第8讲 医疗社会保险

医疗社会保险

—人类生命与健康的守护神UserCopyright1996-98©DaleCarnegie&Associates,Inc.10/15/20231本讲主要内容:医疗社会保险概述医疗社会保险的筹资机制医疗社会保险的给付项目医疗费用的支付方式我国医疗保险制度10/15/20232

一、医疗社会保险概述

医疗社会保险指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保证人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。

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医疗社会保险的特点：（1）普遍性（2）复杂性（3）短期性和经常性社保机构

医院受保人10/15/20234

医疗社会保险的发展历程：1883年，德国政府颁布了《职工疾病社会保险法》，标志着世界上第一个强制性医疗保险制度的诞生。1920年起，匈牙利、苏联、新西兰、英国等建立了由政府财政支付的“全民卫生服务”型的医疗保障方式。第二次世界大战后许多发展中国家也先后建立了医疗社会保险制度。目前，全世界已有191个国家和地区都在不同程度上实行了医疗保险。10/15/20235

二、医疗社会保险筹资机制

医疗社会保险得以顺利运行的物质基础是医疗社会保险基金。

医疗社会保险基金：指由参加医疗保险的单位、个人按事先确定的缴费比例而缴纳的为被保险人提供基本医疗保障的一种货币资金。10/15/20236

筹资原则：以收定支、收支平衡、略有节余

基金来源：雇员、雇主和政府资助。前两者是主要来源。各国三者交纳的比重存在差异。

●为政府雇员缴费●对收入低者和无力缴费者补助●支付基金出现的赤字10/15/20237

筹资方式：（1）固定保险费金额（2）与工资挂钩（最常用）（3）与收入挂钩（4）按区域缴纳10/15/20238医疗保险基金的构成●医疗保险费及其利息●医疗保险费滞纳金●医疗保险费基金合法运营收益●政府补贴10/15/20239

三、医疗社会保险的给付项目

1、医疗社会保险的给付原则（1）以收定支、收支平衡原则（2）权利与义务对等原则（3）按时、足额、合理偿付的原则10/15/202310

2、医疗社会保险的给付项目

（1）一般医疗服务，包括住院服务、通科医师服务、专科医师服务、辅助性服务（如X光、化验等实验室检查）、视力检查和配镜、救护车服务、护理服务、康复服务等。

（2）牙科保健，包括牙科检查、牙齿修复。

（3）精神卫生，包括心理咨询、治疗和监护。

（4）预防保健，包括妇女产前、产中、产后保健，计划免疫，健康体检等。

（5）药品，包括药品供应和医生开处方。10/15/202311

3、医疗社会保险给付项目的发展趋势（1）医疗给付项目从过去单纯的治疗性服务向包括预防、康复在内的综合性医疗服务发展。（2）在发展中国家，由于卫生资源的缺乏，医疗社会保险给付将“初级医疗保健”或“一揽子基本医疗服务”作为核心项目。（3）医疗社会保险给付对药物的范围加强限制。10/15/202312四、医疗社会保险的支付方式1、支付的地位与作用

医疗社会保险费用的支付是指医疗社会保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们接受的医疗服务所花去的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。10/15/2023132、支付方式的分类

1）医疗保险机构向医院支付费用的方式

按服务项目付费按人头定额付费总额预算定额付费按病种付费工资制“以资源为基础的相对价值标准”支付制。

10/15/2023142）受保人向医院支付费用的方式定额自付扣除保险共付保险限额保险10/15/202315

▲总额预算包干：由社会保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。

特点：（1）医院必须为前来就诊的所有受保者提供合同规定的服务，但收入不能随服务量的增加而增加。（2）如果全部服务的费用超出了年度总预算，社会保险机构不追加多出的费用，亏损由医院自负。（3）能较好地控制医疗费用，但必须合理确定医院的年度预算总额。10/15/202316

▲按人头付费：由医疗社会保险机构根据医院或医生服务的受保者人数，定期向其支付一笔固定的费用，医方必须提供按照合同规定的一切医疗服务，不再另外收费。

特点：（1）医疗服务方医治的受保人数越多，其收入就越多。（2）医疗服务提供的医疗服务越多，其收入就越少。（3）可能出现医院为节省费用而减少服务提供，降低服务质量的现象。

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▲按病种分类付费：按诊断的住院病人的病种进行定额预付。可激励医院为获得利润主动降低成本，缩短住院日，有利于控制成本。

缺点：

（1）易使医生诊断升级（2）诱导病人住院、分解住院（3）管理成本高10/15/202318

▲定额付费：按照预先确定的住院日费用标准支付住院病人每天的费用，按预定的每次费用标准支付门诊病人的费用。

特点：（1）有利于控制每日住院或门诊的费用（2）对平均住院日和门诊的次数难以控制10/15/202319

▲工资制：由社会保险机构根据医生或其他卫生人员提供的服务向其发工资。

特点：

（1）由社保机构向医生支付固定的工资，不考虑医生看病的次数和服务人数的多少。（2）难以调动医生搞好工作的积极性

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▲以资源为基础的相对价值标准制：通过比较各专科医生服务中投入的各类资源要素成本的高低，计算每项服务的相对价值，以此作为确定各项服务费用的依据。

特点：（1）刺激各科医生提供合理的服务（2）优化医疗机构的人力资源配置10/15/202321五、国际医疗保险制度改革趋势1、从后付制转向预付制2、集服务提供和筹资为一体的“管理式保健”兴起3、储蓄型医疗保险制度独树一帜10/15/202322六、中国医疗保障制度及其改革发展1、改革的背景与历史沿革

1）我国传统职工医疗保险制度及其存在的问题（1）覆盖面窄。（2）筹资、管理及服务的社会化程度低，企业负担沉重。（3）国家财政和单位包揽过多，缺乏对医