘关节弯曲90°时前臂近端下缘的距离再加1吋，太高---耸肩（shoulderup），太低---圆背（roundback）的代偿。装卸式、固定式、翻转式、写字台式

靠背

高度以能够支撑患者的背部，不妨碍患者的动作为原则。有高低之分还有固定和角度可调之分标准靠背高度在腋下的5——10公分，躯干有较大的活动范围和灵活性，要求躯干稳定性好。

高靠背适用于高位截瘫患者，可有头靠。

一般高度不低于患者的肩胛，否则背部感到不适。但运动轮椅可有例外，因为运动员需要的活动范围很大。靠背角度

轮椅的靠背角度是可调的，适用于颈髓损伤的患者，对于髋关节伸展挛缩的患者也适用。

角度一般在5—70/80度

可调节的靠背后倾位适合体位性低血压、颈椎脊髓损伤并四肢瘫痪等患者的要求，对损伤较重的患者需使用加高靠背的轮椅，特殊的还需有头靠。坐垫

坐垫过硬、过软都会使臀部的压力过于集中在坐骨结节或周围，长久会引起压疮。坐垫的材质应是由均匀分散压力的特性和软硬适度的、透气性良好的材料制成，一般由特殊泡沫塑料、高分子聚合凝胶等，另有硅胶垫、充水或充气垫选用避免压疮。辅助装置1.

头靠：固定头颈部，防止摇摆不定。2.

安全带：固定上身躯干，防止向前倾倒。3.

活动椅背：可坐卧两用。4.

活动桌板：可放置物品或教学、用餐使用。5.

大腿分隔垫：可分开痉挛的内收肌。6.

腿挡：防止小腿向后滑落。7.

倾斜坐垫：防止身躯向前滑移跌落。8.活动踏板：方便上下坐椅及脚部摆放。9.茶杯架、拐杖架等手动轮椅材质手动轮椅的重量和实际需求Depotwheelchair(>35磅，固定，临时)Lightweightwheelchair（30-35磅，微调）Ultralightwheelchair（<30磅，可调，长期使用）Titaniumwheelchair（<20磅，调节功能好，贵）

注：1磅≈0.45千克驱动轮椅对患者身体素质的要求轮椅越轻，需要力量越小；距离越长、坡度越大、路况越复杂，所需消耗能量越多；长距离、户外推轮椅、上路牙斜坡等等对患者力量要求较高。轮椅的可调节性前后调节轮椅车架使重量集中于大轮上但要注意患者翻倒的危险性上下调节车架高度，适合不同身高患者调节坐面和靠背倾斜度脚踏板高度和牵伸距离扶手高度刹车高度和位置特殊使用轮椅脑瘫患者分类及适用轮椅设想？？？轮椅的种类普通轮椅运动轮椅电动轮椅智能轮椅普通轮椅运动轮椅运动轮椅包括竟速轮椅、篮球轮椅、网球轮椅、射击轮椅、击剑轮椅、越障碍赛轮椅等。运动轮椅的特色是有牢固的支架、轻巧、靠背与扶手低，使患者上半身活动受限制减低到最少且没有刹车装置。运动轮椅的轻质金属或合金，总重量介于9至11公斤，大轮的直径不大于68公分如：竞速轮椅大轮重量轻，其和骨架之结合从正面看有一点外八字型（上窄下宽），其目的是扩大与地面接触的面积以增进稳定性，小轮子只有一个，直径比一般标准轮椅大，但稳定性好，方向的自动调控能力差。其他运动轮椅前轮小，可控性强。竞速轮椅射击轮椅击剑轮椅射箭轮椅乒乓球轮椅网球轮椅羽毛球轮椅橄榄球前锋用轮椅橄榄球防守用轮椅跳舞轮椅橄榄球轮椅篮球轮椅残疾手摇车电动轮椅3、电动轮椅与普通轮椅的差异

（1）电动轮椅的轮子较厚，而且比一般型的轮子小。（2）电动轮椅有一个操控杆或是操纵钮（3）电动轮椅的坐椅下有个电动装置电动轮椅的装置：

电动驱动装置

变速机构分有级变速和无级变速两种

刹车机构大多采用马达反转的作用

蓄电池控制机构有手控、头控、舌控、颊控、颏控、气控、声控等。除手控外，其余各种控制用于四肢瘫患者。C4及以下损伤，呼吸肌仍有功能时尽量用气控，C4以上损伤，呼吸功能差，可选用头、舌、颊、颏、声控等控制形式，但以颏控为多。电动轮椅适用人群：

手功能差，（如颈髓损伤）不能独立驱动轮椅（脑瘫患者）身体虚弱没有力量驱动轮椅电动轮椅智能轮椅智能轮椅人工智能和图象分析传感技术后轮直立，爬上楼梯价格会在2万到2.5万美元轮椅处方要根据患者的残疾种类、障碍程度、年龄、职业、生活方式和用途类决定轮椅的类型和轮椅各个部位多功能。轮椅处方表格姓名年龄病案号住址：临床诊断：残疾诊断：使用类型：成年人未成年人普通人截肢者运动员使用者形体参数：坐宽cm，坐高：cm，坐长：cm坐位的臀、足平面距离cm，体重：Kg驱动方式：手动（双手、单轮：左、右），电动（手控、颌控、其他）大轮尺寸：cm，小轮尺寸：cm，轮胎：实心充气座位：软硬其他，靠背：普通高背有枕靠背可调扶手：固定装卸反转式写字台式脚踏板：外开式装卸式高度可调式固定式其他说明：

选用轮椅时最重要的考虑因素是轮椅的尺寸。乘坐轮椅者承受体重的主要部位为臀部坐骨结节周围、股骨周围、帼窝周围和肩胛骨周围。轮椅的尺寸，特别是座位宽窄、深浅与靠背的高度以及脚踏板到座垫的距离是否合适，都会使乘坐者有关着力部位的血液循环受影响，并发生皮肤摩损，甚至压疮。此外，还要考虑患者的安全性、操作能力、轮椅的重量、使用地点、外观等问题轮椅选用的高度参数脚踏：距离地面约5CM座位高度：根据大轮和脚踏高度确定，一般大轮24in，10cm座垫，座高40cm。扶手：坐位时肘屈曲90度时前臂下缘到座面的距离加1寸（2—3CM）靠背：标准高度在腋下的5——10公分或到肩胛骨中央部。大轮半径：24英寸约61CM小轮半径：直径有12、15、18、20cm数种座宽

大转子到左右两侧挡板各有2.5CM的空隙。座长（进深）：坐垫前缘到靠背距离

自然屈曲的膝关节后面到座位的前缘距离为2.5——5CM，腰部接触靠背进行测量。座位的倾斜角度

通常座位的前缘比后缘高4厘米，角度在3度以下。大轮轴位置：一般在背管下方。轮椅训练的步骤与方法1、在轮椅上的正确坐姿

头颈正直、脊柱伸直、保持正常的生理曲线、骨盆位置要端正、膝关节位置要求髌骨正向前方、两脚尖也要正对前方。长期不良坐姿会导致倾斜、脊柱Ｃ型、Ｓ型、髋或踝关节畸形等。可对镜练习，正确坐姿。2、手握手轮圈的姿势用大拇指和大鱼际的部位压扶在手轮圈的正上方，其余四指在手轮圈的下方。肘关节不要过大外张，以免影响腕关节的活动。肘关节的初始屈曲角度约90度。手的握点在圈的10点位，转至2-3点位。3、制动器的使用方法在做上下轮椅或其他转移动作时，另外在上下坡道想停住时，一定要使用制动器，防止轮椅滑动。颈髓损伤者可利用制动装置转弯。4、向前驱动轮椅时手和臂的动作在平地上推动轮椅时，臀部坐稳，身躯保持平衡，头仰起，向前。双臂后伸，肘关节稍屈，手抓轮环后部，双臂向前提肩，屈肘。此时身体略向前倾，多次重复，由于上身产生的前冲力使手臂力量增强。轮椅驱动的3种典型的手部往返模式半圆：低频率推、更多的时间驱动、较少的时间恢复关节的角速度和角加速度都比较低、椭圆形的运动弧线、较少的额外做功、能量消耗较低、创伤较少弧形：高频率推动，效率低下连读转动：多用于运动款轮椅，如竞速、篮球、足球等请看轮椅足球视频5、有腰背肌功能、坐位平衡好者驱动轮椅的方法

腰段以下脊髓损伤者躯干肌力较好，驱动轮椅时刻驱赶前屈，配合两臂向前下用力，手松后屈肘提肩，躯干直立，肩关节伸展后手再次握住手轮圈开始下一次驱动。

驱动力量大，速度快，前轮负重多，重心前移明显，需注意安全。躯干无前屈时由于大力量导致的加速度大，容易出现后倾。6、无腰背肌功能、坐位平衡差者驱动轮椅的方法胸段脊髓损伤患者坐位平衡差，需稍高靠背，臀部稍前移，保持平衡。由于躯干力量差，主要靠两臂力量驱动轮椅。7、颈髓损伤患者驱动轮椅的方法手的抓握能力丧失，靠虎口或掌用力，可对手轮圈改造。Ｃ６以下肱三头肌有力，可利用伸肘力量驱动，需带防滑手套。Ｃ５损伤无肱三头肌力，无法伸肘，需电动轮椅，也可以用提肩和屈肘力量。手上缠绕防滑手套，驱动改造的轮椅。8、向后驱动轮椅的方法轮椅在平地上倒退：

(1)双臂在轮把之间绕过椅背，伸肘置双手于手动圈上前部１０点位。

(2)倾身向后，双手向后用力提拉至１２－１点位。两手的运动距离要长，频率低，用力一致，防曲线。

(3)对于不能将轮椅推上斜坡者，亦可运用这一方法使轮椅倒上斜坡。9、躯干前后倾与驱动轮椅上下坡的姿势10、轮椅转弯时身体重心的移动11、轮椅静止原地转弯12、行进中轮椅的急停动作13、抬前轮练习

这是一项基本轮椅技巧，其方法有两种

:（1）治疗人员直接在轮椅后进行保护①指导者把患者放在平衡位；②向前驱动时，轮椅向后倾。③向后拉轮椅时，轮椅回到直立位。④非接触性保护让患者反复体会，掌握住平衡要领。

用安全装置，患者独自练习用后轮保持平衡。

（2）用绳索保护

绳索悬挂在高处，绳索的两端拴在轮椅的扶手上，要求绳索的长度使轮椅不能倒在地上，工作人员比较省事，但需患者自我体会，掌握较慢14、轮椅翻倒的自我保护方法

很多高超的轮椅技巧，包括用后轮维护平衡驱动轮椅，这些活动都有翻倒的危险。患者在进行这些动作中，不小心移过了重心，轮椅就会翻倒，一般情况下有两种危险：１、患者头着地；２、下肢瘫痪者腿部失去控制而击伤脸部。预防练习１、无腹背肌患者：头转向左(右)侧，右(左)手握住轮椅对侧扶手，左(右)手向轮椅后侧地面支撑。三个动作要几乎同时进行，速度要快。2、有腹背肌患者：后倾时迅速反应，左手抓住右侧扶手，头屈曲，躯干向前靠近大腿，轮椅把手着地。15、轮椅翻倒后回到正常位的方法1、216、从轮椅至地面的练习方法17、从地面至轮椅的练习方法18、抬前轮向前直线走19、抬前轮向前曲线走20、抬前轮原地旋转21、抬前轮后退行走22、轮椅向各个角度旋转行走23、向前行走和后退行走接连的练习24、圆形行走练习25、绕障碍物行走26、轮椅在面积窄小地方的调整方法：原地调整方向抬前轮原地转圈横向移动27、上台阶、上路边石28、下台阶（前向或后向）、下路边石29、上坡道30、下坡道上斜坡身体尽量前倾驱动轮椅快速、短暂，确保轮椅持续上坡可以用Z字形路线单向行进控制器防止翻到护理人员推轮椅技术安全、省力、防翻到31、坐轮椅上楼梯的方法（升降台）32、坐轮椅下楼梯的方法33、独立坐轮椅下楼梯

（1）坐在轮椅里抓住护栏下楼梯。首先，将轮椅退到最高台阶的边缘。然后轮椅下台阶。

（2）利用后轮维持平衡下楼梯。①用后轮平衡好轮椅，后轮放在最高台阶的边上。②控制住轮椅下降。③通过拉轮反作用于楼梯而稳住轮椅。34、轮椅—床或训练台的移动方法

35从轮椅至轿车的转移方法36.偏瘫患者从床上向轮椅转移床铺高度要与轮椅座接近轮椅与床边稍呈一定角度（30～45度）1.病人坐在床旁，首先锁上轮椅的制动器2.躯干向前倾斜，同时用健侧脚和手向下撑，健脚移向床边；3.将健肢膝屈至90度以上，并把健侧脚移到患侧脚的稍后方，便于两足自由转动；4.抓住床扶手（假如平衡不稳则抓住较远的轮椅扶手的中部），病人的躯