第8版·流行病学复习提纲

流病复习提纲第一章绪论（流行病学介绍）流行病学概念：研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，制订和评价防止、控制和消亡疾病及增进健康的方略和方法的科学。定义要点：人群观点；研究对象涉及全部疾病、健康增进；以研究疾病分布为起点；研究病因及流行因素；防止疾病；消亡疾病；既是一门实用医学又是一门办法学。流行病学发展：学科形成前期（希波克拉底、威尼斯港检疫法、英葛朗特）学科形成期（英JamesLind、英Jenner、法国革命、JohnSnow）学科发展期（当代流行病学）我国流行病学成就：伍连德博士—鼠疫、苏德隆—血吸虫流行病学的研究办法办法观察法实验法数理法研究类别横断面研究、生态学研究、监测队列研究、病例对照研究临床实验现场实验、社区干预理论流行病学办法流行病学性质描述流行病学分析流行病学随机对照实验非随机对照实验作用产生假设检查假设验证假设流行病学研究的重要观点：群体；对比；概率论；社会医学观；多病因论观点。流行病学用途：描述疾病或健康状态及其分布特点；探讨疾病病因与影响流行的因素；疾病诊疗、治疗与防制的效果评价；揭示疾病完整自然史；疾病防止和健康增进；卫生决策和评价。疾病的分布（结合实习讲义）1、研究疾病分布的意义（1）研究疾病的流行规律和探索疾病病因的基础。由于疾病的分布特性受病因所左右，因此它可提供病因、问题或假设的线索。（2）通过对疾病分布的描述，可协助我们认识疾病流行的基本特性，是临床诊疗很有价值的一种重要信息。（3）对疾病分布规律和决定因素的分析有助于为合理地制订疾病的防治、保健对策及方法提供科学根据。2、研究疾病分布惯用的测量指标测量指标率和比发病指标死亡指标率、比、构成比发病率、罹患率、患病率、感染率、续发率（家庭二代发病率）死亡率、病死率、生存率2.1发病指标比较（复习实习讲义，加深理解）发病指标定义公式发病率表达在一定时间内，一定人群中某病新病例出现的频率。发病率=一定时间内某人群中某病新病例数/同时期暴露人口数×KK＝100％，1000‰，或10000／万……罹患率和发病率同样，是人群新病例数的指标。普通多指在某一局限范畴、短时间内的发病率。观察时间能够日、周、旬、月为单位。罹患率率=观察期内某病新病例数/同时期暴露人口数×KK＝100％，1000‰，或10000／万……患病率是指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占的比例，也叫现患率。患病率=某观察期间一定人群中现患某病的新旧病例数/同期的平均人口数（被观察人数）×KK＝100％，1000‰或10000／万……感染率是指在某个时间内能检查的整个人群样本中，某病现有感染者人数所占的比例。感染率=受检者中阳性人数／受检人数×100％续发率（家庭二代发病率）易感接触者中发病的人数（二代病例）占家庭或某集体组员中全部易感接触者总数的百分率。续发率=一种潜伏期内易感接触者中发病人数（即二代病例数）/易感接触者总人数×100％计算不涉及原发病例备注影响患病率升高的因素涉及：①病程延长②未治愈者的寿命延长③新病例增加（即发病率增高）④病例迁入⑤健康者迁出⑥易感者迁入⑦诊疗水平提高⑧报告率提高影响患病率减少的因素涉及：①病程缩短②病死率增高③新病例减少（发病率下降）④健康者迁入⑤病例迁出⑥治愈率提高当某地某病的发病率和该病的病程在相称长时间内保持稳定时，患病率、发病率和病程三者的关系是：患病率=发病率×病程(P＝ID)2.2死亡指标比较（复习实习讲义，加深理解）死亡指标定义公式死亡率表达在一定时间内，在一定人群中，死于某病（或死于全部因素）的频率。死亡粗率、死亡专率死亡率=某期间内（因某病）死亡总数/同期平均人口数×KK＝100％，1000‰，或10000／万……病死率表达一定时期内（普通为1年），患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。病死率=某时期内因某病死亡人数/同期患某病的病人数×100％或病死率=某病死亡率/某病发病率×100%生存率指接受某种治疗的病人或患某病的人中，经若于年随访（普通为l、3、5年）后，尚存活的病人数所占的比例。n年生存率=随访满n年尚存活的病例数/随访满n年的病例数×100％3、疾病流行的强度分类定义备注散发某种疾病的发病率呈历年的普通水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系的散在发生称散发。1、因该病在本地常年流行或因防止接种的成果使人群维持一定的免疫水平，而出现散发。2、有些以隐性感染为主的疾病，可出现散发。3、有些传输机制不容易实现的传染病可出现散发。4、某些长潜伏期传染病也易出现散发。暴发暴发是指在一种局部地区或集体单位中，短时间内忽然有诸多相似的病人出现流行某病在某地区明显超出该病历年的（散发）发病率水平时称流行。大流行（pandemic)疾病的三间分布分布形式人群分布时间分布地辨别布特性1、年纪分布（横断面分析、出生队列）2、性别分布3、职业分布4、种族和民族分布5、婚姻和家庭状况6、社会阶层7、行为1、短期波动2、季节性：严格的季节性、季节性升高、无季节性3、周期性4、长久趋势1、疾病在不同国家及一种国家内各地区的分布2、疾病的城乡分布3、疾病的地区聚集性4、地方性疾病（自然地方性、统计地方性、自然疫源性）备注地方性疾病的判断1、该地区的各类居民，任何民族其发病率均高。2、在其它地区居住的相似的人群中该病的发病频率均低，甚至不发病。3、迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和本地居民一致。4、人群迁出该地区后，发病率下降或患病症状减轻或自愈。5、除人之外，本地的易感动物也可发生同样的疾病。第三章病因与因果推断病因及病因模型病因概念的发展：迷信阶段（鬼神、上帝、天意）——朴素唯物主义阶段（金木水火土气）——生物学病因萌芽阶段（活的传染物、人；病原物、环境、宿主；机体、生物、物质、社会）病因概念(riskfactor)：指使疾病发生概率即危险升高的因素，普通称为危险因素。病因分类分类根据类别解释必要性必要病因指导起某疾病发生不可缺少的因子促成病因又称促成因子或充足病因，是存在时可能造成某病发生的概率增加，但该病发生时并非一定含有该因素来源宿主病因遗传因素、免疫状况、年纪与性别、种族、性格、气质和精神心理状态、行为因素环境病因生物因素、物理因素、化学因素、社会环境因素病因模型病因模型定义特点备注生态学模型将机体与环境作为一种整体来考虑。1、三角模型（宿主、病因、环境）2、轮状模型（遗传内核；宿主；生物环境、理化环境、社会环境）病因网络模型根据生态学模型或疾病因素模型提供的框架能够寻找多方面的病因，这些病因互相存在联系，准时间先后次序串起来构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网。1、给出寻找病因的大致方向，具体问题需具体讨论。2、告诉我们在流行病学研究中从哪些角度来谋求病因。病因研究三部曲：建立病因假设（描述性研究：横断面、生态学）检查病因假设（分析性研究：病例对照、队列研究）验证病因假设（实验法：临床实验、社区干预、现场实验）因果推断的逻辑办法1、假设演绎法：演绎推理、归纳推理2、Mill准则：求同法、求异法、同异并使用方法、共变法、剩余法3、因果性实验中的对照法则因果关系的推断原则1、疾病与暴露因素关联的形式类别虚假关联人为关联间接关联继发关联因果关联定义指原来两事件间不存在统计学上的关联，但在研究过程中，由于没考虑到设立对照组、对照组选择不当、观察指标不客观、样本的代表性不强或其它偏倚存在，造成研究因素与疾病间的虚假关联。普通由混杂偏倚造成如果病因(暴露)E与疾病D存在统计学关联，只阐明E与D的关联排除了偶然性(随机误差)的干扰，并不一定存在因果关联。要拟定因果关联，还得排除系统误差的干扰，以及拟定暴露E与疾病D的时间先后关系特点重要由选择偏倚和信息偏倚造成混杂偏倚：必须是所研究疾病的独立危险因子；必须与研究因素(暴露因素)有关；一定不是研究因素与研究疾病因果链上的中间变量1、必须排除虚假关联和间接关联2、空间相伴存在，时间先后相随。因果关联的联系方式有：单因单果、单因多果、多因单果、多因多果备注1、误差：测得值和真实之间的偏差，涉及随机误差、系统误差2、随机误差：抽样误差、随机测量误差3、系统误差（偏倚）：选择偏倚、信息偏倚（可致虚假关联）、混杂偏倚（可致间接关联）因果关系推断进程提出假设排除偶然排除虚假前因后果E与D有统计关联否有偏倚否有时间先后否惯用的因果推断原则关联的时间次序：如果怀疑病因X引发疾病Y，则X必须发生于Y之前关联的强度：普通而言，关联的强度越大，该关联为因果的可能性就越大。关联强度的指标有OR，RR等。关联的可重复性：指关联能够在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复观察到。关联的特异性剂量-反映关系因素与疾病分布的一致性关联生物学的合理性：相似性实验证据上述原则必须满足关联的时间次序和广义关联强度（关联的强度、剂量-反映关系、分布一致性），广义关联强度只要含有三个中的一种条件即可。满足上述原则越多，因果关联的可能性就越大。但若有些指标不满足，也不能否认因果关联的存在。描述性研究概念：运用已有的资料或特殊调查的资料，描述疾病或健康状况三间分布的特性,进而提出病因假设和线索。特点：客观地描述疾病或某种健康状态在人群中的分布以及发生、发展的规律。是因果关系探索过程中的第一步普通事先不设对照组，但是分析过程中能够分组进行比较揭示的暴露与疾病间的统计学关联仅能作为因果推断的线索,而不能据此下因果关联的结论描述性研究的类型（见表）类型概念目的用途调查办法特点局限性个例调查是对个案调查或病家调查，是对个别发生的病例、病例的家眷及周边环境的流行病学调查对病例进行调查;总结疾病分布特性；核算诊疗并进行护理指导;掌握本地疫情,为疾病监访问和现场调查人口学资料、发病资料、生物标本无对照和人群有关资料病例报告也称个案报告，是对某种罕见病的单个病例或少数（5个下列）病例的病情、诊疗及治疗中发生的特殊状况或经验教训的详尽临床报告发现新的疾病、提供病因线索;阐明疾病和治疗的机制;介绍疾病不常见的体现研究对象发生偏倚；危险因素有偶然性病例分析是对一组相似疾病患者的临床资料进行整顿、统计分析并得出结论，属于回想性研究范畴评价某种治疗、防止方法效果；发现病因线索；分析疾病的临床体现特性偏倚较多；可比性难以确保现况调查在某一特定人群中，应用普查或抽样调查等办法收集特定时间内某种疾病或健康状况及变量有关的资料，以描述疾病或健康状况的分布及与疾病分布有关的因素。1、掌握目的群体中疾病或健康状态的三间分布(测量指标以患病率为主)2、发现病因线索3、合用于疾病的二级防止4、评价疾病的治疗效果5、用于疾病监测6、为研究和决策提供基础性资料面访信访电话访问自填式问卷调查体格检查和实验室检查网上调查在时序上属于横断面研究，普通不设立对照组不能得出有关因果联系的结论普通不用于病程比较短的疾病1、信息偏倚、选择偏倚2、质量控制办法随机化提高应答率0.8进行预调查统一培训统一调查办法控制偏倚复查生态学研究在群体水平上研究某种因素与疾病之间的关系，在收集疾病和健康状态以及某因素的资料时，不是以个体为观察和分析的单位，而是以群体为单位。提供病因线索:慢性病病因学研究、探讨环境因素与疾病或健康状态间的关系评定人群干预方法的效果1、生态比较研究2、生态学趋势研究生态学谬误无法将特定个体的暴露与疾病状态联系起来。存在混杂因素附注：现况调查定义的理解：时点或时期：越集中越好,不适宜间隔太长。人群：研究开始时普通不设对照组；测量指标以患病率为主,发病率为辅；定时重复进行现况调查,能够得到发病率资料。分布：不能拟定暴露与疾病的时间次序:只能为因果联系提供线索；下列因素例外：不会发生变化的暴露因素，如性别、种族、血型、基因等。2、生态学是研究人群与其环境关系的科学，观察单位是人群而不是个体，生态学研究方便易行，分析技巧简朴，但在进行生物学推断时难以进一步解释，易出现生态学谬误。3、普查与抽样调查的比较调查类型普查抽样调查定义在特定时点或时期，对特定范畴内（某地区或某种特性人群）的全部人群（总体）进行调查通过抽样办法，对特定时间、特定范畴内人群的一种代表性样本的调查，以样本人群的调查成果来推论其所在总体的状况（疾病或健康状态等的分布特性）合用状况有足够的人力、物力和设备，用于疾病的早期发现、诊疗和治疗2、所普查的疾病患病率较高3、疾病的检测办法不很复杂，实验的敏感性和特异性较高代表性：人群特性、时间特牲、地区特性优点1、研究对象为目的人群的全体组员，拟定调核对象容易2、不存在抽样误差,能够全方面描述疾病的分布特性3、能够发现人群中的全部病例4、通过普查能够普及医学卫生知识1、省时间，省人力、物力、财力2、工作易于做得细致，调查精度较高3、可作为其它调查研究办法中的质量控制办法缺点1、工作量大,工作人员多,工作不易细致,质量难以控制2、调查期限短,调核对象多,漏查难免4、耗人力、物力、财力5、不适于患病率低、无简便易行诊疗手段的疾病1、设计、实施、资料分析较普查复杂重复或遗漏不易被发现2、患病率太低的疾病也不适合抽样调查3、对于变异过大的材料和需要普查普治的状况不适合用抽样调查备注抽样办法1、单纯随机抽样：抓阄、抽签、随机数字表、计算机随机选择2、系统抽样：排序、定抽样距离、定起、按抽样距离抽样3、分层抽样：分层、层内随机抽取样本4、整群抽样：以群为抽取单位、群的抽取用随机抽样5、多阶段抽样：从总体中抽取范畴较大的单元（一级抽样）；从一级单元中抽取范畴较小的单元（二级抽样）第五、六章队列研究＆病例对照研究（结合实习讲义）队列研究比例对照研究概念将一特定人群按与否暴露于某可疑因素或暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较各组之间结局发生率的差别，从而判断该因素与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究办法。（暴露：接触过某种物质、含有某种特性或行为。暴露能够是有益的、也能够是有害的。）是按照有无所研究的疾病或某卫生事件，将研究对象分为病例组和对照组，分别追溯其既往（疾病或出现某卫生事件前）所研究因素的暴露状况，并进行比较，以推测疾病与因素之间有无关联及关联强度大小的一种观察性研究。基本原理1、根据研究对象与否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分成暴露组与非暴露组或高剂量组和低剂量组。2、随访一定时间，比较各组之间预期研究结局(outcome)发生率的差别，研究暴露因素与研究结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究。选择一组患所研究疾病的病人，再选一组健康人或未患该病但含有可比性的的个体作为对照组，收集既往多个可能的危险因素的暴露史，比较两组中各因素的暴露差别，以研究暴露与疾病之间的关系。特点1、时间上是前瞻性的：开始观察时未知疾病状况2、属于观察性研究3、研究对象按与否暴露或暴露程度不同分组4、由“因”及“果”：暴露—疾病，能拟定暴露与疾病的因果联系5、要设立对照1、属于观察性研究2、设立对照3、由果寻因4、论证强度:不能验证病因应用1、检查病因假设2、评价防止效果:“人群的自然实验”3、研究疾病自然史:暴露亚临床阶段临床阶段4、观察暴露因素与多个疾病有关结局的关系1、探索、研究疾病或健康状态等事件发生的影响因素；2、进一步检查某个病因假说3、疾病预后因素研究；4、临床疗效影响因素研究类型前瞻性队列研究历史性队列研究历史前瞻性队列研究非匹配病例对照匹配病例对照设计实施要点拟定研究暴露因素拟定研究结局研究现场和人群（暴露人群、对照人群）样本量资料的收集和随访1、提出假设2、拟定研究因素3、选择研究对象（病例、对照）4、样本量预计5、调查资料整顿分析1、资料整顿表：四格表、人时2、率的计算：累积发病率、发病密度、标化死亡比3、暴露和疾病的关联分析：相对危险度、归因危险度、归因危险度比例、人群归因危险度、人群归因危险度比例1、整顿四格表2、检查:检查病例组与对照组的暴露率有无统计学上的明显差别3、计算暴露与疾病的联系强度OR及其可信区间常见偏倚选择偏倚失访偏倚信息偏倚4、混杂偏倚1、选择偏倚2、信息偏倚3、混杂偏倚优点1、普通不存在回想偏倚2、能够得到发病/死亡率，计算RR3、病因和疾病的时间次序合理，检查假说能力较强，普通能够证明病因联系4、有助于理解人群疾病自然5、可研究一种暴露与多个结局的关系1、工作量相对较少，相对省力、省钱、省时间，易于进行，出成果快2、可同时对一种疾病的多个病因进行研究3、适合对病因复杂、发病率低、潜伏期长的疾病进行研究；特别适合对罕见病的研究缺点1、不适于发病率很低的疾病的病因研究2、失访3、研究耗费人力、物力、财力和时间较多4、研究设计规定严密，资料收集、分析有一定难度1、难于拟定暴露与时疾病时间先后次序2、容易发生多个偏倚3、得不到暴露或无暴露人群的发病/死亡率，只能计算OR4、不适于研究人群暴露比例很低的因素第九章疾病预后研究一、疾病预后(prognosis)概述1、概念：预测某种疾病发生之后可能出现的多个结局及其频率。预后的结局涉及痊愈、好转、生存、迁延、复发、恶化、伤残、发生并发症或死亡及生存质量等。2、研究意义：（1）理解疾病的发展趋势和后果,从而协助临床医生作出治疗决策。（2）研究影响疾病预后的多个因素,有助于干预并改善疾病的预后。（3）能够从疾病预后研究中对的评定某项治疗方法的效果,从而增进治疗水平的提高。3、疾病自然史：指在没有任何干预的状况下，疾病自然发生和演变的过程。涉及生物学发病期、亚临床期、临床期和结局四个时期。受自然条件、社会条件、人群机体状况、致病因素等方面影响。4、预后因素：指能预测疾病某种（些）结局发生时间与概率，或者能变化结局发生进程与概率的因素。常见预后因素有：致病因素特性、疾病特性、疾病标志物、诊疗状况、患者特性、医疗保健体制、社会家庭支持等。二、预后研究设计、实施及其偏倚控制1、设计类型：队列研究病例对照研究实验研究1、是预后研究最惯用类型2、用于疾病自然史和预后预测及其影响因素研究1、根据结局有无或严重程度分组，回想比较预后影响因素2、不随时间变化的影响因素较适合1、原则同临床随机对照实验2、控制干扰因素和因果关联检查能力最强实施要点：提出研究问题—拟定研究设计类型—拟定研究对象—拟定样本量—资料收集常见偏倚及其控制：零点偏倚零点是指疾病随访的起点。在疾病预后的随访过程中，不同的患者应用不同的随访起点，可影响研究成果的真实性，由此造成偏倚。控制随机、匹配、限制；分层、标化、多因素集合偏倚是一种选择性偏倚。指进入研究队列的患者存在某些除研究因素以外的其它因素不一致，而这些因素本身对疾病的结局发生影响，如疾病的严重程度、病程的长短、与否发生合并症及有无治疗或治疗方法不同的影响。测量偏倚研究过程中对某些指标进行检测，由于实验仪器或试剂的质量不好及操作人员的操作误差而造成的偏倚。预后研究时，由于调查表的设计有缺点、统计不完整、调查员的询问方式和态度不同等均可造成测量偏倚。失访偏倚在研究过程中，由于观察时间较长，研究对象中有人因种种因素退出研究队列，到研究终止时，能够分析成果的人数远远少于研究设计时拟定的观察人数，影响成果的真实性，由此产生偏倚。普通规定失访率不应超出10％。迁移性偏倚当病人从原来的队列或观察组换到另一队列或观察组时，称为迁移。如果迁移的例数多，则可影响成果的真实性，由此造成偏倚。三、预后评定惯用指标（1）疾病致死程度—病死率（2）疾病恢复状况—治愈率、缓和率（3）疾病结局构成—复发率、功效丧失率（4）生存状况—生存率计算预后指标时要注意：（1）随访期限应有明确的观察期限，或全部观察对象出现某种结局为止。（2）明确统计终止随访的因素，如病人出现失效事件或失访。（3）明确各指标记算的起点，上述各率的计算都应规定将病程的某一点作为零点。（4）两个及以上率比较必须在同质的状况下进行。生存分析：预后进行评价中，不仅要理解疾病的最后结局，还要理解在观察期内不同时间患者的变化状况，将两者综合考虑进行分析，用以反映疾病在不同时期的预后状况。是目迈进行疾病预后研究的重要办法之一。（寿命表法、Kaplan-Meier生存分析、Cox回归分析）注：生存分析使用条件远期临床疗效的评价如肿瘤治疗后生存期、器官移植后生存时间、死亡率较高的慢性病（心肌梗死、脑卒中档）医疗干预后的生存时间等。人群卫生保健方法的效果评价如健康教育的效果、对疾病危险因素采用防止干预方法的效果等。第十章传染性疾病流行病学概述概念：传染病流行病学(infectiousdiseaseepid-emiology)重要研究传染病在人群中发生、流行过程及影响流行过程的因素，并制订预防、控制和消亡传染病的对策与方法。我国传染病流行现状：（1）传染病变化的总趋势：传染病总发病率、死亡率均明显下降；不同传输途径的疾病构成发生变化；大规模的暴发和流行明显减少。（2）传染病流行形势仍然严峻，典型传染病卷土重来：结核病、鼠疫、白喉、霍乱、疟疾。（3）新发传染病不停涌现。注：（1）新发传染病定义：即ERI，是新出现传染病和再发传染病的总称，前者指新种或新型病原体引发的传染病，后者指已经存在但近年来其发病率增加或流行区域扩大，或面临增加危险的已有传染病。（2）新发传染病特点：A不拟定性即不懂得会在何时何地发生何种新发传染病，给防控的准备工作带来困难B病原体种类及其宿主种类多样，传输途径复杂C人群缺少特异性免疫力D人兽共患性:新发传染病中75%为动物源性的E早期发现及诊疗困难，缺少特效治疗和防制方法F病死率高，还严重影响经济发展，威胁社会稳定新发传染病流行因素：微生物进化是造成新病原体出现的内在因素；人口和物质的快速流动；行为与生活方式的变化；生态环境与气候的变化；免疫受损人群的增多；食品加工、储存方式的变化；医疗手段的变化。传染病的传染过程及感染谱传染病:由传染性病原体或它们的毒性产物所致的疾病。病原体通过感染的人、动物或储存宿主直接或间接地发生传输，感染易感者。传染过程：病原体侵入机体后，与机体互相作用、互相斗争的过程，亦即传染发生、发展、直至结束的整个过程。3、感染谱：当机体感染不同病原体后，通过感染过程，其感染者轻重程度会体现出很大差别。隐性感染为主（脊髓灰质炎、结核病）、显性感染为主（麻疹、水痘）、死亡为主（狂犬病）传染病流行过程及疫源地1、传染病的流行过程：是传染病在人群中发生、蔓延的过程，即病原体从已受感染者排出，通过一定的传输途径，侵入易感者机体而形成新的感染，并不停发生、发展的过程，体现出群体的发病特点。（三个流行环节：传染源、传输途径、易动人群。传染病的病程：潜伏期、临床症状期、恢复期）2、传染源：体内有病原体生长、繁殖并且能排出病原体的人和动物。如，霍乱—病人，乙肝—病原携带者，鼠疫—受感染的动物。病人病原携带者受感染的动物1、特点：体内存在大量病原体；含有助于病原体排出的临床症状2、临床分期（1）潜伏期：自病原体侵入机体到最早临床症状出现这一段时间；（2）临床症状期：出现疾病特异性症状和体征的时期；（3）恢复期：此时疾病的传染性逐步消失，有些病人已不再作为传染源；（4）传染期：病人排出病原体的整个时期。（拟定传染病病人隔离期限的根据）1、概念：没有任何临床症状而能排出病原体的人2、种类：潜伏期病原携带者（麻疹、白喉、痢疾、霍乱）恢复期病原携带者健康病原携带者（脊灰、乙脑、乙肝、流脑）1、人兽共患病：人类罹患以动物为传染源的疾病，如血吸虫病、狂犬病等。这类疾病绝大多数能在人和动物之间自然传输2、自然疫源性疾病：疾病的病原体在自然界中的动物间传输，在一定的条件下能够传给人，如禽流感、疯牛病、鼠疫、森林脑炎等。注：潜伏期意义与用途：潜伏期长短能够影响疾病的流行强度；判断患者受感染时间，追踪传染源，查明传输途径；拟定接触者的留验、检疫和医学观察期限；拟定暴发终止和疫源地的解除；评价防止方法效果；拟定免疫接种时间；潜伏期的长短可影响疾病的流行特性。传输途径：指病原体从传染源体内排出并侵入新的易感者机体前,在外界环境中停留和转移所经历的全过程。经空气传输：飞沫传输、飞沫核传输（白喉、结核）、尘埃传输（结核杆菌和炭疽杆菌芽孢）。经水传输（疫水、食用水）。经食物传输。经接触传输（直接接触、间接接触）。虫媒传输（机械性、生物性）。经土壤传输。医源性传输。垂直传输（胎盘、上行性、分娩）人群易感性：人群作为一种整体对传染病的易感程度。（易感性的高低取决于该人群中易感个体所占的比例及机体的免疫程度）易感性增加：（1）新生儿比例增加；（2）易动人口迁入;(3)免疫人口免疫力自然消退;(4)免疫人口死亡易感性减少:(1)计划免疫;(2)传染病流行;(3)隐性感染5、疫源地：指传染源向四周传输病原体所能涉及的范畴大小，即可能发生新的感染或新病例的范畴。（疫点：范畴小的或单个传染源所构成的疫源地。疫区：较大范畴的疫源地或若干疫源地连成）消亡条件：传染源被移走或消除了排出病原体状态；病原体已彻底杀灭；通过最长潜伏期，再无新的病例或感染发生传染病流行过程的影响因素自然因素：气候、地理因素、媒介昆虫和宿主动物的特异性栖息习性。2、社会因素：抗生素和杀虫剂的滥用；都市化和人口爆炸；战争、动乱、难民潮和饥荒；全球旅游业的急剧发展；环境污染和破坏造成生态恶化。五、传染病的防止和控制防治方略防止为主：加强健康教育；加强人群免疫：改善卫生条件加强传染病的监测与管理，哨点监测3、传染病的全球化控制防治方法经常性的防止方法改善卫生条件、健康教育、防止接种、国境内卫生检疫针对传染源的方法病人：早发现、早诊疗、早报告、早隔离、早治疗（五早）2、病原携带者：登记、管理、随访、定时检查至其病原体2～3次阴性3、接触者：检疫对象（与传染源接触并有受感染可能者）、检疫期（最后接触日至该病的最长潜伏期）、方法（应急接种、药品防止、医学观察、隔离或留验）4、动物：彻底消亡；捕杀、焚烧或深埋；隔离治疗；防止接种和检疫针对传输途径的方法消毒：用化学、物理、生物的办法杀灭或消除环境中致病性微生物的一种方法。2、分类：防止性消毒、疫源地消毒（随时消毒、终末消毒）针对易感者的方法免疫防止；药品防止；个人防护传染病暴发、流行时的紧急方法限制或者停止集市、集会、影剧院表演或其别人群聚集活动停工、停业、停课封闭被传染病病原体污染的场合和公共饮用水源控制或者扑杀染疫野生动物、家禽、家畜封闭可能造成传染病扩散的场合注：国境卫生检疫：为了避免传染病由国外传入和由国内传出，在一种国家国际通航的港口、机场、陆地边境和国界江河的进出口岸设立国境检疫机关，对进出国境人员、交通工具、运输设备以及可能传输检疫传染病的行李、货品、邮包等实施医学检查和必要的卫生解决，这种方法称为国境卫生检疫。（鼠疫6天、霍乱5天、黄热病6天）传染病（39种）报告甲类乙类丙类数目2种鼠疫、霍乱26种病毒性肝炎、艾滋病、甲型H1N1流感等丙类11种麻风病、流行性感冒、手足口病等报告时限(SARS、肺炭疽、脊灰、人感染高致病性禽流感)2小时网络或电话、传真报告，2小时内寄送传染病报告卡。其它乙类、丙类24小时内网络报告，24小时内寄送报告卡备注1、县级收到报告卡后2小时内进行网络直报2、责任报告人执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员传染病分类（共39种）甲类（2种）乙类（26种）丙类（11种）鼠疫、霍乱传染病性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、人感染H7N9禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾手足口病、流行性感冒（甲型H1N1流感）、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病第十一章慢性非传染性疾病（NCD）流行病学概述概念：是对一类起病隐匿、病程长（指从发现之日起病程超出3个月）且病情迁延不愈、缺少明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全明确的一类疾病的概括性总称。2、NCD研究任务：研究这类疾病的分布及其变化；危险因素及其引发疾病发生的机制；提出并评价防止方略和三级防止方法。疾病负担：（伤残调节寿命年：预计慢性病所致的健康和寿命损失的指标，涉及因早死所致的寿命损失年、伤残所致的健康寿命损失年）重要的公共卫生问题丧失劳动能力影响居民生活质量、造成残疾的重要因素造成重大的社会经济负担发展中国家发病的上升趋势长久以来未得到有效遏制流行特性：时间分布、人群分布、地辨别布危险因素遗传因素与环境因素互相作用；重要危险因素的暴露水平不停提高。吸烟率升高、吸烟状况堪忧：烟民趋于低龄化，30%的人在工作场合被动吸烟。缺少体力活动：是指每七天低于5次中档强度的运动（每次30分钟），或低于3次强身体活动或相称强度的运动。不合理膳食：高盐摄入、高脂肪摄入、食品污染、过量饮酒、缺少新鲜蔬菜和水果。超重与肥胖；（5）空气污染；（6）感染；（7）其它环境因素（环境污染物、职业暴露、电离辐射等）、遗传因素、多因素综合作用注意：NCD的发生与流行往往是多个危险因素综合作用的成果。多个因素的作用，经常不是各个单个因素作用的简朴相加。作用模式比较复杂：不同的疾病不同，不同的群体不同。防治方法概念特点双向方略全人群方略政府制订对应的卫生政策，通过健康增进、健康教育和社区干预等办法，在全人群中控制重要的危险因素，防止和减少疾病的发生与流行。属于一级防止备畴。1、对象：全社会人群或全体社区居民2、内容：健康教育（卫生宣传）、健康增进（综合性方法）和社区干预（具体指导）高危人群方略重要是对疾病风险高的个体（危险因素处在“边沿”性升高水平但同时含有多个危险因素的人），针对致病危险因素采用干预方法，减少其将来发病风险。对象：有特殊发病危险因素的群体和社区居民作用：检出高危险个体；采用有针对性的防止方法；纠正其高危险因素优点：资源有限，需要优先考虑那些最有可能受益或可能受益最多的群体，更符合成本效益原则缺点：规定少数人在行为治标不治本上必须与众不同，限制了效果三级防止一级防止又称病因防止，重要是疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采用方法，也是防止疾病和消亡疾病的根本方法内容：1、健康增进2、健康保护：对有明确病因（危险因素）或含有特异防止手段的疾病所采用的方法，在防止和消除病因上起重要作用。二级防止又称“三早”防止，即早发现、早诊疗、早治疗，是避免或减缓疾病发展采用的方法。办法：普查、筛检、定时健康检查、设立专门的防治机构三级防止又称临床防止，能够避免伤残和增进功效恢复，提高生存质量，延长寿命，减少病死率；重要是对症治疗和康复治疗方法；力求病而不残，残而不废，增进康复。合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡社区综合防治（1）社区NCD防治有法律确保与政策支持（2）建立了全国性的NCD防治网络，打下了组织基础（3）训练了一支社区NCD防治骨干队伍，集中了一批高层次的专家，提供了人才基础（4）获得了一批既含有实践价值又含有理论意义、学术水平的成果，奠定了工作与学术基础综合防治内容：社区防治；社区诊疗；社会动员；风险评定与慢性病自我管理；优先干预方法与行动；工作评价NCD自我管理在卫生保健专业人员的协助下，个人承当某些防止性或治疗性的卫生保健活动，即用自我管理办法来控制慢性病，事实上为病人教育项目。（专业医学保健占20％，自我保健占80％，不能无视病人及家人的作用）疾病监测（流行病学监测、公共卫生监测）概述概念长久、持续、系统地收集疾病的动态分布及其影响因素的资料，通过分析将信息上报和反馈，传达给全部应当懂得的人，方便及时采用干预方法并评价其效果。目的1、理解人群疾病发现异常状况，查明因素，采用干预方法。2、发生现状，拟定重要的公共卫生问题。3、拟定高危人群，预测疾病流行，预计卫生服务需求。4、评价干预方法效果，制订科学、有效的公共卫生方略和方法分类1、疾病监测：传染病监测（疟疾、流行性感冒、脊髓灰质炎、流行性斑疹伤寒、回归热、登革热）。非传染性疾病监测2、行为危险因素监测：重要是某些不良的生活习惯等行为，如吸烟、饮酒、营养缺少或过剩、缺少体力活动、交通安全等3、其它卫生问题监测：药品不良反映监测、环境监测、营养和食品安全监测、突发公共卫生事件监测和计划生育监测等监测系统1、以人群为基础的监测系统2、以实验室为基础的监测系统3、以医院为基础的监测系统4、以高危人群为对象的哨点监测系统基本过程1、收集资料：人口学资料、疾病发病或死亡资料、实验室检测资料、危险因素调查资料、多个干预方法统计资料、专项调查报告、其它有关资料2、分析资料：资料核算、资料分析、成果解释3、反馈信息：纵向反馈、横向反馈4、运用信息：为制订防止控制疾病的方略和方法提供根据检测办法1、常规报告：报告病种多、覆盖面广；漏报率高、监测质量低2、哨点监测：耗费低、效率高、报告质量有确保3、主动监测和被动监测4、症状监测：实验室送检、救护车反映统计、处方及非处方药品销售、学校缺课或工厂缺勤登记等检测系统评价敏感性、及时性、代表性、阳性预测值、灵活性、可接受性传染病监测网络直报系统：由医疗卫生机构和基于互联网虚拟专用网络系统构成的对疾病监测个案信息物理上集中，逻辑上分级管理，实时地进行信息收集、审核、加工、维护和使用的信息系统。网络直报系统的优势：提高了疫情监测报告的及时性；提高了疫情监测报告的精确性；提高了疫情分析能力；提高了传染病暴发的早期察觉能力。症状监测系统：主动监测公共卫生事件的萌芽状态，为公共卫生人员采用有效的防制方法提供根据。涉及：流感样病例监测系统、不明因素肺炎监测系统、发热出疹性疾病监测系统、感染性腹泻监测系统非传染病疾病监测系统：慢性病监测系统、死因监测系统、伤害监测系统。药品不良反映监测：指药品不良反映的发现、报告、评价和控制的过程。监测办法：自发报告系统、以医院为中心的监测系统、重点药品监测、流行病学研究、自动统计数据库当代技术在疾病监测中的应用：3S技术（遥感技术RS、地理信息技术GIS、全球定位系统GPS）医院感染医院感染概述1、概念：住院病人在医院内获得的感染，涉及住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不涉及入院前已开始或者入院时已处在潜伏期的感染，医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。2、对象：涉及住院病人、门诊病人、探视者、陪护家眷、医生、护士、护工、清洁工等医院各类工作人员。医院感染对象的不拟定性，医院感染对象重要是住院病人和医院职工。3、时间界限（1）病人在住院期间感染、发病或出院、转院后很快发病；不涉及在院外感染而在住院时发病。（2）对有明显潜伏期的疾病要根据潜伏期来判断，从住院第一天算起，凡超出平均潜伏期而发病的感染，均应诊疗为医院感染。（3）无明显潜伏期的疾病，病人入院48小时后发生的感染可认为是医院感染。4、类型（感染途径）（1）内源性感染：遭受其本身固有病原体侵袭而发生的感染，这类感染比重在不停增高（2）外源性感染：指病人遭受医院内非本人本身存在的多个病原体侵袭而发生的感染，通过病人间、病人和医务人员间直接感染或通过接触医院的环境、物品而获得的感染。（医源性感染、带入感染、交叉感染）5、医院感染常见的临床类型（1）下呼吸道感染：肺炎（涉及VAP），支气管炎，胸腔（2）手术部位感染（SSI）：浅表，深部，腔隙感染（3）泌尿道感染：CA-UTI（4）血流感染:重要为导管有关性血流感染（CR-BSI）（5）胃肠道感染：抗生素有关腹泻6、危害（1）危害人群健康：使病人原发疾病的治疗不能达成预期的疗效，甚至产生难以治愈的后遗症或死亡。（2）妨碍先进医疗技术发展：心脏外科、颅脑外科、器官移植等治疗技术面临的最大问题之一是感染。如院内肺炎（HAP）、呼吸机肺炎（VAP）、导管有关性血流感染（CA-BSI）、泌尿道感染（UTI）（3）减少医院工作效率：医院感染会延长住院时间，加重医疗护理工作的负担，影响床位周转使用。（4）造成资源浪费。（5）影响经济增加和社会稳定，如非典。7、感染形成的因素（1）高危因素的变化增加了医院感染的可能性：（2）观念淡漠，认识缺位：认为医院感染管理投入多而没有经济效益。（3）管理制度不健全，感染知识缺少：医务人员缺少医院感染知识（如非典），消毒隔离、无菌观念淡漠，缺少有效监测。（4）抗生素使用不合理：医务人员抗生素使用知识的局限性或滥用抗生素的现象，造成耐药菌株的增加。7、医院感染发生的危险因素（1）对医院感染防止控制缺少足够重视（2）医院内交叉感染（诊疗错误）（3）不合理使用抗生素及抗菌制剂（4）医院消毒、隔离、灭菌操作不严格（5）临床治疗方式的变化（6）人口老龄化8、医院感染面临的挑战（1）耐药菌株特别是多重耐药菌株的感染。（2）真菌感染的增加：与抗菌药品的泛用和不合理使用有亲密关系；AIDS流行。（3）新病原体的出现:人们对感染源、感染途径、易动人群还不清晰；人们对新病原体还缺少特异的免疫力（4）机体抵抗力受损的病人成为医院感染的重要人群（5）内源性感染人群增加（6）侵入性操作产生的医院感染高危人群二、医院感染的流行病学1、流行过程3个环节（1）传染源：病人（医源性感染、带入传染、易感宿主体内定植）、病原携带者（本身感染、排除病原体）、环境污染物（环境储源、非环境储源）（2）传输途径：经接触传输、经空气传输、经水食物传输、经医源性传输（医疗器械和设备、血液及血液制品、药品及药液）易动人群：机体免疫功效严重受损者、接受多个介入性操作的病人、长久使用广谱抗菌药品者、手术或住院时间长的患者。流行特性：三间分布（1）地辨别布：不同国家或地区的医院感染发生率不同；医院级别越高，感染发生率愈高；同一医院，各科室的感染率不同；同一科室，各系统疾病的感染率不同。（2）时间分布：可常年发生，无周期性；长久趋势：国内外医院感染的发生率呈上升趋势；病原体的变异。（3）人群分布：不同年纪人群，婴幼儿、老年人感染率最高；在不同性别人群中的分布有差别；不同疾病的住院人群感染发生率有明显差别；高危因素的病人群体感染发生率高；传输途径未明的疾病，医务人员感染率高。三、医院感染的防止和控制1、医院感染的诊疗原则医院感染非医院感染1、无明显潜伏期的感染，规定入院48h后发生的感染为医院感染。2、有明显潜伏期的感染，自入院时起超出平均潜伏期后发生的感染为医院感染。3、本次感染直接与上次住院有关4、在原有感染基础上出现其它部位新的感染，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体的感染。5、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染；由于诊疗方法激活的潜在性感染。6、医务人员在医院工作期间获得的感染1、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌的定植而无炎症体现。2、由于创伤或非生物性因子而产生的炎症体现。3、新生儿经胎盘获得的感染。4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作医院感染管理组织构造：卫生部规定住院床位总数在300张以上的医院应当设立医院感染管理委员会。住院床位总数在300张下列的医院应当设立医院感染管理小组。医院感染监测监测任务监测内容惯用指标评价现行效果，预测和预报医院感染发展趋势；2、快速查明因素；3、防治效果的评价1.医院感染发病监测全院的医院感染发病率监测；各科的医院感染发病率监测；医院感染部位发病率监测；医院感染危险因素监测；医院感染暴发流行监测2、医院感染卫生学监测消毒、灭菌效果监测；空气、物表、工作人员的细菌学监测；血液透析系统监测；污水排放卫生学监测；一次性医疗卫生用品监测…3、抗生素使用监测4、医务人员医院感染职业暴露监测1、医院感染发生率（新病例）2、医院感染例次发生率（一种病人多次、多个感染）3、医院感染患病率（总病例数）4、医院感染续发率5、医院感染漏报率医院感染的防止和控制常规工作1、加大医院感染的管理力度2、医院的合理布局3、加强临床对抗生素应用的管理4、加强医院消毒灭菌的监督、监测5、加强对医源性传输因素的监测、管理6、加强对一次性无菌医疗用品的管理注意1、抗生素使用原则2、消毒、灭菌3、自然通风医院感染发生时的方法1、严格隔离，管好传染源2、严格消毒，切断传输途径3、严格防护，保护患者和医护人员医务工作者自我保护20世纪90年代中期，美国疾病控制中心（CDC）提出了“原则防止”的概念：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均含有传染性，必须进行隔离，不管与否有明显的血迹污染或与否接触不完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采用防护方法。基本特点：1、既要避免血源性疾病的传输，也要避免非血源性疾病的传输。2、强调双向防护，即避免疾病从病人传至医务人员，又避免疾病从医务人员传至病人。3、根据疾病的重要传输途径，采用对应的隔离方法，涉及接触隔离、空气隔离和微粒隔离。原则防止方法1、预计会接触到患者的血液、体液、分泌物和排泄物的操作，要戴手套；2、接触不同患者时要换手套，脱手套后要洗手；进行任何有血液或体液溅出的操作时，要加穿不透水的隔离衣、戴口罩、护目镜或者面罩。3、上述物质污染的医疗用品和仪器应及时消毒解决；4、避免可能会造成