40例二期梅动反应患者口腔临床病理分析

40例二期梅动反应患者口腔临床病理分析

syphilis是一种性传播疾病。苍白螺旋体(Treponemapallidum,TP)被公认为是本病的致病原,1953年Fracastoro描写了一例感染此病的患者而提名梅毒。自青霉素问世后,梅毒得到了有效的控制。回顾1960—1980年间的文献,国内没有梅毒的病例报道。近年来,随着梅毒病例报道逐年增加,以口腔黏膜损害为首发症状的患者明显增多,但常易被医务工作者忽视。我们对北京大学口腔医学院1994—2004年间以口腔黏膜损害而就诊的40例患者,经实验室检查确诊为梅毒病例的临床病理资料加以分析,报告如下。数据和方法1.病例年龄及病员资料40例患者均为1994年4月至2004年5月间就诊于北京大学口腔医学院中医黏膜科的门诊患者,其中男性23例,女性17例;年龄22～60岁,平均38.1岁;其中已婚29例,未婚11例。26例来自北京,14例分别来自吉林、黑龙江、河北、陕西等外省市。疾病确诊后追问病史,26例有婚外不洁性行为,10例配偶有性病史,4例感染途径不详。患者均否认同性恋史。40例患者的病程为0.5～6个月,平均1.98个月,患者大多否认既往有硬下疳史;72.5%(29/40)的患者就诊前病损已持续2个月;患者临床症状不明显,仅15.0%(6/40)的患者口腔黏膜有轻度疼痛。2.带血管梅情况综合分析梅毒诊断根据病史、临床症状、体检及实验室检查、组织病理学检查等进行综合分析。一期梅毒呈典型的硬下疳;二期梅毒皮疹呈丘疹、斑疹、斑丘疹等多形态,口腔表现为典型的黏膜斑。3.酶活的检测梅毒螺旋体血凝试验(Treponemapallidumhaemagglutinationassay,TPHA)检测及快速血浆反应素(rapidplasmareagin,RPR)试验定性检测。4.肌肉注射苄星激素组对青霉素不过敏者,肌肉注射青霉素G混悬液,240万U/次,2次/天,共14天;或肌肉注射苄星青霉素,每周1次,每次240万U,共2～3周。对青霉素过敏者,用红霉素治疗,总剂量40g。常规治疗后,每3个月复查1次,至2年。结果1.临床特征2.大量细胞和浆细胞浸渍有例患者确诊前曾被误诊为口腔念珠菌病、类天疱疮、扁平苔藓。对此8例患者活检后组织病理学检查显示上皮及上皮下结缔组织非特异性炎症反应,固有层及结缔组织大量淋巴细胞及浆细胞浸润,浆细胞浸润呈袖口状;上皮层淋巴细胞及多形核白细胞聚集形成微小脓肿(与念珠菌性白斑类似)其他的组织病理学改变还有血管周围炎、小血管轻度扩张、内皮细胞肿胀与增生(图3)。量淋巴细胞及浆细胞浸润,浆细胞浸润呈袖口状;上皮层淋巴细胞及多形核白细胞聚集形成微小脓肿(与念珠菌性白斑类似)。其他的组织病理学改变还有血管周围炎、小血管轻度扩张、内皮细胞肿胀与增生(图3)。3.实验室研究结果40例患者的TPHA和RPR结果均为阳性。4.治疗口腔疾病对16例患者(对青霉素不过敏)肌肉注射青霉素G混悬液或苄星青霉素,对其配偶或性伴侣也同时进行检查、治疗。治疗2周后,口腔病损均有明显改善或消失。对这些患者追踪观察,每3～6个月复查1次RPR(至少2年)。患者口腔黏膜和皮肤损害无复发。另外24例患者被转到性病专科医院接受进一步的治疗。其他临床表现梅毒是一种性传播疾病,有多种临床表现。95%的梅毒是通过性接触和输血传播,极少数可通过物品间传播,另有少数是孕妇通过胎盘传染给胎儿。后天梅毒在临床上分为一、二、三期;或者分为早期、晚期梅毒。各期均可有口腔表现,其中口腔黏膜是梅毒最容易侵犯的部位。梅毒患者感染后经过3～5周无症状的潜伏期,可在侵入部位发生硬下疳。病损多单发,表现为高起的圆形斑块,中心有溃疡,触之有硬结,边缘隆起。口腔最常发生的部位是下唇唇红缘。不经治疗,大约10天后病损可自愈。经6～8周的潜伏期,苍白螺旋体进入血液播散到全身,可出现发热、浅表淋巴结肿大,再次出现皮肤黏膜损害,此时已发展为二期梅毒。二期梅毒的皮肤梅毒疹可表现为丘疹、斑疹、斑丘疹、脓疱疹等几种形式。本组40例患者中,只有25%有皮损病史,这提示了口腔表现对梅毒诊断有重要意义。二期梅毒还可累及口腔黏膜,文献报道的频率不同。最常见的表现是梅毒性咽炎,其特点为咽部、扁桃体的弥漫性炎症,还可累及喉部。本组40例患者均有口腔表现,其中约62.5%(25/40)有咽部和扁桃体的病损。此外,在唇内侧、颊、舌缘、舌背、上腭黏膜处出现病损。梅毒黏膜斑是二期梅毒在口腔黏膜的典型表现,其损害为略高出黏膜表面、灰白色而光滑的斑块,中央糜烂,表面有灰白色稀薄渗出膜,去除该膜可见其下为干净、平坦的红色基底,直径1.5～5cm,多无疼痛。本组40例患者中黏膜斑最常发生在舌部,占85.0%(34/40),病损可单独发生或同时多个部位出现,本研究中80.0%(32/40)的病例口腔黏膜有多种病损并存。三期梅毒为晚期梅毒,口腔表现为腭部洞穿性深溃疡等。梅毒的诊断主要依靠病史(非婚性接触史、配偶梅毒史),口腔、皮肤、外阴等临床表现,血清RPR等非特异血清实验。实验室检查不仅提供了重要的诊断依据,同时可作为衡量疗效、观察复发的指标。鉴别诊断:由于许多疾病的表现和梅毒类似,故梅毒又被称为“大模仿家”。梅毒黏膜斑应和念珠菌病,疱疹性龈口炎、多形渗出性红斑、类天疱疮、地图舌、糜烂型扁平苔藓及白斑相鉴别。如果梅毒黏膜斑发生于口角,又称为裂隙疣或湿疣,与口腔念珠菌病的表现很类似。梅毒的组织病理学表现为非特异性的炎症反应,上皮有微小脓肿形成,上皮内有多形核白细胞、淋巴细胞等浸润,与念珠菌性白斑类似,结缔组织中有大量的淋巴细胞和浆细胞浸润,尤其是上皮下结缔组织血管周围炎症明显。因此,梅毒在病理上还需要和念珠菌性白斑及其他肉芽肿性疾病(如结核)相鉴别。目前,对口腔梅毒的诊断主要依据病史、皮肤黏膜损害形态和血清学(RPR、TPHA)检查。黏膜组织病理活检不是首选和确诊的方法。梅毒的治疗原则是明确诊断、及时治疗、剂量足够、疗程规范。应对梅毒患者定期追踪随访,并对其配偶和性伙伴同时进行检查和治疗。1984年,WHO推荐将青霉素作为治疗的首选药物。迄今为止,青霉素仍是治疗梅毒的首选药物,它具有疗效高、毒性低的特点,目前尚无耐药的病例报道。由于梅毒螺旋体繁殖周期为30～33h,青霉素在血清浓度30U/L时可杀灭螺旋体,但必须保持7～10天。普鲁卡因青霉素或苄星青霉素在体内吸收慢、排泄亦较慢,符合上述要求。对于青霉素皮试阳性的病例,可以选用红霉素类、四环素或国产头孢三嗪,也具有可靠疗效。早期梅毒经正规青霉素治疗,均可使梅毒螺旋体血清反应转阴,姜仁惠等报道苄星青霉素正规治疗后1～1.5年内转阴率为100%。本组16例肌肉注射青霉素G混悬液或苄星青霉素的患者,随访2年未复发且血清反应全部转阴。总之,随着性传播疾病发病率的增加及某些性行为的改变,梅毒已成为一种重新出现的常见性传播疾病,所有口腔科医师均应了解该病在各个阶段的口腔表现。对于具有可疑的口腔黏膜损害和症状的患者,应作血清学检查予以排除和鉴别。除少数患者口腔黏膜表现为轻度糜烂伴基底黏膜充血外,80.0%(32/40)的病例在口腔表现为相似的黏膜斑(图1),呈圆形、椭圆形或环形的灰白色、光亮而隆起的斑块,中央凹陷,界限清楚。大多无痛感或仅有轻微疼痛。本组40例患者中,梅毒在口腔中好发的部位为舌尖和舌缘、咽部、唇内侧黏膜、颊部、腭部,其中80.0%(32/40)的病例口腔黏膜有多种病损并存。