农村公共卫生人员培训

第一章

居民安康档案鄂州职业大学医学院盛冠麟乡村公共卫生人员培训.本章重点1、为什么要建立居民安康档案？2、什么叫居民安康档案？3、如何建立和管理居民安康档案？4、如何正确填报居民安康档案？.一、建立居民安康档案的背景一〕城乡居民安康情况改动1、法定报告传染病发病率降低；2、城乡环境卫生容颜发生很大改动；3、安康目的继续改善：人均期望寿命73岁，到达中等兴隆国家程度.二)新老传染病问题依然严峻.三〕慢性病成为城乡居民主要死因.四〕妇女儿童疾病发病率仍高.五〕老龄化进程加快上海人口老龄化为19.58%，与世界人口老龄化的“先行者〞——日本的22%“比肩〞。.2005年，65岁以上老年人口占总人口7.7%，60岁以上人口占总人口10.5%；2021年底，60岁以上人口1.67亿,占总人口12.5%；估计2020年，分别到达11.2%和16.1%.......推进根本医疗保证制度建立初步建立国家根本药物制度健全基层医疗卫生效力体系促进根本公共卫生效力均等化推进公立医院改革试点<医药卫生体制改革近期重点实施方案>公共卫生公平化问题.九项根本公共卫生效力工程内容第一类：面向全体居民的效力建立居民安康档案安康教育第二类：疾病预防控制效力预防接种传染病防治高血压、糖尿病等慢性病管理重性精神疾病管理第三类：重点人群安康管理儿童保健孕产妇保健老年人保健.二、居民安康档案的内容和意义定义：以居民个人安康为中心，贯穿整个生命过程，涵盖各种安康相关要素，实现多渠道信息动态搜集，是满足居民自我保健和安康管理、安康决策需求的信息资源。包括：个人安康档案、家庭安康档案、社区安康档案。.个人安康档案：是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其安康情况的开展变化情况以及所接受的各项卫生效力记录的总和。内容：一、以问题为导向的安康问题记录；二、以预防为导向的记录。.家庭安康档案：以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关安康根本情况、疾病动态、预防保健效力利用情况等的文件资料。内容：家庭的根本资料、家系图、家庭生活周期、家庭卫生保健、家庭主要问标题录及问题描画和家庭各成员的安康档案。.社区安康档案:记录社区本身特征和居民安康情况的资料库。以社区为单位，经过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，搜集和记录的社区信息。内容：社区根本资料、卫生效力资源和情况及经过统计分析的居民安康需求。..

居民安康档案的意义：1、为病人及其家庭提供科学规范的预防保健效力。2、促进基层卫生效力的规范化和全科医疗效力。3、合理利用卫生资源，提高卫生效力的管理程度。4、评价医务效力质量和技术程度，处置医疗纠纷的法律根据。5、医学教学科研的重要参考资料。.三、居民安康档案管理规范城乡居民健康档案管理服务规范一、服务对象

二、服务内容四、服务要求

三、服务流程五、考核指标.一、效力对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。重点人群：中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0～3岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人。.二、效力内容〔一〕居民安康档案的内容：个人根本信息、安康体检、重点人群安康管理记录、其他医疗卫生效力记录〔二〕居民安康档案的建立：建立档案，填写记录，发放信息卡入户调查、疾病筛查、安康体检，填写相应记录装档一致存放〔三〕居民安康档案的运用：更新、补充.三、效力流程1、确定个人安康档案的效力对象和建档方式：

初次就诊者，医务人员应根据自愿原那么为其建立安康档案；重点管理人群那么主要根据当地政府部门有关重点人群管理要求，经过入户效力〔访视或调查〕、疾病筛查、安康体检、门诊接诊等方式，由责任医务人员在居民家中或任务现场分期、分批建立安康档案。

.2、根据主要安康问题和卫生效力需求，填报相关表格建立居民个人安康档案。

个人安康档案包括：居民根本情况、主要问标题录、周期性安康体检表、效力记录表〔接诊记录、各种重点人群随访表、儿童方案免疫记录表〕等。.3、为建档居民发放安康档案信息卡，嘱其妥善保管以备在复诊或随访时运用。初次建档完成后，可将安康档案存放于居民居住地所在乡镇卫生院或村卫生室。4、在建立个人安康档案的根底上，建立家庭安康档案，包括家庭成员普通情况、家庭成员主要安康问标题录、家庭社会经济情况、变卦情况等内容。..居民安康档案建立流程图.5、居民安康档案的运用和管理复诊的居民出示居民个人安康档案信卡，由医护人员〔或导诊人员〕根据信息卡信息调取健康档案并转给接诊医生。转、会诊病人，接诊医生应同时填写转、会诊记录、住院记录〔注：需转入上级医院的病人，要填写双向转诊二联单，并将存根粘贴在转诊记录表中〕；对于住院的病人，应在病人出院3天后进展随访并补充完好各项记录后存档。.6、村医或部分乡镇卫生院医务人员根据实践情况对所担任辖区范围内居民〔重点人群〕进展定期随访。7、责任医生或护士于每年年底，将所担任的家庭和居民的一切安康档案进展核对、补充、更新。.

个人安康档案的维护

填写居民个人

安康档案信息卡整理装袋

填写个人根本情况表

普通人群复诊者

慢性病患者

患者老年人

0-36个月儿童

孕产妇

到机构复诊或随访者出示居民个人安康档案信息卡，由护士从安康档案室调取复诊者安康档案，送至接诊医生诊桌。

由责任护士或医生从安康档案室调取管理对象安康档案。

讯问病情，并填写接诊记录；对需求转、会诊者，填写转、会诊记录

填写重性精神疾病患者管理随访表

填写老年人安康管理随访表

填写孕产妇安康管理随访表

填写预防接种信息登记表填写0-36个月儿童安康管理随访表居民安康档案室〔处〕核对填写内容的完好性、准确性

建立个人安康档案

普通人群复诊者

更新年检表

日常复诊或随访

年度复诊或周期性安康检查

必要时更新个人根本情况表

调取

档案重点管理人群

填写安康体检表填写各相关效力记录表

填写问标题录

填写档案封面

发放给居

民

老年人

重性精神疾病

患者重点管理人群

居民出院、撤床后随访或双向转诊〔转回〕个人安康档案建立填写转诊记录表入户效力或随访重点管理人群慢性病患者慢性病患者重性精神疾病患者填写相应病种患者随访表居民安康档案管理流程图.四、效力要求〔一〕安康档案的建立要遵照自愿与引导相结合的原那么，在运用过程中要留意维护效力对象的个人隐私。〔二〕乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效力中心〔站〕应经过多种信息采集方式建立居民安康档案。安康档案应及时更新，坚持资料的延续性。〔三〕一致为居民安康档案进展编码，采用16位编码制，以国家一致的行政区划编码为根底，以乡镇(街道)为范围，村〔居〕委会为单位，编制居民健康档案独一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定根底。.〔四〕按照国家有关专项效力规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完好、真实准确、书写规范、根底内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。〔五〕安康档案管理要具有必需的档案保管设备设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管安康档案，指定专〔兼〕职人员担任安康档案管理任务，保证安康档案完好、平安。〔六〕加强信息化建立，有条件的地域应利用计算机管理安康档案。〔七〕积极运用中医药方法为城乡居民提供中医安康效力，记录相关信息纳入安康档案管理。.五、考核目的〔一〕安康档案建档率：=建档人数/辖区内常住居民数×100％〔二〕安康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％〔三〕安康档案运用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％有动态记录的档案是指1年内有符合各类效力规范要求的相关效力记录的安康档案。.附：湖北省2021年乡村根本

公共卫生效力工程任务目的1、居民安康档案：建档率≥20%，合格率≥80%。2、安康教育：农民安康知识知晓率≥50%。3、预防接种：建证率≥95%，扩展国家免疫规划中原五种常规免疫疫苗及无细胞百白破疫苗、麻疹类疫苗，免费接种率≥95%；扩展国家免疫规划其他新增疫苗，免费接种率≥90%。目的人群麻疹强化免疫和15岁以下儿童乙肝疫苗查漏补种接种率≥95%。.4、传染病报告和处置：报告率、及时率、准确率均≥95%。对非住院结核病人规范化治疗≥95%，完成县级卫生行政部门下达的艾滋病病人治疗管理义务。5、0-36个月儿童安康管理:访视率≥80%，系统管理率≥50%。6、孕产妇安康管理:建册率≥80%，产前安康管理率≥80%，产后访视率≥80%。7、老年人安康管理老年人安康管理率≥45%，安康体检表完好率≥80%。.8、高血压患者管理管理率：≥45%，规范管理率≥50%。9、2型糖尿病患者管理管理率：≥45%，规范管理率≥50%。10、重性精神病患者管理管理率：≥30%，规范管理率≥50%。11、称心度称心率：≥60%。.四、居民安康档案填写阐明和要求一〕居民安康档案内容：乡村居民安康档案由封面、知情赞同书、家庭安康档案和个人安康档案等构成。家庭安康档案包括家庭成员根本信息、主要安康问标题录、家庭社会经济情况、更新记录等；个人安康档案包括个人根本情况表、主要安康问标题录、个人生活行为习惯和预防接种表、周期性安康体检记录、安康评价、重点人群安康管理记录、个人就诊记录、日常访视记录等表格。.二〕居民档案填写根本要求：

1、档案填写一概用钢笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一概用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，假设数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。.

2、在各种记录表中，凡有备选答案的工程，应在该工程栏的“□〞内填写与相应对案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“□〞内填写与“1男〞对应的数字1。对于选择备选答案中“其他〞这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在工程栏的“□〞内填写与“其他〞选项编号对应的数字。没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。.三〕居民安康档案编码要求：1、居民安康档案编码共16位数字，左起第一段6位数字表示湖北省鄂州市**区编码，第二段3位字数表示乡镇〔街道办事处〕编码，第三段2位数字表示社区〔村民委员会〕，第四段5位数字表示居民个人信息编码。2、社区卫生效力机构应选择与本效力辖区相对应的编码作为居民家庭安康档案的前〔左〕11位编码。3、居民家庭安康档案彩色封面的16位编码，填该家庭户主的个人编码。如：42070400105*****

杨湾社区〔居委会〕居民***---户主。.4、以区为编码单元，请各社区卫生效力机构在编排编码时留意，全市范围内个人安康档案编码必需编制到后〔右〕12位数字，而且每人只能一个编码，不能反复。如：0400105*****---杨湾社区〔居委会〕居民其他家庭成员，如空格不够可以在空格外填写。填写其他档案表格时只需填写后7位编号。.四〕封面填写阐明：1、编码填写方法同前。2、户主信息：姓名、家庭地址、联络等应与相应个人普通情况表内容一致。3、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。.五〕个人根本信息表填写阐明：〔1〕性别：如属两性畸形，选择显性的性别。〔2〕出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。按照年〔4位〕、月〔2位〕、日〔2位〕顺序填写，如19490101。〔3〕身份证号：需照实、完好填写。〔4〕联络：填写确实可以及时、有效获得联络的号码。〔5〕民族：少数民族应填写全称，如彝族、布依族、苗族等。〔6〕血型：在前一个“□〞内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□〞内填写能否为“RH阴性〞。〔7〕文化程度：填写内容包括“文盲半文盲/小学/初中/高中或中专/大专及大专以上/不详〞。文化程度指截止建档时间止，本人接受国内外教育所获得的最高学历或现有程度所相当的学历。.(10)医疗费用支付方式：指社会根本医疗保险/商业医疗保险/大病统筹/新型乡村协作医疗/城镇居民根本医疗保险/公费医疗/其他，可以多项选择。〔11〕过敏史：镇静麻醉剂过敏/动物毛发过敏/抗生素过敏/柑橘类水果过敏/室内灰尘过敏/鸡蛋过敏/鱼及贝壳类食物过敏/碘过敏/牛奶过敏/带壳的果仁过敏/花粉过敏/其他过敏。工程可以多项选择。〔12〕既往史：包括疾病史、手术史、外伤史、输血史和住院史。.疾病史填写如今和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾病或某些反复发作的疾病，疾病称号按照“医院疾病称号目录〞填写，并写明患病确实诊时间和转归情况。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上级别医疗机构的正式诊断为根据，有病史卡的以卡上的疾病称号为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医疗机构明确诊断的。疾病史可以多项选择。在□/□上方填写疾病编码，下方填写转归情况，例如有患者曾患有疾病1为结核病，目前痊愈，那么填写1/1，患有疾病2为高血压，目前好转，那么填写2/2。.手术史填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写详细手术称号和手术时间。外伤史填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写详细外伤称号和发生时间。输血史填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血缘由和发生时间。住院史填写曾经接受过的住院史。时间填写年月，年必需写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院，请特别阐明。医疗机构称号应写全称。.〔13〕女性月经史：已来月经女性填写。初潮年龄填写女性第1次月经的年龄；月经周期填写两次月经第1天的间隔时间。女性生育史：已生育女性填写。〔14〕家族史：指直系亲属〔兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母、子女〕中能否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或病症。有那么选择详细病名，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同辈份所患疾病填写在相应辈份的后面。家族史可以多项选择。.〔15〕安康体检表工程内容应参照表格内容进展，检查结果应如实填写，未进展的检查工程不填写。检查出现异常结果，应在相应工程后填写相关阐明，如心脏杂音描画；肝脾肋下触诊大小。心电图填写诊断结果。表中检查工程以外的实验室检查结果填写在“其他〞一栏。检查结论由主检医生在综合各项检查结果的基础上填写，得出主要体检结论和进一步检查和处理的建议。.个人生活行为方式：〔1〕吸烟史：从不吸烟者不用填写“开场吸烟时间〞、“戒烟时间〞“吸烟量〞等。1天吸烟1支以上者为吸烟。〔2〕饮酒史：饮酒少于1天/月不用填写有关饮酒史工程。饮酒量应折合相当于白酒“××两〞。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。〔3〕饮食习惯：工程可以多项选择，在方框内填写相应选项编号的数字〔4〕体育锻炼：指自动锻炼，即有认识地为强体健身而进展的活动。不包括因任务或其他需求而必需进展的活动，如为上班骑自行车、做强膂力任务等。.中医体质辨识，可作为周期性体检的选项内容，主要利用中医四诊方法〔望、闻、问、切〕，初步评价效力对象的安康形状，在综合判断的根底上适当提出调养建议，包括生活起居、饮食调养、非药物保健等内容，该工程应由具备一定中医根底的医生填写。.安康评价及处置建议：责任医生对体检结果和个人生活行为习惯进展综合安康评价，对现有疾病〔高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病、传染病等〕、异常生理情况〔如高血脂、高尿酸血症等〕、危险要素〔吸烟、饮酒、肥胖等〕的处置建议，填写下一个周期的安康管理目的，并填写下次检查日期。.六)家庭安康档案填写阐明：1、表1家庭成员根本信息表：〔1〕与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。用编码填写。〔2〕性别：与个人安康档案信息一样。〔3〕文化程度：与个人安康档案信息一样。〔4〕职业：与个人安康档案信息一样。〔5〕婚姻：与个人安康档案信息一样。.2、表2家庭成员主要安康问标题录〔1〕主要安康问题：普通指过去影响了、如今正在影响或未来还会影响个人安康的疾病或生活事件等，目录可填写已明确诊断的慢性疾患、残疾、手术，也可以是遗传问题、药物过敏、某种病症、异常体征及继续性异常化验结果等；也可以是社会、心思、行为方面的问题，包括行为危险要素、负性生活事件〔如离异、丧偶、失去亲人等〕。〔2〕问题称号及编码：可参照国际疾病分类〔ICD--10〕填写。.3、表3家庭社会经济情况情况表〔1〕户属性：包括普通农户、五保户、贫困户、特困户、军烈属，可多项选择。〔2〕居住面积：按建筑面积填写。〔3〕房屋类型：根据房屋的梁、柱、墙及各