卫生监督协管现场巡查记录

#附件1:卫生监督协管现场巡查记录（食品安全信息报告）被巡查对象：巡查地点：巡查机关：卫生局巡查时间：年—月—日时分至时分卫生局卫生监督协管员说明来意后，同下进行巡查，记录在医疗服务过程中，对怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索进行登记，并报告卫生监督机构；是（）否（）开展食物中毒、食源性疾病、食品污染等食品安全知识宣传；是（）否（）3及时向群众宣传食品安全预警公告；是（）否（）4.开展聚餐申请备案登记管理。是（）否（）（存在的主要问题，需要整改的项目、是（存在的主要问题，需要整改的项目、是被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定

卫生监督协管现场巡查记录（职业卫生咨询指导）卫生监督协管现场巡查记录（职业卫生咨询指导）被巡查对象：巡查地点：巡查机关：卫生局巡查时间：年—月—日时分至时分卫生局卫生监督协管员说明来意后，同下进行巡查，记录在医疗服务过程中，对接触职业病危害因素的劳动者进行职业病防治相关知识咨询；是（）否（）开展职业病防治法规及职业卫生知识的宣传；是（）否（）在医疗服务过程中，发现可疑职业病病人,及时报告职业病诊断机构。是（）否（）卫生监督协报告卫生监督机构）:巡查意见卫生监督协报告卫生监督机构）:巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定

卫生监督协管现场巡查记录（饮用水卫生安全）卫生监督协报告卫生监督机构）:巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否被巡查对象：巡查地点：卫生监督协管现场巡查记录（饮用水卫生安全）卫生监督协报告卫生监督机构）:巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否巡查机关：卫生局巡查时间：年月日时分至时分卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1.持有有效卫生许可证；是（）否（）2.供管水人员娄L人，持有有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；3.卫生管理档案健全完善；是（）否（)4.水源卫生防护区是否有污染源；是（）否（)5.设置水质消毒设施并正常运行；是（）否（)6•消毒产品名称，持有合格批件；是（）否（)7.贮水设施每年清洗。是（）否（)被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定附件4:

卫生监督协管现场巡查记录（学校卫生服务）卫生监督协管现场巡查记录（学校卫生服务）被巡查对象：巡查地点:巡查机关：卫生局巡查时间：年—月—日时分至时分卫生局卫生监督协管员说明来意后，同下进行巡查，记录有传染病防控管理组织；是（）否（）有晨检记录及因病缺勤病因追查与登记记录；是（）否（）有新生入学接种证查验登记记录；是（）否（）开设健康教育课，传染病防控作为内容之一是（）否（）自备井水、窖水的井沿、窖沿高出地面30cm，加盖加锁；是（）否（）周围环境整洁，无垃圾、积水等污染物；是（）否（）学校集中式供水水源卫生防护合格；是（）否（）蓄水设施每年清洗消毒；是（）否（）是（）否（供应开水水箱定期清洗消毒；是（）否（）是（）否（有预防水污染事件发生的应急预案。卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定附件5:

卫生监督协管现场巡查记录（非法行医与非法采供血信息报告）被巡查对象：巡查地点：巡查机关：卫生局巡查时间：年_月_日_时_分至_时_分卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：取得有效的《医疗机构执业许可证》是（）否（）按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动；是（）否（）开展非法鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠；是（）否（）使用未取得医师资格、护士资格人员从事诊疗活动；是（）否（）存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。是（）否（）卫生监督协管巡