DB4202T31-2023养老机构康复护理服务规范

ICS03.080.20CCSA12

DB4202黄 石 市 地 方 标 准DB4202/T31—2023养老机构康复服务规范RehabilitationServiceSpecificationforElderlyCareInstitutions20232023092220230922黄石市市场监督管理局发布DB4202/T31DB4202/T31—2023DB4202/T31DB4202/T31—2023目 次前言 II范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1基本原则 2管理要求 2服务内容及要求 2场地要求 5设施、设备要求 5康复服务人员 6安全与应急管理 6质量评价与改进 6附录附录A（资料性）养老机构老年人康复服务初次评估表 7附录B（资料性）康复治疗中期评定记录表 10附录C（资料性）康复治疗末期评定记录表 11附录D（资料性）养老机构康复服务流程图 12附录E（资料性）养老机构老年人康复服务处方 13附录F（资料性）养老机构老年人吞咽功能评估与训练 20附录G（资料性）语言认知障碍评估（MoCA）与康复训练 22I前  言GB/T1.1—20201本文件由湖北鄂东医养集团康养产业发展有限公司提出。本文件由黄石市民政局归口管理。本文件起草单位：黄石东钢养护院、湖北鄂东医养集团康养产业发展有限公司。本文件主要起草人:景绘涛、周亮、江庆花、左苗、谢正华、高霞、王利卫、程忠。IIII养老机构康复服务规范范围规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文（包括所有的修改单适用于本文件。GB24436康复训练器械安全通用要求GB/T37276-2018养老机构等级划分与评定GB/T42195老年人能力评估规范GB50763无障碍设计规范JGJ450老年人照料设施建筑设计标准GB/T42195老年人能力评估规范GB50763无障碍设计规范JGJ450老年人照料设施建筑设计标准MZ/T174-2021养老机构辅助器具基本配置MZ/T187-2021养老机构岗位设置及人员配备规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1养老机构康复服务 Rehabilitationservicesforelderlycareinstitutions3.2康复咨询Rehabilitationcounseling养老机构康复人员运用专业化知识、技术资源和科学方法，为养老机构老年人普及康复服务知识，解答康复服务过程的疑虑，指导日常生活中自我康复的方法与需要注意事项的一种服务。3.3入住评估Occupancyassessment1养老机构评估人员参照GB/T421953.4康复评估Rehabilitationevaluation3.5康复护理Rehabilitationnursing基本原则养老机构开展康复服务，应事先征得老年人或老年人家属知情同意，并签订老年人康复服务协议书面文件。养老机构康复服务应体现尊重和沟通原则，养老机构康复服务人员应尊重老年人的人格和服务需养老机构应开展老年人基本康复服务，主要包括康复知识宣教、文体活动、肢体功能康复训练活动、心理疏导以及促进老年人社会交往的活动等。管理要求GB/T37276-20184.11应建立康复服务管理制度、康复服务流程和诊疗常规、康复服务操作规范、康复服务考核检查制D。养老机构应建立康复服务人员岗位职责，康复服务人员应定期参加各上级业务部门组织的岗位培训与继续教育培训。85851003185服务内容及要求服务评估2养老机构提供康复服务前，应先由专业康复人员根据老年人的需求，对老年人的身心受限功能水平进行初次评估。并根据初次评估的结果确定功能康复的目标、措施和计划。1～2对于自理老人，评估内容可围绕预防失能、预防社会功能退化等方面进行；功能康复服务肢体康复自理老人宜开展低强度有氧运动训练，包括关节活动训练、肌肉训练、心肺功能训练、平衡功能训练、转移训练、步行功能训练，如健步走、拍打操、太极等。宜开展群体康复训练,例如舞蹈、手工艺作品、书法绘画、下棋、编织作业等。半自理老人完全不自理老人语言及吞咽康复语言康复对有语言交流障碍的老年人，宜采用交流能力训练方法，让患失语症的老年人最大限度地语言交流能力训练通常选用接近现实生活的训练材料，如实物、照片等，调动老年人的兴趣和训练动机，不仅用口语，还可以使用书面语、手势语、图画等代偿手段传递信息。吞咽康复对有吞咽障碍的老年人，应根据吞咽障碍的评估等级在治疗师指导下进行功能训练。可参FF.2F。在进行吞咽康复训练摄食时，应注意进食安全。认知康复对有认知障碍的老年人，根据需求，宜开展认知（失智）康复训练。认知（失智）康复项目包括怀旧疗法、童年疗法、音乐疗法、游戏疗法、感统训练、认知训练等。也可参考采用附录G中G.1的康复训练方法。3认知功能评估表见附录G。心理康复对有心理问题或困扰的老年人，可根据其心理活动情况、精神状态在专业的心理治疗师和社工师的指导下开展系列精神慰藉及心理疏导工作。心理康复服务宜包括焦虑、抑郁、恐惧、孤独情绪和睡眠障碍的调整、心理创伤的处理、健康心态的培养、人际沟通和社会适应性的辅导等。心理康复服务的形式采取个别或团体心理健康服务方式。养老机构宜设置为老年人提供心理与精神支持服务的专用场所，布置应安全、安静、整洁、温馨、舒适，采光和通风良好，温度适宜，并配备必要的设施设备、用品。文体康复应组织安排适合老年人开展的文体健康活动。老年人的文体康复包括书法、绘画、唱歌、阅读以及适合的体育项目等。开展文体康复活动应首先保证老年人的安全。社会康复根据老年人的需要，养老机构应在社工师的指导下为老年人提供社会支持服务。社会支持服务的内容可包括法律援助、获得家庭成员的支持、老年人之间的交流及定期举办社会交往活动等。社会康复开展的活动可包括法律咨询、社会支持性小组活动、阅读、聊天、生日及重要节日庆祝活动。对有康复护理需求的老年人，根据其需求开展康复护理服务。康复护理服务应围绕在老年人的日常生活过程中，注意预防继发性功能障碍，以及维持、改善或提高身体功能，帮助老年人进行自理活动的训练。主要工作内容可包括必要的肢体活动、良肢体位的摆放、体位转移及并发症的预防等。在康复护理过程中，应配合老年人给予心理上的支持和安慰。康复宣教的核心是帮助老年人树立康复意识，建立康复行为和生活方式。宜定期开展康复知识教育活动，有针对性的进行康复知识普及与指导内容及康复咨询服务。康复宣教的内容包括慢性健康宣教，如合理饮食、睡眠和运动、康复训练的适应证、禁忌症、运动强度、频率和方式等。康复宣教人员包括医生、护士和康复治疗师。康复宣教的形式可采取个别宣教或团体宣教。宜帮助老年人选择适合其身体残障情况的助行器具，如轮椅、手杖、肘杖、腋杖、标准式助行架、轮式助行架、助行椅、助行台等。宜帮助老年人选择适当的生活辅助器具，如助听器、配镜、专用餐具等。辅助器具使用训练应由获得过相关专业培训和资质的治疗师或训练师进行。4场地要求养老机构康复服务场所的设置，宜根据养老机构的规模和开展业务数量进行设计建设。有利于老养老机构康复服务应根据功能不同，设置多个集中康复服务和训练的场所，有条件的养老机构宜30～50m/6030m。未设立医养结合的养老机构宜根据养老机构的规模、服务对象的特点和服务内容，应在医疗康复专业人员的指导下，在养老机构独立设立或在各养护区设立老年人康复活动的训练场所。设施、设备要求设施JGJ450GB50763按医疗机构执业要求提供的康复服务，其设施应按医疗规范配置。设备未设置医疗康复的养老机构，建议选择安全性高、操作简单的健身器材，不建议挑选使用要求高的专业康复评估和训练设备，可配备设备包括功率自行车、起立床等。设置医养结合的养老机构，宜根据康复服务的对象和范围、卫生部门对医院康复科的要求进行设施设备配置。推荐配置设备包括：运动功能康复设备：如关节功能评定装置、肌力计、握力计、平衡功能测试装置等；设置医养结合的养老机构，宜根据机构的条件和需求，推荐配置肌电生物反馈仪、气压式循环促进仪等。器具养老机构推荐为老年人配置必要的助行器具和康复活动器具包括：助行器具：如手杖、手杖凳、普通框式助行器、轮椅等；康复活动器具：如平行杠、姿势镜、PT体育娱乐器具：如乒乓球、羽毛球、太极柔力球等。设置医养结合的养老机构推荐配置的器具包括：生活自理辅助器具：如餐饮辅助器具、OT运动功能康复器具：如哑铃系列、平衡凳、PTPTBaboth康复服务人员5（兼（员MZ/T187-20216.2老年康复服务专业人员须持证上岗，或接受系统的老年康复服务的岗前专业培训，并具备实际操作能力。养老机构宜配备康复训练师（员）。康复训练师（员）可从护理人员中选拔并参加老年康复服务培训，但提供康复服务前，需要征求和接受卫生专业技术人员指导。设置医疗康复部门的养老机构，应配备保证日常康复服务项目实施的专（兼）职康复服务专业人员。应按卫生部门对医院康复科的设置要求进行相关人员的配置。安全与应急管理GB38600GB24436应明确辨别老年人康复服务的适应证和禁忌证，提供有效、安全的康复服务。11质量评价与改进11质量评价与改进质量控制机构组织健全，设立专（兼）职人员负责机构内长者康复训练质量控制工作。建立训练质量信息收集、反馈及处理等制度。训练评价训练评价包括但不限于以下内容：训练内容的完成情况；训练人员的服务态度、服务用语、行为规范等；训练对象及监护人的满意度；投诉事项处理情况（投诉处理时间、结果反馈时限等方面）。质量改进公开组织机构、训练内容及工作人员等基本信息并及时更新。建立训练质量跟踪与投诉渠道，开通咨询电话或设立意见本，广泛收集反馈信息。根据评价过程中发现的问题与建议，及时A进，不断提高训练质量。6附录A（资料性）养老机构老年人康复服务初次评估表（适用于所有入住老人）表A.1 养老机构老年人康复服务初次评估表基本信息姓名：年龄：性别：女/男电话：家庭环境1.饮食□清淡□味重□其他：2.起居□独立□轮椅□卧床□其他：3.厕所□坐便□蹲便□辅助器□其他：家庭关系1.成员□子 □女□配偶□独居□其他：2.主要陪护□独居□配偶□子□女□其他：3.联系方式既往史□无 □高血压 □糖尿病 □冠心病 □慢性阻塞性肺疾病□恶性肿瘤 □脑卒中 □严重精神障碍 □结核病□肝炎 □其他法定传染病 □职业病 □其他：日常生活能力(ADL)Barthel指数评定表0～2025～4550～70分=中度功能缺陷；75～95分=轻度功能缺陷；100分=ADL完全自理项目评分标准分数1.大便0=失禁或昏迷5=偶尔失禁(每周＜1次)10=能控制2.小便0=失禁或昏迷或需由他人导尿 5=偶尔失(每24h＜1次，每周＞1次)10=能控制3.修饰0=需帮助 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4.如厕0=依赖别人 5=需部分帮助 10=自理5.进食0=依赖别人5=需部分帮助(夹饭、盛饭、切面包)10=全面自理77表A.1养老机构老年人康复服务初次评估表(续)6.转移(床←→椅)0=完全依赖别人，不能坐5=需大量帮助(2人)，能坐10=需少量帮助(1人)或指导15=自理日常生活能力(ADL)7(在病房及其周围，不包括走远路)0=不能动 5=在轮椅上独立行动10=需1人帮助步行(体力或语言指导)15=独立步行(可用辅助器)8.穿衣0=依赖 5=需一半帮助10=自理(系开纽扣、关、开拉锁和穿鞋)9.上楼梯(上下一段楼梯，用手杖也算独立)0=不能10=自理5=需帮助(体力或语言指导)10.洗澡0=依赖5=自理总分ADL评级运动评估关节活动度能完成□不能完成□肩外展/前屈 肘/腕屈曲□手指屈曲(抓握)1.梳头动作2.后身摸背能完成不能完成□肩后伸/内收/内旋□肘/腕屈曲3.站立屈髋屈膝能完成□不能完成无法单腿站立支撑□左腿屈髋屈膝□右腿屈膝屈膝能完成□不能完成□站立位提踵 □坐立位提踵□左踝背伸□右踝背伸4.提踵能完成不能完成□无法站立支撑□右屈髋□右腿屈膝□右踝背屈□左屈髋左腿屈膝□左踝背屈5.蹲起88表A.1 养老机构老年人康复服务初次评估表(续)运动评估疼痛□无疼痛 □有疼痛(若有疼痛，请选择下面选项以表示过去疼痛对你的影响)1.对日常生活的影响请在下图中用“×”标出疼痛部位□无影响□轻度影响□明显影响□完全影响2.对情绪的影响□无影响□轻度影响□明显影响□完全影响3.对行走能力的影响□正常□平地步行□上下楼梯□其他( )4.对日常工作的影响(包括外出工作和家务劳动)□无影响□轻度影响□明显影响□完全影响5.对与他人关系的影响□无影响□轻度影响□明显影响□完全影响6.对睡眠的影响□正常□入睡难□容易醒□失眠□其他( )7.对生活兴趣的影响□无影响□轻度影响□明显影响□完全影响评估人员评估日期99附录B（资料性）康复治疗中期评定记录表表B.1康复治疗中期评定记录表姓名：性别：年龄： 岁房号：评估日期：治疗进展情况：再评估项目：1、2、3、主要问题：下一步治疗计划：1、2、3、评估人员：评估时间：1010附录C（资料性）康复治疗末期评定记录表表C.1康复治疗末期评定记录表姓名：性别：年龄： 岁房号：评估日期：首次评估主要问题：再评估项目：1、2、3、阶段性训练效果小结：持续康复指导：评估人员：评估时间：1111与家属进行沟通、告知初期康复效果及康复方案调整与家属进行沟通、告知初期康复效果及康复方案调整附录D（资料性）养老机构康复服务流程图入住评估入住评估护理照护、生活照料措施、服务跟进康复评估（功能障碍评估）与家属签订康复服务协议制定康复治疗和康复护理方案开展康复治疗和康复护理服务进行中期评估、调整康复方案实施新的康复计划进行末次康复评、并进行康复效果总结D.112附录E（资料性）养老机构老年人康复服务处方表E.1 养老机构老年人康复服务处方姓名： 性别： 年龄： 岁房号： 估日期： 利手 : 观察、姿势：自动体位被动卧床气管切开经鼻/经口插管左/右上臂PICC胃管其他疼痛：NT 无 有，部位、性质 皮肤状况：正常异常 精神状况、意识及认知：正常昏迷昏睡嗜睡认知：MMSE= MoCA= 发病前活动情况：生活自理生活欠自理，需他人帮肌张力：正常 异常部位： /4级肌力：正常 异常 /5级感觉：浅感觉：正常□减退□消失□过敏□ 深感觉：正常□减退□消失□过敏□ PROM评定:正常 受限 过度 运动控制： 上肢 NT Brunnstrom /VI期下肢 NT Brunnstrom /VI期手 NT Brunnstrom /VI期平衡：NT 维持自身静态平衡 维持自身动态平衡外力作用下维持平衡13表E.1养老机构老年人康复服务处方（续）协调：左指鼻-指指：NT不稳准跟-膝-胫：NT稳准不稳准右指鼻-指指：NT不稳准跟-膝-胫：NT稳准功能性活动：床上移动：NT 独立完成辅助 %转移：NT 独立完成辅助 %步行能力：NT Holden= ADL：改良Barthel= /100交流：NT正常言语障碍口面部功能：NT吞咽障碍他： 主要问题：治疗措施:短期目标:长期目标:治疗中的注意事项、二级预防及健康宣教：康复冶疗师：康复护士、护理员：1414表E.2 自理老年人运动康复处方姓名： 性别： 年龄： 岁 房间号： 诊断： 主要病史或治疗经过： 目前主要功能状况的评估：1、运动功能评估： 2、平衡功能评估： 3、日常生活能力评估： 4、感知认知功能评估： 主要存在问题，请列举出患者目前存在的问题1、2、体质评定康复目的康复项目运动强度运动时间运动频率注意事项康复治疗师：康复护士、康复护理员：年 月 日1515表E.3失能老人功能康复处方姓名： 性别： 年龄： 岁、房间号： 职业： 诊断： 病程： 天主要病史或治疗经过:观察、姿势：自动体位被动卧床气管切开经鼻/经口插管左/右上臂皮肤颜色 胃管尿管其他疼痛： NT 无 有，部位、性触诊、皮肤状况：正常异常肌张力：正常 异常部位： /4意识水平：清醒嗜睡朦胧认知：MMSE总分（/30）感觉： 轻触觉：正常减退消失过敏触痛觉：正常减退消失过敏深感觉（位置觉、运动觉：正常异PROM：正常过度受限肩肘腕髋膝踝单侧双侧肌力：正常异常平衡（坐/立） NT 维持自身静态平衡 维持自身动态平衡外力作用下维持平协调：NT稳准不稳准1616DB4202/T31—DB4202/T31—2023表E.3 失能老人功能康复处方（续）DB4202/T31DB4202/T31—2023功能性活动：翻身坐起臀桥转移ADLBarthel=/100交流：NT正常言语障碍口面部功能：NT正常其他：1、2、3、4、康复项目：1、肢体功能训练： 次/天推拿 被动活动 大关节松动 强化分离运动 步态训运动名称：2、平衡训练： 次/天内容：静态立位平衡、重心左右转移、重心前后转3、日常生活活动训练： 次/天内容：坐站转移、床-轮椅转移、更衣、进食、梳4、作业、职业功能训练： 次/天内容：手指阶梯、握力计，认知图形插板，肩抬举训练器17表E.3失能老人功能康复处方（续）5物理因子治疗：项目①中低频电疗： 次/天刺激部位（左/右双侧臀中肌，股四头肌，股二头肌，胫前肌，腓骨长、短肌，腓肠肌。项目②干扰电治疗仪： 次/天项目③TDP治疗器： 次/天项目④红外光灸疗机： 次/天6、其他：多关节主被动训练仪、站立架、助行器、拐杖使用训练，多功能按摩椅7、言语治疗/吞咽治疗：近期康复目标：1、 位平衡达到 级；2、上肢： 下肢： 3、ADL:4、其他：5、注意事项：康复医师： 治疗师： 康复护士\护理员： 患者或家属： 日期： 年 月 日18治疗、训练进展情况：评估人员：评估时间：1.2.3.康复指导意见：康复医师： 治疗师： 康复护士(或护理员： 患者或家属： 日期： 年 月 日19F.2 吞咽功能康复训练方法F.2 吞咽功能康复训练方法（供各机构参考使用）20附录F（资料性）养老机构老年人吞咽功能评估与训练F.1 吞咽功能评估表F.1吞咽功能评估表姓名：年龄：性别：房号：入院时间：护理级别：评估时间：评估人：一、长者状态：瘫痪肿瘤晚期长期卧床营养不良>65岁其它二、疾病史：三、目前影响吞咽功能的药物使用情况：□无/有 二、神志：清醒嗜睡混乱木僵昏迷三、进食方式：□经口 □管饲 □其他 使用餐具： □筷子 □勺子 □其他 进食所需时间：□＞60min□30min～60min □＜30min进食时辅助：□自理 □部分辅助 □完全依赖呛咳： □无 □偶尔 □频繁呛咳发生时间：□进食前 □进食中 □进食后反流：□鼻：□无 □偶尔 □明显□口腔：□无 □偶尔 □明显痰液： □无 □有最近三个月是否发热：□无 □有 体重是否减轻： □否 □是 洼田饮水试验级别Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级标准坐位，5s之内能不呛的一次饮下30mL温水分两次咽下，能不呛的饮下能一次饮下，但有呛咳分两次以上饮下，有呛咳屡屡呛咳，难以全部咽下评定Ⅰ级，5s之内，正常咽功能异常Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级，吞咽功能异常评估结果：评估人员评估时间DB4202/T31DB4202/T31—2023训练目的为了提高吞咽器官的运动控制能力、强化肌肉的力量和肌群的协调性。适用人群训练方法训练方法如下：发音训练:指导