肺动脉高压和肺源性心脏病

第九章肺动脉高压与肺源性心脏病肺动脉高压（pulmonaryhypertension,PH）是一种临床常见病症，病因复杂,可由多个心、肺或肺血管疾病引发。PH时因肺循环阻力增加，右心负荷增大，最后造成右心衰竭，从而引发一系列临床体现，病程中PH常呈进行性发展。现在PH的诊疗原则为：海平面、静息状态下，右心导管测量所得平均肺动脉压（meanpulmonaryarterypressure,mPAP）>25mmHg,或者运动状态下mPAP>30mmHg。另外，诊疗动脉性肺动脉高压（pulmonaryarterialhyperterision,PAH），除需满足上述原则之外，还应涉及肺毛细血管楔压（pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP）或左心室舒张末压＜15mmHg。肺动脉高压的严重程度可根据静息mPAP水平分为“轻”（26-35mmHg）、“中”（36-45mmHg）、“重”（>45mmHg）三度。超声心动图是筛查PH最重要的无创性检查办法，超声心动图拟诊PH的推荐原则为肺动脉收缩压≥40mmHg。第一节肺动脉高压的分类肺动脉高压曾经被习惯性地分为“原发性”和“继发性”两类，随着对PH认识的逐步进一步，世界卫生组织（WHO）“肺动脉高压会议”按照病因、病理生理、治疗办法及预后特点将PH分为五个大类，每一大类根据病因及损伤部位的不同又可分为多个亚类，该分类办法对于制订PH患者的治疗方案含有重要的指导意义：美国胸科医师学院（ACCP）和欧洲心血管病学会（ESC）又对此分类法进行了修订（表2-9-1）。肺动脉高压（PH）、特别是动脉性肺动脉高压（PAH）含有潜在致命性，早期明确诊疗、及时规范治疗是获得最佳疗效的核心，否则患者预后极差。国外研究成果表明，特发性动脉性肺动脉高压（IPAH）多在患者出现症状后2年左右才干确诊，而确诊后的自然病程仅2.5-3.4年。第二节特发性肺动脉高压世界卫生组织将原发性肺动脉高压（primarypulmonaryhypertension,PPH）改称为特发性肺动脉高压（idiopathicpulmoriaryhypertension,IPH），是一种不明因素的肺动脉高压。在病理上重要体现为“致丛性肺动脉（plexogenicpulmonaryarteriopathy）”,即由动脉中层肥厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成的疾病。【流行病学】美国和欧洲普通人群中发病率约为（2-3）/100万，大概每年有300-1000名患者。非选择性尸检中检出率为0.08‰-1.3‰。现在我国尚无发病率确实切统计资料。IPH可发生于任何年纪，多见于育龄妇女，平均患病年纪为36岁。【病因与发病机制】特发性肺动脉高压迄今病因不明，现在认为其发病与遗传因素、本身免疫及肺血管收缩等因素有关。（一）遗传因素家族性IPH最少占全部IPH的6%，家系研究表明其遗传类型为常染色体显性遗传。（二）免疫因素免疫调节作用可能参加IPH的病理过程。有29％的IPH患者抗核抗体水平明显升高，但却缺少结缔组织病的特异性抗体。（三）肺血管内皮功效障碍肺血管收缩和舒张由肺血管内皮分泌的收缩和舒张因子共同调控，前者重要为血栓素A2（TXA2）和内皮素-1（ET-1），后者重要是前列环素和一氧化氮（NO）。由于上述因子体现的不平衡，造成肺血管处在收缩状态，从而引发肺动脉高压。（四）血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺点IPH患者存在电压依赖性钾离子（K+）通道（Kv）功效缺点，K+外流减少，细胞膜处在除极状态，使Ca2+进入细胞内，从而使血管处在收缩状态。【临床体现】（一）症状IPH早期普通无症状，仅在激烈活动时感到不适；随着肺动脉压力的升高，可逐步出现全身症状。1．呼吸困难大多数IPH患者以活动后呼吸困难为首发症状，与心排出量减少、肺通气/血流比例失调等因素有关。2．胸痛由于右心后负荷增加、耗氧量增多及冠状动脉供血减少等引发心肌缺血所致，常于活动或情绪激动时发生。3．头晕或晕厥由于心排出量减少，脑组织供血忽然减少所致。常在活动时出现，有时休息时也能够发生。4.咯血咯血量普通较少，有时也可因大咯血而死亡。其它症状还涉及疲乏、无力，10％的患者出现雷诺现象，增粗的肺动脉压迫喉返神经引发声音嘶哑（Ortner综合征）。（二）体征IPH的体征均与肺动脉高压和右心室负荷增加有关（请参考有关章节）。【实验室和其它检查】对患者进行实验室检查的目的，是为了排除肺动脉高压的继发性因素并判断疾病的严重程度。1．血液检查涉及肝功效实验和HIV抗体检测及血清学检查，以除外肝硬化、HIV感染和隐匿的结缔组织病。2．心电图心电图不能直接反映肺动脉压升高，只能提示右心室增大或肥厚。3．胸部X线检查提示肺动脉高压的X线征象见本章第三节。4．超声心动图和多普勒超声检查可反映肺动脉高压及其有关的体现。5．肺功效测定可有轻度限制性通气障碍与弥散功效减低，部分重症患者可出现残气量增加及最大通气量减少。6．血气分析几乎全部的患者均存在呼吸性碱中毒。早期血氧分压能够正常，随着病程延长多数患者有轻、中度低氧血症，系由通气/血流比例失衡所致，重度低氧血症可能与心排出量下降、合并肺动脉血栓或卵圆孔开放有关。7．放射性核素肺通气/灌注扫描是排除慢性栓塞性肺动脉高压的重要手段。IPH患者可呈弥漫性稀疏或基本正常。8．右心导管术右心导管术是能够精确测定肺血管血流动力学状态的唯一办法。IPH的血流动力学诊疗原则为静息PAPm>20mmHg，或运动PAPm>30mmHg,PAWP正常（静息时为12-15mmHg）。9．肺活检对拟诊为IPH的患者，肺活检有相称大的益处，但对心功效差的患者应避免肺活检术。【诊疗与鉴别诊疗】IPH必须在除外多个引发肺动脉高压的病因后方可做出诊疗，凡能引发肺动脉高压的疾病均应与IPH进行鉴别。【治疗】因特发性肺动脉高压的病因不明，治疗重要针对血管收缩、内膜损伤、血栓形成及心功效不全等方面进行，旨在恢复肺血管的张力、阻力和压力，改善心功效，增加心排出量，提高生活质量。（一）药品治疗1．血管舒张药（1）钙拮抗药：钙拮抗药仅对大概20％的IPH患者有效，使用剂量普通较大，如硝苯地平150mg/d，应用时要特别注意药品的不良反映。急性血管扩张药品实验成果阳性是应用钙离子拮抗剂治疗的指征。（2）前列环素：不仅能扩张血管减少肺动脉压，长久应用尚可逆转肺血管改建。但惯用的前列环素如依前列醇（epoprostenol）半衰期很短，须持续静脉滴注。现在已有半衰期长能皮下注射的曲前列尼尔（treProstinil），口服的贝前列素（beraprost），口服和吸入的伊洛前列素（iloprost）。（3）一氧化氮（NO）:NO吸入是一种仅选择性地扩张肺动脉而不作用于体循环的治疗办法。但是由于NO的作用时间短，加上外源性NO的毒性问题，从而限制了其在临床上的使用。（4）内皮素受体拮抗剂：多项临床实验成果都证明了该药可改善肺动脉高压患者的临床症状和血流动力学指标，提高运动耐量，改善生活质量和存活率，惯用非选择性内皮素受体拮抗剂波生坦（bosenten）62.5-125mg，每天两次。2．抗凝治疗抗凝治疗并不能改善患者的症状，但在某些方面可延缓疾病的进程，从而改善患者的预后。华法林作为首选的抗凝药。3．其它治疗当出现右心衰竭、肝淤血及腹水时，可用强心、利尿药治疗。使用地高辛，对抗钙拮抗剂引发心肌收缩力减少的不良反映。（二）肺或心肺移植疾病晚期能够行肺或心肺移植治疗。第三节肺源性心脏病肺源性心脏病（corpulmonale，简称肺心病）是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室构造或（和）功效变化的疾病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病两类。临床上后来者多见。本节叙述慢性肺源性心脏病。急性肺心病常见于急性大面积肺栓塞，详见本篇第八章。慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病（chronicpulmoriaryheartdisease），简称慢性肺心病（chroniccorpulmonale），是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引发肺组织构造和（或）功效异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功效衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引发者。【流行病学】慢性肺心病是我国呼吸系统的一种常见病。我国在20世纪7O年代的普查成果表明，>14岁人群慢性肺心病的患病率为4.8‰。1992年在北京、湖北、辽宁农村调查102230例居民的慢性肺心病患病率为4.4‰，其中≥15岁人群的患病率为6.7‰。即使调核对象、办法不完全相似，但总的阐明患病率仍然居高。慢性肺心病的患病率存在地区差别，东北、西北、华北患病率高于南方地区，农村患病率高于都市，并随年纪增高而增加。吸烟者比不吸烟者患病率明显增多，男女无明显差别。冬、春季节和气候骤然变化时，易出现急性发作。【病因】按原发病的不同部位，可分为三类：（一）支气管、肺疾病以慢性阻塞性肺疾病（COPD）最为多见，约占80%-9O%，另首先为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、肺尘埃从容症、结节病、间质性肺炎、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿、药品有关性肺疾病等。（二）胸廓运动障碍性疾病较少见，严重的脊椎后凸、侧凸、脊椎结核、类风湿关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊椎畸形，以及神经肌肉疾患如脊髓灰质炎，均可引发胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形，造成肺功效受损。气道引流不畅，肺部重复感染，并发肺气肿或纤维化。（三）肺血管疾病慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎、累及肺动脉的过敏性肉芽肿病（allergicgranulomatosis），以及因素不明的原发性肺动脉高压，均可使肺动脉狭窄、阻塞，引发肺血管阻力增加、肺动脉高压和右心室负荷加重，发展成慢性肺心病。（四）其它原发性肺泡通气局限性及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征等均可产生低氧血症，引发肺血管收缩，造成肺动脉高压，发展成慢性肺心病。【发病机制和病理】引发右心室扩大、肥厚的因素诸多。但先决条件是肺功效和构造的不可逆性变化，发生重复的气道感染和低氧血症,造成一系列体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉血管的构造重塑，产生肺动脉高压。（一）肺动脉高压的形成1.肺血管阻力增加的功效性因素缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛，其中缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。引发缺氧性肺血管收缩的因素诸多，现认为体液因素在缺氧性肺血管收缩中占重要地位。缺氧时收缩血管的活性物质增多，使肺血管收缩，血管阻力增加，特别受重视的是花生四烯酸环氧化酶产物前列腺素和脂氧化酶产物白三烯。白三烯、5-羟色胺（5-HT）、血管紧张素Ⅱ、血小板活化因子（PAF）等起收缩血管的作用。内皮源性舒张因子（EDRF）和内皮源性收缩因子（EDCF）的平衡失调，在缺氧性肺血管收缩中也起一定作用。缺氧使平滑肌细胞膜对Ca2+的通透性增加，细胞内Ca2+含量增高，肌肉兴奋-收缩偶联效应增强，直接使肺血管平滑肌收缩。高碳酸血症时,由于H+产生过多，使血管对缺氧的收缩敏感性增强，致肺动脉压增高。2．肺血管阻力增加的解剖学因素解剖学因素系指肺血管解剖构造的变化，形成肺循环血流动力学障碍。重要因素是：（1）长久重复发作的慢性阻塞性肺疾病及支气管周边炎，可累及邻近肺小动脉，引发血管炎，管壁增厚、管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞，使肺血管阻力增加，产生肺动脉高压。（2）随肺气肿的加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，造成毛细血管管腔狭窄或闭塞。肺泡壁破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损超出70％时肺循环阻力增大。（3）肺血管重塑：慢性缺氧使肺血管收缩，管壁张力增高，同时缺氧时肺内产生多个生长因子（如多肽生长因子），可直接刺激管壁平滑肌细胞、内膜弹力纤维及胶原纤维增生。（4）血栓形成：尸检发现，部分慢性肺心病急性发作期患者存在多发性肺微小动脉原位血栓形成，引发肺血管阻力增加，加重肺动脉高压。另外，肺血管性疾病、肺间质疾病、神经肌肉疾病等皆可引发肺血管的病理变化，使血管腔狭窄、闭塞，肺血管阻力增加，发展成肺动脉高压。在慢性肺心病肺动脉高压的发生机制中，功效性因素较解剖学因素更为重要。在急性加重期通过治疗，缺氧和高碳酸血症得到纠正后，肺动脉压可明显减少，部分患者甚至可恢复到正常范畴。3．血液黏稠度增加和血容量增多慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液黏稠度增加。缺氧可使醛固酮增加，使水、钠潴留；缺氧使肾小动脉收缩，肾血流减少也加重水、钠潴留，血容量增多。血液黏稠度增加和血容量增多，更使肺动脉压升高。（二）心脏病变和心力衰竭肺循环阻力增加时，右心发挥其代偿功效，以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心室肥厚。肺动脉高压早期，右心室尚能代偿，舒张末期压仍正常。随着病情的进展，特别是急性加重期，肺动脉压持续升高，超出右心室的代偿能力，右心失代偿，右心排出量下降，右心室收缩末期残留血量增加，舒张末压增高，促使右心室扩大和右心室功效衰竭。慢性肺心病除发现右心室变化外，也有少数可见左心室肥厚。由于缺氧、高碳酸血症、酸中毒、相对血流量增多等因素，使左心负荷加重。如病情进展，则可发生左心室肥厚，甚至造成左心衰竭。（三）其它重要器官的损害缺氧和高碳酸血症除影响心脏外，尚造成其它重要器官如脑、肝、肾、胃肠及内分泌系统、血液系统等发生病理变化，引发多器官的功效损害，详见本篇第十四章。【临床体现】本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的多个症状和体征外，重要是逐步出现肺、心功效衰竭以及其它器官损害的征象。按其功效的代偿期与失代偿期进行分述。（一）肺、心功效代偿期1.症状咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。急性感染可使上述症状加重。少有胸痛或咯血。2.体征可有不同程度的发绀和肺气肿体征。偶有干、湿性啰音，心音遥远，P2>A2，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚。部分患者因肺气肿使胸内压升高，妨碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈。此期肝界下移是膈下降所至。（二）肺、心功效失代偿期1．呼吸衰竭（1）症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的体现。（2）体征：明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的体现。腱反射削弱或消失，出现病理反射。因高碳酸血症可出现周边血管扩张的体现，如皮肤潮红、多汗。2．右心衰竭（1）症状：气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。（2）体征：发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征。【实验室和其它检查】（一）X线检查除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特性外，尚有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；其横径与气管横径比值≥1.07；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征；右心室增大征（图2-9-1），皆为诊疗慢性肺心病的重要根据。个别患者心力衰竭控制后可见心影有所缩小。（二）心电图检查重要体现有右心室肥大变化，如电轴右偏、额面平均电轴≥+90。、重度顺钟向转位、RV１+SV５≥1.O5mV及肺型P波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊疗慢性肺心病的参考条件。在V１、V２甚至延至V3，可出现酷似陈旧性心肌梗死图形的QS波，应注意鉴别。典型慢性肺心病的心电图体现见图2-9-2。（三）超声心动图检查通过测定度右心室流出道内径（≥30mm），右心室内径（≥20mm）、右心室前壁的厚度、右心室内径比值（<2）、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标，可诊疗慢性肺心病。（四）血气分析慢性肺心病肺功效失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，当PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg时，表达有呼吸衰竭。（五）血液检查红细胞及血红蛋白可升高。全血粘度及血浆黏度可增加，红细胞电泳时间常延长；合并感染时白细胞总数增高，中性粒细胞增加。部分患者血清学检查可有肾功效或肝功效变化；血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化。（六）其它肺功效检核对早期或缓和期慢性肺心病患者故意义。痰细菌学检核对急性加重期慢性肺心病能够指导抗生素的选用。【诊疗】根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其它胸肺疾病或肺血管病变，并已引发肺动脉高压、右心室增大或右心功效不全，如P2>A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象，能够作出诊疗。【鉴别诊疗】本病须与下列疾病相鉴别：（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）慢性肺心病与冠心病均多见于老年人，有许多相似之处，并且常有两病共存。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图体现，若有左心衰竭的发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病史，则更有助鉴别。体检、X线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象，可资鉴别。慢性肺心病合并冠心病时鉴别有较多困难，应具体询问病史，并结合体格检查和有关心、肺功效检查加以鉴别。（二）风湿性心脏病风湿性心脏病的三尖瓣疾患，应与慢性肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，其它瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊体现。（三）原发性心肌病本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的X线体现等（详见第三篇第十章心肌疾病）。【治疗】（一）急性加重期主动控制感染；畅通呼吸道，改善呼吸功效；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；主动解决并发症。1．控制感染参考痰菌培养及药敏实验选择抗生素。在还没有培养成果前，根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗生素。社区获得性感染以革兰阳性菌占多数，医院感染则以革兰阴性菌为主。或选用两者兼顾的抗生素。惯用的有青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类抗感染药品，且必须注意可能继发真菌感染。2．氧疗畅通呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留，可用鼻导管吸氧或面罩给氧，并发呼吸衰竭者参阅本篇第十四章的治疗方案。3．控制心力衰竭慢性肺心病心力衰竭的治疗与其它心脏病心力衰竭的治疗有其不同之处，由于慢性肺心病患者普通在主动控制感染、改善呼吸功效后心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水肿消退，不需加用利尿药。但对治疗无效的重症患者，可适宜选用利尿药、正性肌力药或扩血管药品。（1）利尿药：有减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿的作用。原则上宜选用作用轻的利尿药，小剂量使用。如氢氯噻嗪25mg,1-3次/日，普通不超出4天；尿量多时需加用10％氯化钾10ml,3次/日，或用保钾利尿药，如氨苯蝶啶50-l00mg,1-3次/日。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米（furosemide）20mg，肌注或口服。利尿药应用后可出现低钾、低氯性碱中毒，痰液黏稠不易排痰和血液浓缩，应注意防止。（2）正性肌力药：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药品的耐受性很低，疗效较差，且易发生心律失常。正性肌力药的剂量宜小，普通约为常规剂量的1/2或2/3量，同时选用作用快、排泄快的洋地黄类药品，如毒毛花苷K0.125-0.25mg，或毛花苷丙0.2-0.4mg加于10％葡萄糖液内静脉缓慢注射。用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药品毒性反映。低氧血症、感染等均可使心率增快，故不适宜以心率作为衡量洋地黄类药品的应用和疗效考核指征。应用指征是：①感染已被控制、呼吸功效已改善、用利尿药后有重复水肿的心力衰竭患者；②以右心衰竭为重要体现而无明显感染的患者；③合并急性左心衰竭的患者。（3）血管扩张药：血管扩张药可减轻心脏前、后负荷，减少心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果，但并不像治疗其它心脏病那样效果明显。具体药品和办法可参阅第三篇第二章。血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉，往往造成体循环血压下降，反射性产生心率增快、氧分压下降、二氧化碳分压上升等不良反映。因而限制了血管扩张药在慢性肺心病的临床应用。钙拮抗剂、一氧化氮（NO）、川芎嗪等有一定的减少肺动脉压效果。4．控制心律失常普通通过治疗慢性肺心病的感染、缺氧后，心律失常可自行消失。如果持续存在可根据心律失常的类型选用药品，详见第三篇第三章。5．抗凝治疗应用