分离性焦虑障碍的诊断与心理治疗

分离性焦虑障碍的诊疗与心理治疗北京回龙观医院李艳丽一、有关概念分离之伤是如此普遍，《国风·采葛》篇的”一日不见，如三秋兮，到屈原的送美人兮南浦，从七岁女孩的别路云初起，离亭叶正稀，到少年才子王勃的寂寞离亭掩，江山此夜寒“，整个文学史都弥漫着分离的焦灼、忧虑与哀愁。有关“焦虑”，在《说文解字》中焦从火，隹声，本意指用火烤熟鸟兽，后引申为着急、烦燥的意思。虑从思，虍声，是对猛兽侵袭的担忧。焦虑成为一种词语，初次见于温庭筠的劳神焦虑，消日忘年。而英文的anxiety源于拉丁语anxius“窒息”，是“担忧、愤怒、痛苦、折磨”的意思。无论从中文还是英文词源学的角度来看，焦虑指的是由紧张、焦虑、忧虑、担忧和恐惧等感受交错而成的一种复杂情绪反映。（一）定义分离焦虑，是指个体与其依恋对象分离而引发的焦虑不安或不愉快的情绪反映，又称离别焦虑。前面的文学作品中所描述的，是一种广泛存在的情绪体验，会激发人们去彼此想念和爱惜，甚至会催生出美妙的诗句，而不会造成社会功效的整体损伤。分离性焦虑障碍，是指个体与其依恋对象分离或与其家庭分离有关的过分焦虑和发展性不适。是一种普遍存在于个体童年和青春期早期的精神障碍，还常见于某些父母以及接受心理治疗的患者。普通会体现出与分离有关的过分焦虑、抑郁和某些受焦虑影响的不安行为，如哭泣、身体不适、逃避及采用获得安全的行为。这种焦虑会严重影响患者的日常行为和发展，从专业角度讲，分离焦虑和分离性焦虑障碍是两个不同的概念。只有当分离焦虑达成了严重影响患者行为和发展的程度，才考虑诊疗为分离性焦虑障碍。（二）涉及的人群其实一生中的每一种发展阶段都可能会涉及到分离焦虑问题，严重的会造成分离性焦虑障碍，例如婴幼儿和青少年的分离性焦虑障碍，青春期与伙伴的分离性焦虑障碍，成年后与恋人的分离性焦虑障碍，成年后和儿女分离的“母亲分离焦虑”，尚有现在逐步开始关注的老年人与亲人及儿女的分离性焦虑障碍。另外尚有某些特殊人群，如患者的分离性焦虑障碍。二、流行病学有关分离性焦虑障碍的流行病学研究重要聚焦于小朋友和青少年。分离焦虑普遍存在于学前期小朋友，其中只有个别个体由于特殊的环境和遗传作用造成焦虑水平过高，如果没有得到及时的舒缓或矫正，就会造成高焦虑持续，最后形成分离性焦虑障碍。DSM-IV提供的数据表明，小朋友的患病率大概是4%，新西兰的研究表明，在11岁小朋友中病程超出一年的发病率大概是3.5%，在15岁小朋友中大概是2%。波多黎各的数据表明，4-16岁小朋友中患病率大概是4.7%，我国苏林雁团体的研究中，6-13岁小朋友的患病率大概是1.24%。1987年美国的一种研究成果，表明分离性焦虑障碍的患儿约占门诊精神科患儿的33%。三、病因与发病机制（一）本身因素1.遗传因素：患焦虑症父母的儿女，焦虑症的发生率明显高于正常父母的儿女。焦虑症患儿一级亲属中约15%有焦虑体现。单卵双生的焦虑患病率为50%。有研究发现，遗传对女孩的影响比对男孩大，并且遗传的影响随着年纪的增加而增加，但也有相反观点。2.人格因素：幼儿本身气质类型及人格。重要涉及难养育型气质：回绝任何行为习惯的变化。发动缓慢型气质：适应困难。焦虑性人格：病前对批评和回绝过分敏感，对日常生活中可能的危险和失败过分紧张等。消极依赖型人格：分离焦虑本质上是人格内部缺少广泛的调解能力所致。（二）亲子关系从亲子关系的角度来看，婴幼儿与养育者形成的依恋类型是小朋友产生分离性焦虑障碍的重要因素，正常状况下母亲应予以儿女安全而温暖的环境，但又不使他们依恋于这种环境，反之就会让小朋友无所适从，而处在矛盾和焦虑的状态。1.安全依恋型，是母亲自主型，而孩子安全型。安全型依恋婴儿的妈妈，对孩子的表情和发出的多个信号极为敏感，激励孩子进行探究，乐意跟孩子进行亲密接触。2.不安全-回避依恋型，母亲是回绝型，孩子回避型。不安全依恋婴儿的妈妈有多个类型，有的对孩子缺少耐心，当孩子干扰自己的计划和行动时愤怒或怨恨孩子，有的对孩子经常体现出消极情感，经常对孩子的信号反映迟钝，她们往往属于刻板、僵化、自我中心和回绝孩子的人。3.不安全-对抗型，这类母亲是心事重重型，而孩子是对抗矛盾型。对抗型不安全依恋的婴儿的妈妈乐意与孩子进行亲密的身体接触，但经常错误的理解孩子发出的信号，这些孩子中有些属于难养育型小朋友，在新生儿期易激惹或反映迟钝。如果妈妈的养育方式自相矛盾，对孩子的态度取决于自己的心情，有时热情，有时冷漠，容易使孩子产生悲哀和怨恨，不能从妈妈那里获得必要的情绪支持和舒适感。但现在也有观点认为，这种亲子关系及依恋类型的产生，重要是由小朋友气质上的差别所致，而不是由家庭教养方式的差别所造成。如难养育型气质的小朋友，容易被归于对抗型不安全依恋类，而发动缓慢型气质的小朋友，则容易被归于回避型不安全依恋小朋友。体现和谐，容易交往的孩子则被归于安全型依恋类型。这两派的观点各有其道理，可能互相结合起来才干更加好的解释小朋友对亲人的依恋现象。也有研究发现，父母的被抚养经历，通过其内部工作模型，影响其看待儿女的方式，进而影响孩子的分离焦虑水平。父母的婚姻质量对孩子的分离焦虑水平也有较好的预测作用。（三）应激事件研究发现，应激事件特别是与威胁和危险有关的应激事件也促发这类疾病的发生。如父母忽然分离、不幸事故、亲人重病或死亡、打架、受严肃批评、学习负担过重、紧张疲劳、初次上幼儿园、新学期开始、转学等促使发病。有研究发现，环境对男孩的影响比对女孩的大，并且相似环境的影响随着年纪的增加而逐步减少，共同环境对双胞胎的影响更大，但也有相反的观点。（四）发病机制Bowlby等某些习性学家提出，婴幼儿分离焦虑是一种“人类在面对可能的威胁和意识到的危险时所采用的必然的、本能的反映方式。”而Myquel则认为，孩子对母亲情感的有效性是确信不疑的，与母亲分离时孩子感觉失去了控制情景的主动性，从而产生分离焦虑。心理动力学理论认为，焦虑是个体心理冲突的外在体现，是由个体对欲望的需要和现实生活对欲望需要的限制所致，是人格构造中“超我”和“本我”斗争的成果。马斯洛需要层次理论认为，分离焦虑源于某些需要的严重失衡与忽然缺失。如生理需要及安全感缺失、情感断乳所引发的归宿感与自尊心缺失。（五）与其它疾病的关系分离焦虑即使归属于广泛性焦虑障碍，但其紧张是有对象的，而后者的焦虑没有明确的对象。分离焦虑常和学校恐惧共病，并都受到年纪、种族和性别因素的影响。与其成年期心理、行为障碍之间的关系，首先与成年期恐惧症之间有内在联系，可能是成年期多重焦虑综合症的一种潜在危险因素，这一点已有相称多的研究资料能够证明。另外，近20％的神经性厌食或神经性易饿病人有童年期分离焦虑史。四、临床体现（一）不同年纪段的体现1.0-3个月的宝宝：处在没有差别的依恋发展阶段，只要身体舒适，就不会产生分离焦虑。2.3-6个月的宝宝：处在有差别的依恋发展阶段，能够分辨熟人和生人，并对不熟悉的面孔有所回绝，但对那些似曾相识的熟人接受，只要与幼儿园老师熟悉几天，就会很快就把她纳入熟人圈内，父母离开后也不会产生明显的分离焦虑。3.6-24个月的宝宝：处在依恋关系单一化阶段，并在24个月时达成高峰，宝贝在熟人圈里开始寻找与自己关系近来的人，并产生强烈的依恋，此年纪段的宝贝对陌生的幼儿园老师非常排斥，分离焦虑最厉害。4.24-36个月的宝宝：宝贝开始有能力把依恋对象伙伴化，能够容忍与妈妈临时的分离，如果告诉他，他能明白妈妈走了还会回来。但焦虑情绪仍比较严重。5.36个月后来的宝宝：宝贝对分离现象的对的判断和适应能力都有所增强，他们上幼儿园的分离之“痛”要轻某些。（二）疾病程度的临床体现分离性焦虑障碍常出现在幼儿（≤6岁）与所依恋的亲人分离时。患儿担忧或胆怯亲人可能会离开自己、发生危险或意外、遭到伤害，紧张自己会大祸临头或被拐骗等，因此绝不离开亲人。当预料到即将与亲人分离时，患儿立刻会出现过分的哭叫、吵闹，或者相反的体现如淡漠、退缩。如果被送去托儿所或幼儿园，会出现长时间哭闹、挣扎不安，不与其它小朋友玩耍，甚至不吃不睡。有些患儿可能含有攻击行为，部分患儿可能出现恶心、呕吐、头痛、腹痛等症状，病程可持续几个月，甚至几年。（三）值得注意的征兆鉴于小朋友和青少年心理生剪发展的特点，特别是低龄的分离性焦虑障碍患者，他们往往缺少对异常情绪的体现，而体现为突出的行为异常和躯体不适，例如出现抵制入园的行为，性情忽然变化，不讲理、不恪守规则，生活技能倒退，例如开始频繁尿床，或重复出现和生理状况不符的躯体不适，生病几率增多，因此要警惕孩子与否已经罹患了分离性焦虑障碍。（四）系统评定的环节和办法分离性焦虑障碍重要涉及幼儿及学龄前期的小朋友，他们往往缺少对异常情绪的体现，而体现为突出的行为异常和躯体不适，临床诊疗比较困难，因此我们的诊疗程序应当尽量的严谨，不要盲目的扩大诊疗范畴，尽量的使真正的患者和他们的家庭及时得到专业的协助。我们推荐采用美国小朋友-青少年精神病协会提出的环节和办法进行系统的评定。对分离性焦虑障碍的诊疗过程涉及：收集个体分离焦虑的发生史、症状、药品治疗史、家族精神病史、社会生活事件、学校史和现在的功效、外伤史。需要格外注意个体的气质类型、精神状态及某些焦虑症状行为，如坐立不安、咬指甲、避免目光接触和说话的声音很小等。另外，还能够寻找其它行为，如回绝去学校(达75％)、就寝问题(恶梦、回绝睡觉等)及某种躯体症状(胃痛、头痛、恶心、眩晕、感觉虚弱等)。在确诊之前，需要做医学检查以排除与焦虑相似的症状，例如血糖过低、甲状腺功效亢进、中枢神经系统障碍以及药品反映等。在门诊诊疗时，还能够采用构造化的诊疗量表和工具，如《小朋友的状态-特质焦虑量表》、《修订版小朋友青少年诊疗访谈量表》、《小朋友行为评定系统》等。但量表只能反映焦虑水平，不能反映焦虑的内在机制，因此诊疗分离焦虑时要多途径收集信息，进行综合判断。五、分离性焦虑障碍的诊疗原则（一）DSM-IV诊疗原则精神障碍诊疗与统计手册4（DSM-IV）是现在广泛采用的诊疗原则，它从症状、病程、严重程度及排除原则等方面，对分离性焦虑障碍进行了规定。1.在离开家或者离开那些个体所依恋对象时，个体体现出与其发展年纪不对应的、过分的焦虑，体现出在下列8项中最少3项以上：（1）当离开或预期要离开家或重要的依恋对象时，重复出现过分的焦虑。（2）持续和过分的紧张失去重要依恋对象，或紧张重要依恋对象会被伤害。（3）持续和过分的紧张发生不幸的事件，并因之造成和重要的依恋对象分离（例如走失或被绑架）。（4）出于对分离的恐惧，持续的不情愿或者回绝去学校或者其它地方。（5）持续和过分的胆怯、不情愿处在下列情景：独自一人，或者没有和重要依恋对象一起在家，或者在其它场景但没有重要依恋对象的陪伴。（6）持续的不乐意或者回绝在没有重要依恋对象在旁的状况下睡觉，或者不在家睡觉。（7）重复做主题为分离的恶梦。（8）在和重要依恋对象分离或者预期分离的时候，重复出现躯体症状（譬如头痛、胃痛、恶心或者呕吐）。2.这种困扰的持续最少4周。3.这种困扰出现在18岁之前。4.这种困扰造成了临床上的明显痛苦，或者造成了社会、学业（职业)或其它重要功效领域的损害。5.这种困扰并不唯独出现在一种广泛性发展障碍、精神分裂症或者其它精神病性障碍的病程中。对于青少年和成年人，以上困扰并不能更加好的被随着广场恐惧的惊恐障碍所解释。（早发，指发病时间在6岁以前。）（二）ICD-10诊疗原则ICD-10的诊疗的即童年离别焦虑障碍，它是分类于小朋友情绪障碍之下的，重要诊疗的症状原则和DSM-IV并没有明显的差别。并且该诊疗原则只覆盖了小朋友，把青少年和其它类型的分离性焦虑障碍排除在外。核心性诊疗指征是：针对与所依恋的人（普通是父母或其它家庭组员）离别而产生的过分焦虑，不单单是针对许多场合的广泛性焦虑的一部分。焦虑可体现为下列形式：1.不现实地、先占性地忧虑他的重要依恋之人可能碰到伤害，或胆怯他们会一去不回。2.不现实地、先占性地忧虑某种不幸事件，如小朋友走失、被绑架、住院或被杀，会使得他（她）与重要依恋之八分离。3.因胆怯分离而总是不肯或拒不上学（不是由于其它因素如胆怯学校里的事）。4.没有重要依恋之人在侧总是不肯或拒不就寝。5.持久而不恰本地胆怯独处，或白天没有重要依恋之人陪伴就胆怯呆在家里。6.重复出现与离别有关的恶梦。7.当与重要依恋之人分手，如离家去上学时，重复出现躯体症状（恶心、胃痛、头痛、呕吐等）。8.在与重要依恋之人分离前、分离中或分离后立刻出现过分的、重复发作的苦恼（体现为焦虑、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠或社会性退缩）。学步期和学龄前期小朋友当实际或可能与他们所依恋的人离别时出现某种程度的焦虑是正常的。只有当对离别的恐惧构成焦虑的中心，并且这种焦虑发生于童年早期时，才应诊为离别焦虑障碍。与正常离别焦虑的鉴别点在于其严重程度在统计学上属于少见（涉及持续时间超长，超出了普通的特定年纪段），并且社会功效也伴有明显的问题。不存在功效之人格发育的普遍紊乱；如果存在这种紊乱，就应考虑编码F40-F49。发生于发育过程中不恰当年纪段（如少年期）的离别焦虑不应在此编码，除非它是恰当年纪段的离别障碍的异常延续。（三）CCMD-3诊疗原则CCMD-3的诊疗即小朋友分离性焦虑症，它的诊疗原则也和DSM-IV靠近，并且该诊疗原则只覆盖了6岁以前的小朋友。小朋友与其依恋对象分离时产生的过分焦虑情绪。症状原则最少有下列3项：1.过分紧张依恋对象可能碰到伤害，或胆怯依恋对象一去不复返。2.过分紧张自己会走失、被绑架、被杀害，或住院，以致与依恋对象离别。3.因不肯离开依恋对象而不想上学或回绝上学。4.非常胆怯一人独处，或没有依恋对象陪伴绝不外出，宁愿呆在家里。5.没有依恋对象在身边时不乐意或回绝上床就寝。6.重复做恶梦，内容与离别有关，以致夜间多次惊醒。7.与依恋对象分离前过分紧张，分离时或分离后出现过分的情绪反映，如烦躁不安、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠，或退缩。8.与依恋对象分离时重复出现头痛、恶心、呕吐等躯体症状，但无对应躯体疾病。严重原则为日常生活和社会功效受损。病程原则应起病于6岁前，符合症状原则和严重原则最少已1个月。排除原则为不是由于广泛发育障碍、精神分裂症、小朋友恐惧症及含有焦虑症状的其它疾病所致。（四）鉴别诊疗正常小朋友分离焦虑情绪：部分幼儿初次与依恋对象分离时，会产生焦虑和回避行为。症状体现从普通感觉不安，到严重的焦虑。但通过一段时间后能够自行缓和。鉴别要点：与否与发育水平相称、症状持续时间以及严重程度与否对学习和生活造成了影响。其它焦虑障碍：小朋友分离性焦虑障碍经常与其它焦虑障碍共病，如单纯性恐怖症和（或）社交恐怖症、学校恐怖症、抑郁症等。分离性焦虑障碍最重要的主诉是不肯与亲人分离，而其它障碍各有其核心症状。如患儿不肯离开父母是由于胆怯被小朋友欺负、胆怯小朋友不和他玩，则应诊疗社交焦虑障碍。六、治疗（一）治疗原则有关分离性焦虑障碍的治疗，特别是小朋友青少年分离性焦虑的治疗，有三个基本原则：1.全程综合治疗原则，以社会心理治疗为主，药品治疗为辅，早期识别及全程干预。2.个体化的治疗原则，全方面考虑患者的年纪特点、气质基础、躯体状况、既往的药品治疗史、有无并发症等，进行个体化的治疗。3.共同参加原则，要把对患儿父母、学校的心理教育纳入到治疗计划中来。（二）心理治疗1.支持性心理治疗支持性心理治疗涉及耐心倾听，适宜地体现共情，激励患者适应环境，增强克服情绪障碍的信心。2.精神分析疗法通过专业化的技术协助患者认识其潜意识的内容，从而使患者能够自我控制情感症状和异常行为，同时能更加好地解决某些应激性境遇。3.认知—行为疗法(CBT)CBT的理论基础是：人的认知会影响其情绪及行为，是治疗分离焦虑的最佳办法。认知重建：识别并协助患者纠正在思维、自我形象、态度和信念等方面存在的不合理认知，如“妈妈批评我就不爱我了”“老师今天没有抱我是由于我不可爱”。行为治疗技术：涉及放松训练，深而缓慢的呼吸对身体有放松效应，疗效可与抗焦虑药品的疗效类似；社交技能训练；自我激励；解决问题技能训练。（三）家庭治疗对于分离性焦虑障碍的患儿，家庭治疗非常重要。研究发现，治疗过程中家庭组员之间的关系，特别是亲子关系是分离焦虑性障碍的一种重要影响因素，家庭治疗的内容涉及干预分母的焦虑，进行亲子关系的调节，对家庭进行知识教育。共同寻找患儿“病人角色”的获益本源，作业疗法等。交感互动疗法是很有效并且很有前景的一种治疗办法，通过变化孩子、父母之间的交感互动，能够使孩子的分离焦虑行为急剧减少、自我控制水平增加、勇敢行为巩固并加强、父母孩子依恋关系改善，同时父母焦虑水平也会减少。（四）治疗药品分离性焦虑障碍的患儿如果焦虑水平高，病程迁延，症状复杂，为了使病情快速得到控制，必要时需要小剂量运用抗抑郁及抗焦虑药品进行治疗。例如选择性5-HT再摄取克制剂（SSRIs）：帕罗西汀，西酞普兰，舍曲林，氟伏沙明。安非他酮：小朋友0.2-0.6mg/d，分3次服用；青少年5-10mg/d，分3次服用，最大剂量60mg/d。5-HT1A受体部分激动剂：丁螺环酮，坦度螺酮。苯二氮䓬类药品：地西泮、阿普唑仑、劳拉西泮。有中重度的躯体症状时能够短期低剂量的合并使用，普通建议持续用药时间不要超出2-4周。七、防止（一）家庭心理教育1.鉴于幼儿入托和幼升小时，是分离性焦虑障碍的高发年纪，对父母进行心理教育和指导，防患于未然能够收到事半功倍的效果。首先要考虑减少亲子依恋程度，如果孩子全部的事情都要依靠父母完毕，父母离开时便必然会产生分离焦虑。因此在生活中，要适宜放手，让孩子做自己能做的事情，使他感受到成就感，懂得自己能行。2.焦虑的产生有时还因孩子的生活能力差，在幼儿园需要自己动手的事情不会做，自然就想起妈妈，因此在孩子入园前，家长应当予以生活技能上的指导，例如规定孩子在桌子边自己吃饭，不能在吃饭的候随意走动，指导孩子大小便时自己脱、提裤子，自己洗手，自己睡觉，认识自己的物品等。3.还要主动的引导，减少孩子对新环境的排斥，在孩子入园之前要让孩子懂得幼儿园是个有趣的地方，有诸多小伙伴在一起玩游戏，老师还会和大家一起做诸多故意义的活动，让孩子对幼儿园产生向往和期待。4.分离焦虑重要是孩子失去了所依恋的人，出现不安全感，让孩子适应父母不在场的环境，增进孩子与老师建立新的依恋关系，家长平时要对孩子多赞扬老师，并且要控制自己的不舍。5.注意增强学校的吸引力，家长来接孩子时，不要接了立刻就回家，能够陪伴孩子在户外玩耍，这样幼儿可能会怀念在幼儿园玩耍的情景，有更强的动力去幼儿园。6.指导家长克服本身的焦虑。（二）学校咨询和干预对学校管理者及教师进行心理教育，指导他们改善办学方式，涉及开展生动有趣的游戏活动，营造家庭式的环境氛围，建立主动的师生及同伴互动，实施亲情效应，克服教师本身的焦虑，也是心理教育中的一种重要内容。现在幼儿园以及小学已有相称多的学校和老师重视到了这一点，已经就这一点进行了相称多的学习和探索。八、特殊分离焦虑（一）母亲分离焦虑分离性焦虑障碍并非小朋友青少年所特有，从上世纪40年代起，人们就开始关注母亲分离焦虑的问题，所谓母亲分离焦虑，指当父母与自己的孩子发生分离时体现出对孩子安危的过分紧张，对自己行为的过分自责、内疚等焦虑行为。父亲也有“母亲分离焦虑”，并且父母照看孩子的卷入程度及所体验到的“母亲分离焦虑”水平之间都存在着明显的负有关。研究发现，母亲本身的特性，对其分离焦虑有重要影响。例如高人际敏感和高自尊的妈妈，全关注型依恋风格的妈妈，更容易出现分离焦虑。年轻的妈妈比年长的妈妈更容易