肺内多发结节地HRCT诊疗及鉴别诊疗流程

专项讲座内容：肺内多发结节的高分辨率CT鉴别诊疗流程肺内多发结节的高分辨率CT鉴别诊疗流程对肺内多发结节的评定是临床医师面临的重要挑战。需要考虑的鉴别诊疗较多，涉及一系列良性和恶性病变，致使临床解决更加困难。随着高分辨率CT(HRCT)扫描技术的引入，有能力对弥漫性多结节病变的特点进行评定，已成为基本的诊疗程序。本研究旨在采用HRCT扫描识别技术开发一套鉴别多结节肺实质病的诊疗流程。为本文叙述需要，对多发结节疾病进行定义。多发结节疾病是指在常规CT扫描中存在不易计数的肺内结节，这些结节大多数直径＜1cm。即使转移性疾病是肺内多发结节最常见因素，但是这一定义明显涉及一系列良性和恶性肺部疾病。我们认为结合基于高分辨率(HR)CT特性性扫描征象的具体诊疗流程[1]和临床体现，可为大多数弥漫性肺内结节患者提供特异性诊疗或明显减少鉴别诊疗的数量。流程概述CT扫描由于能够在横断面上评价肺实质构造并消除密度融合的影响，能详尽提供评价肺结节的独特机会[2]。首先，其可评价结节的解剖分布；另首先，其可评价结节的形态[3～5]。解剖学分布考虑以下分布特点：弥漫与局灶或成簇分布；中心(支气管血管周边)与外周(胸膜下或裂周)分布；上叶与下叶分布。最重要的是，亦根据结节与次级小叶的解剖关系特性分为小叶中心结节和重要累及小叶周边涉及小叶间隔的结节[3～5](图1)。例如，结节病等重要位于或邻近淋巴管的疾病多分布于淋巴管密集区域，重要分布在胸膜或叶间胸膜表面、小叶间隔和支气管血管周边的轴心间质(图2)。而对于血行播散的病变，如粟粒性感染或血行性转移，其结节多随机分布于次级肺小叶，在肺底部最为密集(图3)。上述结节分布特点明显不同于吸入因素引发的肺结节，如支气管播散的感染或过敏性肺炎(HP)，该类疾病的结节重要分布在小叶中心，远离小叶周边部(图4、5)。形态学特性以下评价结节的形态学特性：大小一致或不一；边沿锐利或含糊[6～8]；密度实性或非实性的(所谓磨玻璃样)(图5)[5]；或存在所谓的树芽征体现(图4)[9]。并且结节可出现钙化如真菌病，或出现空腔如细菌性栓塞、转移性疾病或朗格罕组织细胞增多症(LCH)[10]。应强调的是，HRCT扫描成像能更加好地评定许多结节的特性。多排CT扫描的引入，有可能常规前瞻性地重建全肺单一呼吸相的薄层和厚层扫描，前提是使用薄层准入技术可获得最初的数据。这一办法使高清晰多平面重建技术在分析肺内结节方面更具价值[11]。肺内多发结节的HRCT诊疗流程：分步法根据CT扫描成果，首先根据胸膜或裂周有无结节(图6)分为两大类：胸膜或裂周有结节(组1)与胸膜或裂周无结节(组2)。环节1组1：重要见于淋巴管周边结节或随机分布的结节，构成诊疗流程的一种独立分支(图6)。因素为更多淋巴管重要位于小叶间隔、胸膜下区域涉及沿叶间胸膜分布。

图6多发结节疾病的HRCT鉴别诊疗流程CWP为石棉工人肺，MAI为胞内鸟型分枝杆菌，MTB为结核分支杆菌，PMF为进行性块状纤维化。环节2进一步鉴别是随机分布的结节还是淋巴管周边的结节。明确这些结节与否为弥漫性或片状或簇状分布，特别注意与否存在轴心间质受累，其重要分布在近肺门的支气管血管束[12]。环节3如结节成簇地沿胸膜下或支气管血管束分布为淋巴管周边分布的结节(图2)。这类结节重要见于结节病(图7、8)[2,13,14]。进一步提示诊疗的是这类结节普通边界欠清，直径仅数毫米。这些成簇的结节多粗质，当数量众多时在胸片上可显示边界不清结节或肿块影(所谓的肺泡结节)。当聚集时可能类似于进行性块状纤维化。其它辅助发现涉及：重要上叶分布、细支气管阻塞引发的局灶气体潴留、弥漫性淋巴结肿大、钙化。同样，钙化性结节可能发生于疾病晚期阶段。

结节病最重要的鉴别诊疗为矽肺和煤工尘肺[15,16]。在这两种职业性疾病中，淋巴管周边结节为其重要病变，典型者中、上肺野受累。即使这些体现与结节病类似，但根据职业暴露史普通较易鉴别诊疗[15]。其它需鉴别诊疗的疾病尚有含铁血黄素从容症这一罕见的职业性肺病，其可能也有类似结节病的临床体现[17]。即使癌性淋巴管炎可引发淋巴管周边结节，事实上CT扫描的特性为明显小叶间隔增厚，普通非对称性累及下叶，伴淋巴结肿大和胸腔积液[18]。结节往往边界清晰，普通随着明确的供养血管，表明其血管来源。癌性淋巴管炎极少与结节病体现相似。环节4如果证明结节是弥漫性而非簇状分布，认为其为随机分布(图6)。真正随机分布的定义为结节不仅沿胸膜和叶间胸膜表面分布，并且沿支气管血管轴心间质分布。与重要沿淋巴管周边分布不同的是，当弥漫性分布于整个肺野时往往随机分布的结节数量更多。这一结节分类最常见于血行性转移疾病[19]。不同于结节病的结节，转移性结节往往较光滑，边界清晰(图9、10)[8]，然而形态学体现变化较多。在一项比较肺转移灶HRCT所见与尸检成果的研究[20]中，大多数结节边界清晰(见于38%病例)，而边界清晰但形态不规则结节、边界不清的光滑结节、边界不清形态欠规则结节则分别占16%、16%和30%。即使结节大小从数毫米到>1cm，但普通大小较一致。典型者以肺底分布为主，重要由于优势血流流向肺底部。单个结节可能有供养血管，与其血源来源相一致。HRCT中约75%病例可见结节与邻近肺血管之间存在联系(如肿块－血管征)[21]。结节影可出现空腔或晕样磨玻璃样衰减区，见于血行性转移性肿瘤如绒毛膜癌[22]。淋巴管来源的结节特性也存在，与这一疾病同样可出现的血源来源相一致[19]。值得注意的是，恶性疾病作为肺内多发结节影病因的比例各家报道不一，从10%至某些外科机构报道的58%[23]。133例明确恶性肿瘤患者因肺内多发结节影行电视辅助胸腔镜检查，64%证明存在最少1个恶性结节[24]。许多恶性疾病可体现为粟粒样结节，使鉴别诊疗更加困难。这些恶性疾病涉及肿瘤，如肾细胞癌、头颈部肿瘤和睾丸肿瘤，因其重要静脉回流至肺部播散结节[25]。鉴别诊疗涉及引发随机分布结节的许多其它疾病，最重要的是粟粒样感染(图11)[26,27]。事实上，不可能仅通过影像学体现鉴别诊疗粟粒样感染与粟粒样肿瘤，普通需进一步亲密联系临床病史以鉴别诊疗。粟粒样转移普通由于甲状腺癌、肾癌、黑色素瘤和其它肿瘤引发，而在成年人中更多转移可见于腺癌，典型者来源于肺、乳房或胃肠道[19,28]。较少见的是，弥漫性结节可见于细菌性栓塞、侵袭性真菌感染和肺血管炎患者[29]。这些疾病普通造成空腔结节，存在明显的晕样磨玻璃衰减[22]，亦存在机化性肺炎患者中[30]。尽管这些疾病与普通的转移性疾病有相似之处，应当强调的是在这些疾病中结节的数量并未“多得不计其数”，通过亲密结合临床体现以辅助鉴别诊疗。环节5组2：与组1的结节分布特点不同，胸膜下及叶间胸膜无或极少结节的病例见于小叶中心分布的结节[4]。这些结节重要累及小叶中心细支气管和(或)伴行的肺动脉分支。解剖学上这些构造在周边逐步变细，在离胸膜面或小叶间隔面5～10mm处终止，最后使胸膜或叶间胸膜表面不受累(图6)。这些结节普通分为下列两大类：树芽征；无定形的磨玻璃样结节影。环节6当结节重要分布于小叶中心，进一步评定其与否存在树芽征。树芽征是指存在小叶中心微结节样分支构造，终止于远离胸膜或叶间胸膜表面数毫米处(图12)[31]。树芽征几乎均因阻塞性(如吸入性)分泌物滞留于小叶中心细支气管，引发与CT扫描面平行的分支样构造[9,32,33]。正常细支气管，直径＜1mm，壁厚＜0.1mm，在HRCT扫描中不可见[34]。阻塞性分泌物的存在引发细支气管扩张且密度增加，使其直接可见。许多病例中同时存在支气管扩张并不令人吃惊。在细支气管疾病中另一常见发现为所谓的马赛克样衰减[33]。这些病例中细支气管阻塞造成气体潴留，通气差肺的单位反射性血管收缩引发缺氧和气体潴留。这些变化致使受影响肺组织低衰减和血液重新分布于正常组织。衰减低的肺组织被高衰减、过分通气肺组织包绕，造成异源性马赛克样衰减。即使这类患者中典型的是经支气管播散的结核，事实上树芽征见于任何感染性细支气管炎，涉及结核分支杆菌、胞内鸟型分枝杆菌、细菌、病毒、真菌感染和过敏性支气管肺霉菌病，亦常见于AIDS重复支气管感染患者[35]。鉴别诊疗涉及滤泡细支气管炎，特性为存在增生性淋巴滤泡和沿支气管血管束排列的生发中心[36]。普通感染性细支气管炎造成树芽征成簇分布。当广泛分布较弥漫时，鉴别诊疗涉及“亚洲泛细支气管炎”[37,38]。这一疾病好发于日本、中国和韩国人群，显示基因遗传特性，普通伴发慢性鼻窦炎。弥漫性树芽征常见于囊性肺纤维化和病毒性细支气管炎。不应过分强调的是大多数病例树芽征均提示存在细支气管感染。即使在肺血管肿瘤栓塞患者中有树芽征描述[39]，但我们的经验提示这一状况是极其罕见的。在对141例气道疾病患者诸如闭塞性细支气管炎、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、HP、呼吸性细支气管炎(RB)、肺炎等回想性研究[9]发现，树芽征与肺炎和(或)支气管扩张的有关性仅分别为17%和25%。即使并没有致病因子与泛细支气管炎有关联，有趣的是大多数患者对于小剂量红霉素治疗有反映，最少在治疗早期[38,40]。有些作者[41]认为大环内酯类治疗有效源自其克制促炎细胞因子释放和气道上皮细胞分泌黏液和水分。环节7那些存在小叶中心结节而缺少树芽征体现者构成CT扫描诊疗流程的最后一部分(图6)。这一类结节可见于许多疾病或重要位于次级肺小叶的小叶中心部位的多个疾病，涉及重要影响小叶中心细支气管的疾病和支气管周边或血管周边来源的疾病[2,4,5]。普通这组疾病造成弥漫分布、边界欠清的磨玻璃样结节影，重要为支气管周边分布，典型例子为亚急性HP(图13)[42,43]。普通首先在CT扫描基础上，再联合暴露史、流感样临床症状、获得特异性血清抗体、BALF中淋巴细胞和中性粒细胞数量增加、当可行时患者从环境刺激物中脱离临床症状明显改善等进行诊疗[44]。鉴别诊疗涉及许多重要疾病，最重要的如RB、淋巴细胞间质性肺炎(LIP)和LCH。RB/RB-间质性肺病(ILD)是一种与吸烟有关的疾病，可引发边界不清的小叶中心结节影[45,46]。典型RB的磨玻璃样结节影数量远少于亚急性HP，病变普通以上叶明显受累为主。RB-ILD为广泛的磨玻璃样衰减和网状不透亮区，这些变化不见于亚急性HP[45,46]。弥漫性小叶中心结节影患者鉴别诊疗中还涉及细支气管淋巴管有关疾病，有黏膜有关淋巴组织淋巴瘤(maltomas)和LIP。LIP常见于潜在免疫异常患者，特别是Sj鰃ren综合征和AIDS患者，组织病理学特性为弥漫支气管有关淋巴组织增生，造成气道周边弥漫性多克隆淋巴细胞浸润并扩展至肺间质[47,48]。如Johkoh等[48]报道，在22例LIP患者中，86%可见胸膜下结节，表明胸膜下淋巴管可能受累，而100%可见边界不清小叶中心结节影。其它影像学特性涉及存在支气管血管束增厚，特别是存在随机分布的薄壁囊腔[47]。边界不清小叶中心结节影可见于LCH病程早期[49,50]，然而其重要特性为形态怪异，薄壁囊腔，空腔性结节远离肺底部[51]。结论许多不同肺实质疾病体现为特性性肺内多发结节影。基于HRCT扫描成果，采用解剖分布和形态特性描述结节特点虽不够精确，但可能有助于简化鉴别诊疗。最重要的是，诊疗流程的应用有助于原则化临床鉴别诊疗的程序。Gruden等[4]报道4名有经验的胸部影像学家独立对58例弥漫性肺内结节患者的HRCT扫描成果进行评价。规定观察者对每一病例的结节进行分类，分为下列4种可能的解剖分布或种类：淋巴管周边结节、随机分布的结节、小气道结节(如重要异常为树芽征)和小叶中心结节。4位观察者结论一致的可见于79%的病例，4位观察者中3位结论一致的可见于另17%的病例。观察者对58例232个结节中218个(94%)的判断是对的的(通过随即的组织病理或临床有关性证明)。这些数据表明本文中具体叙述的流程对于弥漫性肺内结节影分类提供了可重复性的办法。值得注意的是，在某些患者中HRCT扫描成果特别是与临床紧密相结合时，其特性是明显的，可避免进行肺活检。HRCT扫描中存在