第十章 脑功能监测

第十章脑功能监测滨州医学院附属医院麻醉科史文文

第一节颅内压监测

颅内压（intracranialpressure,ICP）由颅腔内三种成分的含量组成：脑组织、血流和脑脊液，正常值小于15mmHg．ICP的监测对颅内高压病人的诊断、指导治疗和判断预后都有重要的意义颅内压的测定方法脑室内测压硬膜外测压脑组织压脑室内测压优点：测压准确可靠便于放出脑脊液降低颅内压、便于取脑脊液样品检验和注入药品了解脑室的顺应性缺点：颅内病变使中线移位或脑室塌陷变形时，穿刺难以成功感染的危险硬膜外测压应变计、电压及电容传感器测压纤维光导法脑组织压测量脑实质间液体的压力，与局部脑血流和脑水肿关系密切，对颅内血流动力学的研究具有特殊意义适用于因脑室受压较小、脑室内出血、较大开颅后需减压及颅后窝术后等测压困难者颅内压监测的判断颅内压力的分级颅内压的波型颅内压力-容量关系颅内压力的分级正常颅内压〈15mmHg轻度升高15-20mmHg中度升高20-40mmHg重度升高〉40mmHg颅内压的波形ICP波形是由Willis环和脑实质的波动所产生的三波峰组成：P1、P2和P3组成A波：是脑血管扩张，脑血流增加，引起ICP震荡的结果B波：与脑血流的改变和颅脑顺应性减弱有关，常见于脑外伤和脑脊液循环障碍的患者C波：正常或接近正常的波形，是不稳定的动脉压引起ICP震荡的结果

颅内压力-容量关系利用压力-容量反应，可及时了解颅腔代偿能力的强弱。脑室内测压时，将1ml液体快速注如侧脑室，如果颅内压上升超过4mmHg，表明颅腔已经使代偿影响颅内压的因素动脉二氧化碳分压（Paco2）动脉氧分压（Pao2）血压中心静脉压其他脑血管对co2的反应很敏感，co2是脑血管最强的生理扩张剂研究表明，CBP随Paco2的变化而变化，两者的曲线关系在Paco230-70mmHg范围时最陡，成S形。Pao2在60-300mmHg范围内波动时，脑血流量和颅内压基本不变当平均动脉压在60-100mmHg范围之内波动时，依靠脑的自动调节功能脑血流维持稳定，颅内压不变胸内压及中心静脉压对颅内压有直接影响呛咳、憋气、正压通气、腹内压升高等都可以使颅内压升高其他影响颅内压的因素：挥发性麻醉药和氯胺酮静脉麻醉药甘露醇体温第二节脑电监测脑电图(electroencephalographyEEG)：脑电图显示的是脑细胞群自发而有节律的生物电活动，对缺血、缺氧敏感，可及时发现中枢神经系统功能的异常诱发电位(evokedpotential)：中枢神经系统在感受外在或内在刺激过程中产生的生物电活动的变化。有确切的解剖学意义脑电图的分类α波：频率8Hz-13Hz，波幅平均为25-75μV，以顶枕部最为明显，安静闭眼时出现β：18-30Hz，波幅25μV，以额区和中区最明显，情绪紧张、激动和服用巴比妥类药物时，β波增加，被称为快波θ：4-7Hz，波幅20-50μV，见于浅麻醉时。δ：低于4Hz，波幅小于75μV，见于麻醉和深睡眠状态。与θ波称为慢波脑电图的临床应用脑缺血（氧）的监测：缺氧早期，出现快波，继续缺血缺氧，波幅降低，频率减慢，最后出现等电位线昏迷病人的监测：昏迷病人表现为δ，若恢复到θ或β，病情改善。病灶定位意义：国际标准10/20标准电极诊断及预后评估：EEG对于癫痫的诊断具有特异性脑电图的计算机处理双频谱分析（bispectralindexanalyis）：BIS是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法脑电分布图(brainelectricalactivitymapping)：BEAM利用计算机技术将不同频率的脑电分布区用彩色图像显示，将脑电信号转换成一种定量和定位的脑波图像，直观醒目，通俗易懂。BEAM的临床应用正在不断增加，如用于脑肿瘤、癫痫、脑血管病、精神分裂症、代谢性脑病、对某些药物的反应及睡眠。诱发电位的分类体感诱发电位(SEP)：听觉诱发电位（AEP）：由声音刺激经听神经到脑干逐级传入皮质听觉中枢所产生。将AEP波形用数学的方法处理得到AEPindex视觉诱发电位(VEP)临床应用疾病的诊断和预后的判断:EP可客观显示脑干功能，被广泛用于监测脑血管疾病、脑外伤及昏迷病人术中监测以防止永久性神经损伤麻醉深度的监测麻醉深度监测①能监测病人准确的镇静状态，并与临床镇静表现有较好的相关性②数据正确可靠③设置与使用方便，可从不同距离方便地获取数据，结构紧凑，具有结构独立性④能为临床医师提供决定性帮助⑤不受电磁与其它用电设备的干扰

BIS和AEPindex对麻醉深度监测各有特点，从两者的作用机理来看，前者属自发性脑电参数，后者属诱发性脑电参数，两者信号处理和传导过程分别与皮质丘脑神经轴的不同功能部位相关。；从BIS和AEPindex对镇静程度和意识状态的监测来讲，两者均可作为鉴别意识状态和镇静程度的有效指标；从BIS和AEPindex对伤害刺激体动和自主神经反应的监测而言，AEPindex对伤害刺激的体动反应有一定的预见性。两者的特异性和灵敏度均达不到100%的监测值双频指数（BispectralIndex,BIS）双频指数：在功率谱的基础上，把能代表不同镇静水平的各种脑电信号挑选出来，进行标准化和数字化处理，最后转变为一种简单的量化指标（0~100）

，即BISBIS与麻醉药BIS监测对于异丙酚或硫喷妥钠麻醉的病人，有利于术后更早的恢复和拔管Katoh的研究提示BIS和地氟醚、七氟醚吸入浓度呈线性相关，但七氟醚浓度超过1.4%时，BIS不再随浓度上升而下降Guignard的研究结果示BIS可以减少异氟醚的使用量，但在异氟醚麻醉的恢复没有显著性改善地氟醚麻醉的病人，由于减少药物使用可减少术后恶心呕吐的发生，增加病人对麻醉的满意度吸入等效的氟烷与异氟醚，前者的BIS值显著高于后者，这提示BIS不宜在氟烷麻醉时使用Sleigh的研究给出了全麻几个过程中，BIS值的一般变化范围全麻过程中BIS值的变化范围BIS存在的不足之处BIS评定麻醉深度依赖于麻醉方法，主要反映病人的镇静和睡眠深度。使用大剂量阿片类药物的病人对切皮无明显体动反应时，仍可能显示较高的BIS值BIS与警觉/镇静评分（OAA/S）有相关性。一双盲研究示RSS镇静评分与BIS值之间也有较好的相关性，但两者的变异性较大，且BIS对于由浅入深的变化过程中的反映欠佳BIS用于麻醉深度监测的研究日益受到重视。该指标可以较好地反映镇静药作用程度、意识恢复程度和指导术中麻醉药量的控制。但不同种类和剂量麻醉药及不同给药方法对BIS的影响不完全一致诱发电位（EP）临床常用的诱发电位有躯体感觉、听觉和视觉诱发电位。麻醉药对上述三种诱发电位都有剂量相关的影响，而且病人本身的生理状况如体温，体液酸碱度，血压，血细胞比容，PO2和PCO2也会影响到EP的测定的值AEPindex临床应用Kurita研究结论是：AEPindex能够有效预测在七氟醚麻醉中病人镇静深度和切皮的体动反应。Kenny等在进行闭环异丙酚静脉麻醉中，以AEPindex为反馈指示指标，在术前AEPindex值为73.5，术中为37.8，意识恢