研究的真实性与因果推断

药物流行病学研究中因果关系评估

一、研究结果的变异性变异的来源1、生物学变异：反映客观变异测量变异：反映测量过程的误差2、随机变异系统变异二、研究的真实性真实性（效度）（validity)

指研究收集的数据、分析结果和所得结论与客观实际的符合程度。内部真实性、外部真实性可靠性（信度）（reliability)

反映研究结果中随机误差大小（结果间的吻合）程度（又称重复性）三、研究的偏倚（一）选择偏倚(selectionbias)在选取研究对象时，由于选取方式不当，导致入选和落选对象在某些特征上存在差异，由此造成的偏倚。常发生于设计阶段。来源于研究对象的选择过程和影响研究对象参与的因素。健康工人效应（二）信息偏倚(informationbias)（错误分类偏倚）在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的。常见的信息偏倚回忆偏倚调查偏倚（三）混杂偏倚(confoudingbias)当研究暴露于某一因素与疾病的关系时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了暴露因素与研究疾病之间真正的联系，从而使两者间真正联系被错误估计。混杂的控制设计阶段（1）限制（2）匹配（3）随机化统计分析阶段（1）分层分析（2）多元分析（3）标准化四、病因在人类赖以生存的自然界和人类的社会中任何一种现象出现都是由某一现象所引起的，哲学上把引起某一现象的现象称为原因，而被某种现象所引起的现象称为结果。客观现象这种引起和被引起的关系，被称为事物的因果关系。流行病学研究的一个重要任务就是进行病因研究，病因学研究的关键是因果关系的评估问题。（一）、病因的概念Lilienfeld：那些能使人群疾病发病概率高的因素，就可以认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。

在流行病学中，对导致疾病发生的原因，统称为病因，它包括物理、化学、生物以及心理的因素。

病因是复杂的，对病因的认识经历了唯心的“神鬼论”、特异病因论到现代的多因论。1.古代的病因概念神鬼、上帝、天意中医将疾病的发生与外环境的物质联系起来，形成了阴阳五行学说，将疾病的病因分为外感、内伤和外伤。

2.特异病因学说19世纪中期，随着微生物学的创立，人们对疾病的病因有了新的认识，认为疾病的发生必不可少地存在一种特异致病因子，这就是微生物，如细菌、病毒等。1884～1890年Henle和Koch提出了经典的传染病病因的因果关系的推断的理论，称为Henle/Koch要点。Henle/Koch要点（1）在研究的疾病中均有该微生物的存在，并能解释疾病的病理改变和临床经过。（2）在其它疾病中该微生物不能作为一种偶然的或致病性的微生物出现。（3）该微生物能反复地在纯培养中生长，能用实验复制出此疾病。

3.现代病因概念—多因论目前认为疾病的发生是由多种因素所造成的，因素间的相互作用是相当复杂的，只有用流行病学的研究方法才能阐明。（二）、疾病发生的基本条件疾病的发生是环境与宿主相互作用的结果。1、环境环境是人类生活于其中的各要素之总和。（1）生物环境：包括了各种病原体如细菌、病毒以及其它微生物、寄生虫，动物传染源和传播媒介、生物群落（植被、土壤等）（2）物理化学环境：包括气象、气候、季节、地理地貌等自然条件以及热、空气、水等各种物理因素和化学因素。（3）社会环境：政治、经济、文化等方面的综合2、宿主宿主的核心是遗传，同时也受环境因素的影响，宿主的状态是遗传和环境因素相互作用的结果，而宿主的状态与疾病的发生有密切的关系。遗传是宿主的一个特征，很多遗传因素都可以增强或削弱宿主对某些疾病的易感程度。

在某些药物不良反应中，遗传因素起到了相当重要的作用。例如G-6-PT缺乏是遗传因素，当这些人服用了某些药物后会出现溶血。宿主的其它个体特征如年龄、性别、免疫状态、气质、性格及适应能力等方面都与疾病的发生有密切的关系。3、环境与宿主的相互关系

根据生态学观点，环境不仅深刻地影响着人类的生活、生产，甚至影响着人类的遗传，那些不适应环境的特征被淘汰，而那些在突变中出现的新的性质则经受考验，其中一些被保留下来。环境和宿主的相互作用，形成了一个决定疾病发生的动态体系。关于疾病发生的基本条件，有几种生态学模式。病因学的生态学模式：1.流行病学三角

宿主环境

病原物2.病因网3.轮转模型物理环境生物环境社会环境免疫状态年龄性别个体特征核4.必需病因和充足病因（1）充足病因必然导致疾病发生的因素群。

ABCDEABEFGACFHJK充足病因1充足病因2充足病因3（2）必需病因在某些疾病的各种不同的充足病因中，往往都有一个或一组必要的相同的成分，这种相同的成分被称为“必需病因”。必需病因是组成各种充足病因的不可缺少的部分，是任何其它因素都取代不了的。（三）、因果联系的研究与评估建立假说描述分布→比较差异→找出相关因素→病因假说检验假说证实假说总结现象建立假设检验假设因果推论描述性研究、临床观察宏观思维模式研究方法与步骤应用逻辑思维和非逻辑思维方法形成假设求异法求同法共变法类比法排除法分析性研究病因推断因果联系研究的宏观思维模式与研究方法和步骤1、因果联系的方式（1）单因单果（2）单因多果（3）多因单果（4）多因多果

2、建立因果联系的假设方法（1）求异法从差异中求原因的方法。其原理是如果两组人的发病率有明显的差异，而这两组在某种因素上有差别，那么这种因素可能是病因。

事件有关因素山区地方性甲状腺肿↑饮水碘↓平原地方性甲状腺肿↓饮水碘↑……实例：地甲与饮水缺碘有关（2）求同法在不同的事例中寻找共同现象以探明原因的方法。其原理是如果某病的各种不同情况的病人均有同一因素时，则该因素可能是病因。

事件有关因素HIV(+)………….a,b,cHIV(+)………….a,d,eHIV(+)………….a,f,g……实例：血液途径可以传播艾滋病病毒（3）共变法：考察某种医学事件的发生频率的变化是由于哪些因素的变动所引起的。原理：某一因素的变化常伴随医学事件的频率的变化时，则该因素可能是病因。

事件有关因素肺癌↑烟草销售量↑短肢畸形↓反应停↓……实例：吸烟与肺癌、反应停与短肢畸形（4）类比法：将原因不明的医学事件和另一已十分清楚的客观因素进行比较，如有相似之处，说明这种客观因素可能就是引起医学事件的原因。

事件有关因素烧热病粗制棉油→棉酚中毒低血钾软瘫棉区多实例：低血钾与棉籽油有关（5）排除法：找出医学事件发生的一组可能的因子，一一研究以后，逐一排除，剩余的一个可能就是其发生的原因。（四