新版中医单病种-眩晕症(高血压)

眩晕诊疗方案【疾病诊断】（一）中医诊断：眩即眼花，晕是头晕，两者并见，称为眩晕轻者闭目即止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等。主要症状：头晕目眩，头痛。证候诊断1.阴虚阳亢证：眩晕、急躁易怒、失眠、面红、目赤、头痛、腰酸、膝软、五心烦热口干、口苦、便秘、溲赤。舌苔：舌尖边红苔黄。脉象：脉弦或数。2.痰浊上扰证：眩晕、头重如裹、昏蒙、胸闷、呕吐痰涎、纳少、恶心、脘腹痞满，多寐、神疲、头痛。舌淡，苔白腻。脉象：濡滑。3.气血亏虚证：眩晕动则加剧，遇劳加重。头痛隐隐、神疲乏力、面色少华、懒言、心悸、失眠、尿频或溲赤、便秘或便溏。舌苔：舌淡，苔薄白。脉象：脉细弱。4.气虚血瘀证：眩晕。头痛如刺、气短、乏力、面色黧黑、口唇紫黯、肌肤甲错、健忘，心悸失眠，耳鸣耳聋。舌苔：舌质暗有瘀斑，苔薄白。脉象：脉细涩。5.肾精不足证：眩晕日久不愈、腰膝酸软。耳鸣、五心烦热、失眠、夜尿频；或面色白、颜面或双下肢水肿、夜尿多、形寒肢冷、记忆力减退。舌苔:舌红少苔或舌淡苔白。脉象：脉细数或脉沉细弱。（二）西医诊断：眩晕是一种临床症状。引起眩晕的疾病很多，除耳鼻咽喉科疾病外，还涉及到内科、神经内科及骨科的疾病。眩晕是一种运动性和位置性的幻觉。包括病人感到周围物体旋转或病人本身在旋转，如起伏波动感、不稳感、摇摆感、头重脚轻感等。这些感觉中，凡是有旋转感觉的，为前庭系统受累，统称为真性眩晕(Vertigo)。而无旋转感觉的，即波浪起伏感、不稳感、摇摆感、头重脚轻感等。除前庭系统可能受累外，常因视觉系统或本体感觉系统受累而引起，这些感觉称为眩晕(dizziness)。对于眩晕的定义也各有不同解释。但总的说来，由于前庭末梢感受器是在内耳迷路，故眩晕在耳鼻咽喉科范围内，以研究真性眩晕为主要对象。未应用抗高血压药物情况下，平均收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）平均舒张压（DBP）≧90mmHg;既往有高血压史，目前近4周内应用抗高血压药物治疗的个体。【中医药综合治疗方法】本方案适用于老年高血压病，年龄>60岁，排除继发性高血压，无合并有心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发疾病、精神病患者，无各种严重的急、慢性并发症的住院患者。（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药眩晕病（原发性高血压）的辨证论治应以整体观念为指导，标本兼治，强调长期治疗时应以治本为主。阴虚阳亢证治法：滋阴潜阳，清火熄风。代表方：天麻钩藤饮加减。常用药：天麻，石决明、钩藤平肝潜阳熄风；牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾；黄芩、山栀，菊花清肝泻火；白芍柔肝滋阴。2．痰湿上扰证治法：化痰祛湿，健脾和胃。代表方：半夏白术天麻汤加减。常用药：半夏，陈皮健脾燥湿化痰；白术、苡仁、茯苓健脾化湿；天麻化痰熄风，止头眩。3.气血亏虚证治法：补益气血，调养心脾。代表方：归脾汤加减。常用药：党参，白术、黄芪益气健脾；当归、熟地、龙眼肉、大枣补血生血养心；茯苓、炒扁豆补中健脾；远志、枣仁养血安神。4.气虚血瘀证：治法：益气活血。代表方：补阳还五汤加减。常用药：黄芪补气健脾；地龙、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花等活血通络。5．肾精不足证：治法：滋阴补肾或温阳补肾。代表方：左归丸或右归丸加减。左归丸滋阴补肾，填精益髓，常用药：熟地滋肾益精；山萸肉养肝滋肾；山药补脾滋肾；枸杞补肾益精；龟板胶、鹿角胶峻补精髓；菟丝子、川牛膝益肝肾、强腰膝。右归丸温补肾阳，填精补髓，常用药：附子、肉桂、鹿角胶培补肾阳、温里祛寒；熟地、山萸肉、山药、枸杞滋阴益肾，养肝补脾，填精补髓；菟丝子、杜仲补肝肾，健腰膝；当归养血活血。中成药：通脑丸：20粒，3次/日，口服。功能：益气活血、化痰通窍。适用气虚血瘀夹痰者。步长脑心通：4粒，3次/日，口服。功能：益气活血。适用于气虚血瘀者。银杏叶片：1片，3次/日，口服。功能：改善脑循环。六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸：功能滋养肝肾，每次6-8粒，日三次，1个月为一个疗程。金匮肾气丸、金水宝胶囊：功能温补肾阳，金匮肾气丸每次每次6-8粒，金水宝胶囊每次3粒，日三次，1个月为一个疗程。（二）静脉滴注中药注射液1.益气养阴扶正类 生脉注射液、参麦注射液：益气固脱，养阴生津。参芪扶正注射液：扶正固本，益气活血。2.活血化瘀类：丹红注射液、红花注射液、银杏达莫注射液、血塞通、舒血宁、血必净：活血通络。（三）中医特色疗法1.针灸治疗阴虚阳亢证：治法：取肝、胆两经穴为主，针用泻法。处方：风池、肝俞、肾俞、行间、侠溪。痰浊上扰证：治法：以胃经、脾经穴为主，针用泻法，可灸。处方：中脘、内关、丰隆、解溪。气血亏虚证：治法：以脾、肾两经穴为主，用补法、可灸。处方：百会、气海、脾俞、肾俞、关元、足三里、三阴交，针用补法，加灸。气虚血瘀证：治法：以肝经、胆经穴为主。针用泻法。处方：太冲、合谷、风池、血海、膈俞、膻中、太阳等。肾精不足证：治法：以督脉、肾经穴为主。针用补法，可灸。处方：太溪、悬钟、三阴交、百会、肾俞。2.拔罐辩证取穴3.推拿按摩辩证辨病使用手法。4.激光疗法取穴以风池为主，并可以进行形状神经节照射。（四）西医治疗可有针对性选择联合使用西药降压、降糖、降脂、抗凝、改善微循环、改善脑供血、改善心肌供血供能。【疗效评价极其难点】（一）疗效评价1.中医证候学评价采用《中药新药临床临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月）的证候评分标准，动态观察证候变化，重点于评价患者已有或新发的头晕目眩、头痛等主要证候是否明显缓解。证候疗效判定标准:显效中医临床症状、体征明显改善，证侯积分减少≥70%；有效中医临床症状、体征均有好转，证侯积分减少≥30%；无效中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重,证侯积分减少不足30%；计算公式：[（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分]×100％2.降压疗效评定标准：按《中医新药临床研究指导原则》的判定方法。显效1.舒张压下降10mmHg以上，并达到正常范围,⒉舒张压虽未降至正常,但已下降20mmHg或以上。有效1.舒张压下降不及10mmHg,但已达到正常范围;2.舒张压较治疗前下降10-19mmHg,但未达到正常范围;3.舒张压较治疗前下降30mmHg以上。须具备其中一项。无效未达到以上标准者。3.疾病病情评价采用《中国高血压防治指南（2010年修订版）》进行高血压分级、心血管危险分层的评估，并指导诊断措施及预后判断。降压目标：65岁以下的老年人的降压目标为140/90mmHg，对于80岁以上的高龄老年人，降压的目标值仍应是150/90mmHg。对于稳定期的脑血管病患者降压目标应为140/90mmHg。对于伴有双侧颈动脉≥70%狭窄的老年高血压患者的降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：①平稳、有效；②安全，不良反应少；③服药简便，依从性好。常用的5类降压药物利尿药、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及β-受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。联合治疗降压效果好、药物用量小、不良反应少，更有利于靶器官保护，同时提高患者的用药依从性和成本/效益比。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。评价方法（1.）肱动脉血压根据上述降压疗效评定标准进行评价。（2.）动态血压负荷值和昼夜节律动态血压负荷值为血压高于正常的次数百分率，以血压负荷值>30%作为诊断血压升高的指标之一。动态血压昼夜节律：血压波动的昼夜节律采用夜间血压下降率表示：即（日间平均值-夜间平均值）/日间平均值，以<10%为血压昼夜节律异常。血压规律变化即夜间平均收缩压较日间平均收缩压下降百分率或/（和）夜间平均舒张压较日间平均舒张压下降百分率≥10%，为正常杓型血压节律；否则为血压非规律变化，即非杓型血压节律。（二）难点分析及解决思路难点分析：1.本病的病因甚多，病机复杂，涉及病种亦多；特别是临床症状中引起眩晕治疗相当困难。2.眩晕病的中医的治疗本身有一定的问题，特别是辩证中所使用的中药汤剂及中成药，患者本身不能耐受甚至拒绝服用。解决思路：1.对于眩晕的病种复杂，除运用中医的检查手段外，更加结合西医的检测技术,如：中医辩证的灵活运用，西医检测手段进行客观的分析判断，结合症状对症治疗。2.对于中药汤剂及中成药的应用，我们解决思路是做好思想工作，解除心里顾虑和放下思想包袱。【转归预后】本病以阴虚阳亢、气血亏虚的虚证多见，由于阴虚无以制阳，或气虚则生痰酿湿等，可因虚致实，而转为本虚标实之证；另一方面，肝阳、肝火、痰浊、瘀血等实证日久，也可伤阴耗气，而转为虚实夹杂之证。中年以上眩晕由肝阳上扰、肝火上炎、瘀血阻窍眩晕者，由于肾气渐衰，若肝肾之阴渐亏，而阳亢之势日甚，阴亏阳亢，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，上蒙清窍，横窜经络，可形成中风病，轻则致残，重则致命。眩晕病情轻者，治疗护理得当，预后多属良好；病重经久不愈，发作频繁，持续时间较长，严重影响工作和生活者，则难以根治。·五.预防与调摄保持心情开朗愉